Лечение и профилактика

При появлении кровотечения больную нужно немедленно госпитализировать. При выборе способа лечения следует руководствоваться: силой кровотечения, степенью малокровия больной, общим ее состоянием, видом предлежания плаценты, временем возникновения кровотечения. Если незначительное кровотечение начинается при недоношенной беременности, а состояние больной удовлетворительное, назначают постельный строгий режим, инъекции сульфата магния (25% раствор по 20 мл. в/м 2 раза в день), свечи с папаверином (0,05 г по 1-2 свечи в день), аскорбиновую кислоту (300 мл с 20 мл - 40% раствора глюкозы в/в ежедневно), учитывая высокий риск досрочного родоразрешения показана профилактика респираторного дистресс синдрома плода. Необходимо круглосуточное наблюдение медицинского персонала. Беременную можно выписывать из стационара, лишь при подтверждении смещения плаценты от области внутреннего зева по УЗИ. Повторное появление кровянистых выделений является показанием к экстренному родоразрешению. При возникновении кровотечения и отсутствии условий для быстрого родоразрешения естественным путём производят кесарево сечение. В современном акушерстве предлежание плацента любой степени является абсолютным показанием к операции кесарева сечения. Профилактика заключается в борьбе с абортами, предупреждении и лечении воспалительных заболеваний половых органов.

Преждевременной считают отслойку плацентыдо рождения плода - во время беременности и родов.

Диагностика.

В выраженных случаях распознать заболевание не трудно. В дифференциально-диагностическом отношении следует учитывать возможность разрыва матки, отслойку низко расположенной или предлежащей плаценты, острого многоводия, разрыва селезёнки или плодовместилища при внутрибрюшной внематочной беременности, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника и др.

Лечение и профилактика.

Тактика врача при ПОНРП средней и тяжелой степени - быстрое и бережное родоразрешение. Выбор метода родоразрешения зависит от готовности родовых путей. При отслойке плаценты во время беременности и Iпериоде родов экстренное кесарево сечение, втором периоде родов - акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец. При непрогрессирующей ПОНРП легкой степени - комплекс метаболистической терапии (лечение фето-плацентарной недостаточности). Профилактика ПОНРП - лечение экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, приводящих к ней. Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде (аномалиях прикрепления плаценты, гипотонии, атония матки).

Анатомические соотношения между плацентой и cтенкой матки таковы, что отделение ее всегда сопровождается кровопотерей. Кровопотеря, не вызывающая видимых гемодинамических нарушений у здоровых рожениц, составляет в среднем 0,3-0,4% к массе тела и не должна превышать 0,5%. У рожениц с поздним гестозом, экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, анемия) допустимая кровопотеря не более 0,3% от массы тела.

Система борьбы с гипотоническим кровотечением зависит от величины кровопотери.

1. Кровопотеря 0,5% - 0,8% массы тела, составляя в среднем 400-600 мл.

Основная задача - остановить кровотечение, не допустить большей кровопотери, не допустить дефицита возмещения кровопотери.

Проводятся следующие мероприятия:

1. Применение физических способов остановки кровотечения: опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30 сек. через 1 мин., местная гипотермия (лед на живот)

2. Введение тономоторных препаратов: в/в струйно 1,0 метилэргометрина или окситоцина с последующем капельным введением окситоцина.

3. При неэффективности проведённых мероприятий показана операция ручного обследования стенок полости матки для определения целостности её стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведением двуручного массажа матки;

4. Осмотр родовых путей, зашивание разрывов;

5. Инфузионная терапия солевых и коллоидных растворов в объёме, не превышающем кровопотерю.

2. Кровопотеря от 0,8 до 1,2 массы тела, что в среднем составляет 601-1000 мл.

Основные задачи борьбы с кровотечением: остановить кровотечение, не допустить большей кровопотери, не допустить перехода компенсированной кровопотери в декомпенсированную, т.е. профилактика или лечение геморрагического шока; нормализация реологических свойств крови, профилактика ДВС-синдрома.

В этом случае:

1. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки «на кулаке» проводится как можно раньше, не дожидаясь эффекта от других консервативных методов остановки кровотечения.

2. Применение рефлекторных и механических способов остановки кровотечения (зажимы по Бакшееву и пр.) как правило, не эффективны.

