Задание №12

Тема. Нарушения обмена белков, нуклеиновых кислот и углеводов.

Ход самоподготовки:

1.Проработать учебный материал по основной литературе (с. 143 – 149, 155 - 160) и конспекту лекции.

2.Проработать дополнительный материал по патофизиологии нуклеинового обмена.

3.Решить тестовые задания и ответы представить преподавателю.

Патофизиология нуклеинового обмена

Нуклеиновый метаболизм представляет собой синтез и распад пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов, входящих в состав ДНК, РНК, АТФ и ГТФ. Наибольшую клиническую значимость имеет состояние пуринового обмена. Пуриновые нуклеотиды синтезируются из глутамина, аспарагина, глицина, формиата и углекислого газа. Скорость их биосинтеза регулируется по принципу обратной связи количеством конечных продуктов. У человека распад пуринов заканчивается образованием в гепатоцитах и энтероцитах мочевой кислоты. Мочевая кислота, взаимодействует с щелочными катионами (на 98%с Νa) и в крови образует соли – ураты. В плазме они содержатся в виде насыщенного раствора ине кристаллизуются даже при превышении порога насыщения в 8 – 10 раз, благодаря наличию в ней пока неидентифицированногосолюбилизатора. В среднем из организма в сутки выводится до 1,5 г. уратов в основном почками (2/3) и кишечником (1/3), причем 60% их происходит из эндогенных пуринов, а 40% - из пуринов пищи. В отличие от плазмы, в тканях и моче они могут кристаллизоваться при гораздо более низких концентрациях. Этому способствуют кислое значение рН среды и снижение ее температуры ниже 37°С. Например, при 32°С (температура коленного сустава) растворимость уратов уменьшается на треть, а при 29°С (температура голеностопа) – наполовину. В целом наилучшие условия к кристаллизации уратов имеют хрящевая ткань и интерстиций чашечно - лоханочной системы почек.

Аллели, контролирующие интенсивность обмена пуринов находятся в Х - хромосоме, что определяет высокую частоту его нарушения у мужчин (95%). Помимо генетических дефектов, повышенное образование мочевой кислоты вызывают диетические перегрузки экзогенными пуринами. Их больше всего содержится в икре, молоках, рыбе, печени, почках и других внутренностях. Очень богаты пуринами темные сорта пива, красные вина, кофе, какао, шоколад и чай. Из растительных продуктов на первом месте стоят чечевица и бобы. Гиперурикемиянередко возникает при повышенном распаде пуриновых нуклеотидов, что характерно для ускоренной и массивной гибели клеток при гемолизе, рабдомиолизе, псориазе, лучевой терапии и применении цитостатиков. Она усугубляется при ускоренном распаде АТФ и других нуклеотидных макроэргов, происходящем при гипоксии, интенсивных физических нагрузках, гипертиреозе. В 98% нарастание гиперурикемии поддерживается снижениемвыведения уратов с мочой, что обусловлено:

- понижением гломерулярной фильтрации мочевой кислоты из-за нарастающей хронической почечной недостаточности, формирующейся самой гиперурикемией;

- снижением секреции мочевой кислоты, происходящей при всех видах ацидоза, так как органические кислоты конкурируют с ней за общий почечный переносчик;

- повышением канальцевой реабсорбции уратов.

В конечном счете, гиперурикемия, локальное снижение рН и температуры создают условия для отложения уратов в хрящевой ткани и почках, формируя главный синдром нарушения пуринового обмена - подагры. В 80% случаев она развивается какпервичное, генетически обусловленное заболевание. У остальных больных онавторичнаи сопутствует сахарному диабету, атеросклерозу, гипертензии и ожирению. Подагра обычно развивается после 40 лет, чаще всего, проявляясь у субъектов с высоким социальным и образовательным статусом. Это обстоятельство обусловлено стимуляцией интеллекта мочевой кислотой - тригидроксиксантином, подобно кофеину - триметилксантину.

Патогенез подагрыразвивается в четыре стадии:

I стадия – латентная гиперурикемическая протекает бессимптомно и выявляется лишь на основании лабораторных анализов (наличием гиперурикемии).

II стадия – дебютная. Обычно она провоцируется обильной мясной диетой, алкоголем, лекарствами, стрессом, переохлаждением, физической нагрузкой, обезвоживанием и травмами. Она характеризуется развитием воспалительного процесса вокруг зоны выпадения кристаллов уратов в связках, сухожилиях и суставных сумках большого пальца стопы, находящегося в «холодной» зоне и испытывающего максимальную нагрузку при ходьбе. Развитие воспаления инициируется кристаллами уратов, активирующих систему комплемента и фактор Хагемана, а через них все системы плазменных и клеточных (макрофагальных) медиаторов воспаления. Воспалительная реакция носит альтеративный характер и проявляется внезапным приступом моноартрита, сопровождающегося острейшей и мучительной болью, нередко с общей лихорадкой. Болевой синдром обычно длится сутки – трое.

III стадия – межприступная. Она характеризуется отсутствием острых проявлениий на фоне прогрессирования альтерации и вовлечения в патологический процесс новых суставов и почек.

IVстадия – период хронического продуктивного артрита характеризуется образованием в пораженных суставах и вокруг них подагрических шишек – тофусов (tophiurici). Тофусы представляют собой подагрическую гранулему, в центре которой располагаются кристаллические и аморфные ураты, окруженные гигантскими клетками, фибробластами и мононуклеарами. Они деформируют суставы, кожа над ними истончается, изъязвляется и инфицируется. Изредка тофусы возникают вне суставов – в костях, под кожей и даже в сердце. Подагрический гранулематоз может спровоцировать развитие аутоиммунного инсулита – диабетогенного фактора.

Уже с первого периода болезни у больных отмечается уратурия– выведение уратов с мочой. В кислой моче и при наличии почечной инфекции ураты легко кристаллизуются и образуют камни (конкременты). Развиваетсяуронефролитиаз, который может стать причиной хронической почечной недостаточности (без лечения 25 – 30% больных погибает от уремии).