Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 187

Таблица 5.20.

Критерии сверхчувствительного психо­тического состояния

Критерии включения

Предыдущее лечение нейролептиками или антипси­хотическими препаратами в течение как минимум б месяцев

Совпадение момента возникновения психотического состояния со временем отмены или уменьшения назначений

или

Отмена или уменьшение назначений не проводи­лась, но у больных повышается частота обостре­ний или проявляются симптомы повышения то­лерантности к действию антипсихотических пре­паратов

Критерии исключения

Больные, находящиеся в остром периоде заболева­ния

Больные с непрерывным психотическим состояни­ем, устойчивым к лечению нейролептиками

Соответствующие диагностические критерии (Chouinard, Steinberg, 1984) приводятся в адаптированном виде в табл. 5.20, более пол­ное описание больных, соответствующих этим критериям, изложено в работах Hunt и др. [37, 38].

Это явление предположительно связано с перенастройкой дофаминовых рецепторов в тех проводящих путях, которые ответственны за формирование психотической симптомати­ки. Эти представления аналогичны гипотезе формирования поздней дискинезии, в которой указывается на повышенную чувствительность дофаминергических рецепторов в связи с их блокадой нейролептиками в стриарной систе­ме. Так же как, и поздняя дискинезия, обостре­ние психотической симптоматики, возможно, вызывается резкой отменой препаратов.

Подобные больные с указанием на раннее возникновение обострения при отмене лече­ния, описывались в работах Peer (1991) и Singh и др. (1990) [39, 40]. В связи с малочисленно­стью наблюдений (всего 10 больных в обоих исследованиях) трудно было с уверенностью говорить об ожидаемом увеличении частоты обострений свыше обычных 10% в течение пер­вого месяца после перевода на плацебо. Имен-

но объективное увеличение частоты обостре­ний или ухудшение симптоматики свыше обыч­ного позволило бы на практике подтвердить существование психопатологических состоя­ний такой природы. Мы считаем эту гипотезу недоказанной, хотя клиницист должен помнить о вероятности подобных состояний.

Постоянная поддерживающая терапия умерен­ными дозировками антипсихотических препара­тов является лучшим способом предотвращения обострений у психотических больных. Теоре­тически малые дозировки типичных нейролеп-тиков должны уменьшать вероятность форми­рования поздней дискинезии, но на практике это не находит подтверждения. Слишком же низкие дозировки значительно повышают час­тоту обострений, что, в свою очередь, требует применения активной терапии высокими дози­ровками, а также со временем приводит к фор­мированию более выраженных психопатологи­ческих состояний, на которые медикаментоз­ное лечение может уже и не оказывать действия. Свойство новых атипичных антипсихотических препаратов практически не вызывать экстрапи­рамидные расстройства (и, возможно, позднюю дискинезию) делает их средством первого вы­бора при лечении больных, способных при пе-роральных назначениях соблюдать терапевти­ческий режим. Использование той или иной схемы поддерживающей терапии должно про­водиться с учетом ее отдаленных последствий, чтобы свести к минимуму тяжелые осложнения (поздняя дискинезия, психотические состояния, вызванные терапевтической сверхчувствитель­ностью). Практическое решение всегда являет­ся компромиссом между повышенной вероят­ностью формирования поздней дискинезии при стандартных дозировках и более высоким уровнем частоты обострений при низких дози­ровках. Изменение поведения психотического больного, вызванное обострением, нарушает его социальное функционирование и в экстре­мальном выражении может приводить к актам насилия или суицидальным действиям. В связи с этим врачу необходимо всегда представлять

188 Принципы и практика психофармакотерапии

степень социально-экономических потерь при недостаточности поддерживающей терапии. Можно добавить, что применение психосоци­альных реабилитационных мероприятий повы­шает уровень жизни больного и положительно

влияет на эффективность медикаментозной те­рапии. На рис. 5.10 приведена рекомендуемая схема поддерживающей терапии у имеющих обострения психотических хронически боль­ных [41, 42].

Рис. 5.10. Схема поддерживающего лечения при хронических психотических расстройствах