Глава 7. Терапия антидепрессантами 333

ных, принимавших тразодон или имипрамин, приблизительно равнялся уровню обострений у больных, принимавших плацебо (см. табл. 7.21). Возможно, это связано с незначительным числом больных в этих группах, а также с тем, что большая частота побочных явлений у этих препаратов делает их прием для больных не­удобным, что в конечном счете и отражается на частоте обострений.

Нефазодон

До настоящего времени исследования по при­менению нефазодона для поддерживающего лечения проводились по схеме, аналогичной со схемой испытания венлафаксина (см. табл. 7.21). Больным, у которых при лечении остро­го состояния проявилась положительная реак­ция на нафазодон, имипрамин или плацебо, было предложено продолжить лечение тем же препаратом еще на один год (не нарушая прин­ципа двойного слепого метода) [7]. Оценка со­стояния больных проводилась ежемесячно. Ча­стота обострений в группе плацебо была в три раза выше, чем у больных, получавших актив­ные лекарственные препараты (22% — плацебо, 10% - нефазодон, 7% — имипрамин). Результа­ты этого исследования напоминали результаты испытания с венлафаксином (абсолютная раз­ница между уровнем обострений на плацебо и при назначении лекарства составила 12% и 14% соответственно). Таким образом, поддержи­вающее лечение с использованием нефа­зодона, венлафаксина и SSRI уменьшает риск обострения при сравнении с плаце­бо, даже несмотря на то, что больные во всех сравниваемых группах первоначаль­но положительно реагировали на назначе­ния, которые они получали в процессе поддерживающей терапии.

Снова сравнивая различные схемы испыта­ний с препаратами SSRI и с нефазодоном и вен­лафаксином, можно отметить, что в последних двух исследованиях число обострений в груп­пах плацебо было меньше, чем в группе плаце­бо при исследованиях SSRI. Также можно отме­тить, что в случае исследований SSRI в группу плацебо, возможно, вошли больные, которые нуждались в активном лечении (т.е. нельзя было

с уверенностью говорить, что острый эпизод окончен). Кроме того, у части этих больных из­менение назначений на плацебо могло вызвать появление признаков отмены, что ошибочно можно принять за признаки обострения состо­яния. В любом случае обе группы испытаний про­демонстрировали важность поддерживающей терапии в снижении риска возникновения обо­стрения депрессивной симптоматики после фор­мирования первичной терапевтической реакции.

Ингибиторы моноаминоксидазы

Поддерживающая терапия препаратами ИМАО назначается больным сроком не менее шести месяцев. При наличии в анамнезе больного ука­заний на случаи возобновления депрессивных эпизодов вслед за прекращением лечения под­держивающую терапию ИМАО можно продол­жать до двух лет и более при условии отсутствия побочных явлений. Имеются данные, что у не­скольких больных отмечалось снижение тера­певтического эффекта препаратов ИМАО пос­ле шести месяцев поддерживающего лечения с одновременным уменьшением побочных явле­ний (анорексия и бессонница) [8]. К гипотен-зивному эффекту толерантность, по всей ви­димости, не вырабатывается. Это снижение эффективности можно компенсировать увели­чением дозировки, но степень увеличения огра­ничивается выраженностью побочных явлений, в особенности гипотензии.

Миртазапин

С миртазапином проводилось двойное слепое неперекрестное исследование по типу продол­жающегося лечения. Так же, как и в случае с вен­лафаксином и нефазодоном, больные после 6-недельного исследования эффективности препарата при лечении острого состояния мог­ли продолжить получаемые назначения на пе­риод до одного года. В процессе исследования было продемонстрировано, что миртазапин яв­ляется эффективным средством при проведе­нии поддерживающей терапии. Частота обо­стрений в группе больных, принимавших мир­тазапин, составила 18%, амитриптилин — 28% и плацебо - 53% [9].

334 Принципы и практика пснхофармакотералии

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

ТЕРАПИИ

Профилактическое лечение направлено на пре­дотвращение возможного развития нового де­прессивного эпизода, что отличает его от под­держивающего лечения, которое препятствует рецидиву симптомов текущего эпизода. Число исследований профилактической эффективно­сти антидепрессивных препаратов достаточно ограничено. К тому же эти работы отличаются друг от друга методически и тщательностью вы­полнения. В одном обширном двойном слепом сравнительном исследовании больные были рандомизированно распределены на несколь­ко групп. В первой с профилактической целью назначался имипрамин, во второй проводилась интерперсональная психотерапия, в третьей назначалась комбинация методов лечения двух первых групп, в четвертой и пятой больные получали плацебо, отдельно или в комбинации с психотерапией [1, 2]. Было показано, что у больных с высоким риском возможного обо­стрения профилактическая эффективность имипрамина была выше, чем у больных, кото­рым назначалась психотерапия или плацебо. Однако клинически интерпретировать эти дан­ные трудно. Дело в том, что величина выборки больных в данном исследовании, достаточная, с одной стороны, для определения разницы в эффективности разных способов лечения, с другой стороны, не позволяла оценивать безо­пасность этих видов терапии в долгосрочной перспективе. Незначительность выборки и кри­терии отбора больных невольно заставляют за­думаться о достоверности результатов этого ис­следования, которое, возможно, поддерживает популярную среди некоторых психиатров тео­рию "антидепрессанты навсегда".

В ходе другого, менее строго спланирован­ного, но тем не менее убедительного британ­ского совместного исследования одна часть больных, положительно реагировавших на ле­чение амитриптилином или имипрамином, продолжала получать ТЦА (75-100 мг/сут), дру­гая часть была переключена на назначения пла­цебо. После 15 месяцев наблюдения в группе больных, получавших ТЦА, уровень обострений составил 22%, а у больных, принимавших плацебо, — 50% [10]. Помимо этой работы, изве­стны исследования фенелзина с плацебо конт­ролем [8] и сравнительное плацебо контро­лированное исследование фенелзина и норт-риптилина, проводившееся среди больных пожилого возраста [11,12]. Остальные данные сводятся к результатам сравнения эффективно­сти профилактического лечения трицикличес-кими (или родственными им) антидепрессан­тами с профилактикой препаратами лития кар­боната [10,13-21].

До настоящего времени исследований эф­фективности профилактического использова­ния новых антидепрессивных препаратов (SSRI, бупропиона, нефазодона, венлафаксина, мирта-запина) не проводилось.

ЛИТИЙ

У больных с депрессивным состоянием в рам­ках биполярного расстройства препараты ли­тия (в сочетании с антидепрессиантами или без них) являются средством выбора для проведе­ния поддерживающего лечения. Альтернативой этому выбору могут служить карбамазепин и вальпроаты (см. разд. "Поддерживающее и про­филактическое лечение" гл. 10). Поддержива­ющее лечение литием может быть также эффек­тивным в предотвращении обострений у боль­ных с униполярной депрессией (см. табл. 7.22).

Таблица 7.22.

Сравнительная »ффективность лития и плацебо: поддерживающая терапия (рекуррентная униполярная депрессия)