Глава 7. Терапия антидепрессантами 311

ги и агрессивности, а не заторможенным де­прессивным больным, у которых эффектив­ность имипрамина была существенно выше [75]. Пока нет четкого представления, каким образом использовать эти данные в практике терапии депрессивных состояний.

Бензодиазепины

Бензодиазепины (БЗД) использовались при ле­чении депрессивных состояний в связи с тем, что их седативное действие уменьшает прояв­ления таких сопутствующих симптомов, как бессонница, беспокойство, тревога. Депрессив­ное расстройство также может сопровождать панические расстройства и состояние агорафо­бии [76-78]. Клинический опыт свидетельству­ет о том, что применение антидепрессантов более эффективно, чем БЗД, в тех случаях, ког­да депрессивная сгшптоматика предшеству­ет развитию панического расстройства [79). И наоборот, имеются данные, что при возник­новении депрессивной симптоматики на фоне уже существующего панического расстройства, назначение БЗД или трициклических антиде­прессантов положительно влияет как на депрес-

сивную симптоматику, так и на явления трево­ги [77, 80]. Тем не менее депрессивное состоя­ние является одним из осложнений, возникаю­щих при терапии бензодиазепинами.

По сравнению с гетероциклическими анти­депрессантами бензодиазепины обладают бо­лее быстрым началом клинического действия, меньшим количеством субъективно неприят­ных побочных свойств и существенно меньшей токсичностью. Однако, несмотря на эти пре­имущества, БЗД (за исключением разве что альпразолама, о котором речь пойдет позже) в целом не обладают истинным антидепрессив­ным действием. Обобщенные результаты не­скольких контролированных исследований (об­щее число больных — 1275) показали, что по­ложительная клиническая реакция при терапии БЗД возникала у 51% больных, а при лечении стандартными антидепрессантами — у 73% больных. Различие было статистически значи­мым (/Х10~¹⁶), согласно методике Mantel-Ha-enzsel, в пользу антидепрессантов (табл. 7.15).

Schatzberg и Cole в своем обзоре 20 конт­ролированных исследований применения БЗД при лечении смешанных депрессивных состоя­ний также отмечают, что, несмотря на значи-

Таблица 7.14.

Обобщенные результаты контролированных испытаний эффективности нейролептиков при терапии депрессивных состояний

Число исследований, в которых эффект был
Препарат	выше, чем плацебо	равным плацебо	выше, чем имипрамин	равным имипрамину	ниже, чем имипрамин
Хлорпромазин	3	0	0	3	0
Хлорпротиксен	0	0	0	1	0
Тиоридазин	0	0	0	1	0

Адаптировано по: Klein OF, Davis JM. Diagnosis and treatment of psychiatric disorders. Baltimore: Williams & Wilkins, 1969; 208.

312 Принципы и практика психофармакотерапии

тельное уменьшение выраженности тревоги и бессонницы, основные признаки депрессии (на­пример, двигательная заторможенность и суточ­ные колебания настроения), по существу, остава­лись неизменными [81]. При этом при лечении типичных тяжелых депрессивных состояний без сопутствующих признаков тревоги терапев­тический эффект практически отсутствовал.

Cassano и др. сделали обзор ряда исследо­ваний, в которых сравнивалась эффективность БЗД и трициклических антидепрессантов при лечении "невротической" и "эндогенной" де­прессии и состояний тревоги [82]. Они также пришли к выводу, что БЗД были эффективны при купировании бессонницы, беспокойства и тревоги, а также положительно влияли на на­строение больного и качество его социальной адаптации, но практически не влияли на основ­ные депрессивные симптомы. У больных с "эн­догенной" депрессией, которым проводилась терапия БЗД, в дальнейшем наблюдалась рези-дуальная симптоматика. Klerman предостерега­ет от широкого использования бензодиазепи-нов, несмотря на то что они могут быть полез­ны в сочетанной терапии с антидепрессантами, поскольку они могут усиливать депрессивную симптоматику, увеличивать риск суицидально­го поведения и увеличивать длительность де­прессивного эпизода [83-87]. Fawcett и др., напро­тив, считают, что применение БЗД в терапии депрессивных больных с явлениями тревоги может снизить у них риск суицидального по­ведения [88]. По-видимому, частое применение БЗД при лечении больных с тревожно-депрес­сивной симптоматикой и позволяет связывать суицид и БЗД, однако скорее мы имеем дело со статистической ассоциацией, а не с причинной связью.

Применение бензодиазепинов, особенно с коротким периодом полувыведения (альпразо-лам и лоразепам), в сочетанной терапии с три-циклическими антидепрессантами для купиро­вания бессонницы ведет к тому, что у больного на следующий день после снижения уровня концентрации препарата в крови возникают компенсаторные симптомы (дисфория, беспо­койство, усиление бессонницы). В связи с этим возникает необходимость принимать на следу-

ющую ночь большую дозу препарата, что в даль­нейшем ведет к формированию физической и психологической зависимости, пролонгирова­нию депрессивного состояния и социальной дезадаптации.

Альпразолам

Во время ранних клинических испытаний аль-празолама было высказано предположение, что он может обладать антидепрессивным действием. После этого в ряде исследований альпразолам сравнивался со стандартными гетероцикличе­скими антидепрессантами (имипрамином, ами-триптилином, доксепином, дезипрамином) [89-102]. Для исследований тщательно отбирались больные с депрессивным расстройством. Лече­ние в основном проводилось амбулаторно. Ре­зультаты большинства этих исследований (про­должительностью до шести недель) показали, что эффективность альпразолама была сопос­тавима с эффективностью антидепрессантов и превосходила эффективность плацебо. В одном из исследовании было показано, что эффектив­ность альпразолама не зависела от наличия в клиническом состоянии больного признаков тревоги, от вида депрессии или степени выра­женности двигательного торможения [93].

В большинстве этих работ отмечается, что серьезные сомнения вызывало то, что среднесуточная дозировка трицикличес­ких антидепрессантов была ниже 150 мг, а сравнивалась она с относительно вы­сокими дозировками альпразолама (2,5-4 мг/сут, а иногда и более высокими). В од­ной из работ, где использовались терапевтичес­кие эффективные дозировки трициклических антидепрессантов (дезипрамин 229±60,5 мг/сут), также не было обнаружено значительных раз­личий в антидепрессивной эффективности пре­паратов [99].

В трех других исследованиях при средне­суточных дозировках трициклических антиде­прессантов от 190 до 243 мг эффективность амитриптилина и имипрамина была существен­но выше, чем альпразолама [92,94,100]. Несмот­ря на то что у больных, принимавших альпра­золам, в начале лечения отмечалось ослабление симптоматики, к концу исследования (от 24 дней