3. Энергичная инфузионно-трансфузионная терапия:

• Освоение как минимум двух периферических, либо периферической и центральной вены.

• Инфузия коллоидных и солевых растворов со скоростью введения 80-140 мл в минуту в соотношении 2:1 до достижения субнормальных или нормальных цифр АД, плазмотрансфузия в объёме 30% кровопотери, гемотрансфузия эритроцитарной массой, либо отмытыми эритроцитами при содержании гемоглобина менее 70 г/л.

• Общий объём инфузии должен быть не менее 2-2,5 объёмов учтённой кровопотери под контролем диуреза и ЦВД.

• На этом этапе борьбы с кровотечением следует развернуть операционную и быть готовым к чревосечению. Все манипуляции проводятся под адекватным обезболиванием.

• Показано проведение метаболической, антиоксидантной, общеукрепляющей терапии; введение ингибиторов протеаз, глюкокортикоидов.

3. Кровопотеря, превышающая 1,2% массы тела, т.е. более 1000 мл.

Основные задачи борьбы с кровотечением: хирургический гемостаз (ампутация или экстирпация матки), противошоковые мероприятия, предупреждение или лечение ДВС, протезирование функций жизненно важных органов (ИВЛ, лечение ОПН).

При неостановленном кровотечении показан наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных показателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмическую часть труб, собственные связки яичников, круглые связки матки).

Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, состоянием систем гемостаза. При развитии ДВС необходимо производить экстирпацию матки. У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей хирургический гемостаз проводят в три этапа.

1. Чревосечение под тотальной в/венной анестезией с ИВЛ – временный гемостаз путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая ветвь маточной артерии, собственная связка яичника, артерия круглой связки).

2. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 минут для восстановления гемодинамики (повышение АД до безопасного уровня).

3. Радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки без придатков.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная много компонентная инфузионно-трансфузионная терапия; объем плазмотрансфузии должен соответствовать 50-75% объёму потерянной крови. С целью восполнения кровопотери применяют теплую донорскую кровь, эритроцитарную массу в объёме, который определяется в ходе оказания неотложной помощи, сохраняя оптимальной соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов (2-2,5:1). Необходимо применение кортикостероидов (преднизолон 5-7 мг на кг массы, дексаметазон 1,5 - 2 мг на кг массы).

Основными положениями в борьбе с гипотоническим кровотечением является соблюдение последовательности мероприятий: применение современной и адекватной инфузионно-трансфузионной терапии; своевременное проведение операции удаления матки; использование только в/в способа введения лекарственных препаратов, т.к. в это время всасываемость в организме резко снижена.

Показанием к переходу от одного этапа к следующему является отсутствие эффекта от проводимых мероприятий, а также объем кровопотери.

Не рекомендуется применять положение Тренделенбурга, которое резко ухудшает вентиляцию легких и функцию сердечно-сосудистой системы, повторное ручное обследование и выскабливание полости матки, перекладывание клемм, одномоментное введение больших количеств препаратов тономоторного действия.

Тампонада матки как метод борьбы с послеродовым кровотечением изъят из арсенала средств как опасный и дезориентирующий врача об истинной величине кровопотери и тонусе матки, в связи с чем оперативное вмешательство оказывается запоздалым.

При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию матки, необходимо использовать метод перевязки магистральных сосудов (внутренних подвздошных артерий).

Тактика врача при разрывах матки.

Дифференцированный подход к каждому случаю с учетом исходного состояния больной и степени тяжести шока или терминального состояния позволяет индивидуализировать комплекс реанимации, основой которого является трансфузионная терапия, направленная на сохранение объема циркулирующей крови, коррекцию его компонентов и нормализацию пери-ферического кровообращения. Следует отметить, что операция, направленная на остановку кровотечения, при разрывах матки является одним из ведущих мероприятий и производится независимо от стадии шока и терминального состояния. При терминальных состояниях операция проводится в три этапа: первый - лапаротомия и временный гемостаз (наложение кровооста-навливающих зажимов или перевязка магистральных сосудов матки), второй - проведение мероприятий по выведению из шока или терминального состояния, третий - ушивание разрыва Вопрос об объеме оперативного вмешательства в каждом случае решается индивидуально, в зависимости от характера разрыва, фактора времени и общего состояния больной. Оптимальным методом обезболивания является срочная интубация трахеи переход на ИВЛ.