Клиника печеночной недостаточности

Прекома I (предвестники)

Сознание сохранено. Эйфория, эмоциональная лабильность, беспокойство, суетливость. Снижение концентрации внимания. Нарушение сна.

Диагностические тесты:

• ошибки при выполнении счетной пробы

• астериксис (локтевая проба)

• проба “автографа” - нарушение координации движений

• ЭЭГ - изменения отсутствуют или замедление и нерегулярность альфа-ритма

• Прекома II (сомноленция)

Сознание спутано, сонливость, апатия, заторможенность, периодически - делирий. Дезориентация. «Хлопающий тремор».

Диагностические тесты:

• неспособность выполнять умственные задания

• на ЭЭГ: замедление ритма до 7-9 колебаний в секунду, появление -волн.

Кома I (неглубокая или сопорозная)

Сознание отсутствует. Реакция на боль, холод, тепло сохранено. Мидриаз. Парез гладкой мускулатуры (атония кишечника).

ЭЭГ:

• основной ритм исчезает

• гиперсинхронные -волны

Кома II (глубокая)

Потеря сознания с полной арефлексией.

• ЭЭГ:

• -волны, в дальнейшем горизонтальная линия

Клиника массивного некроза печени

• прогрессирующие уменьшение размеров печени и нарастание желтухи

• дряблость консистенции печени

• печеночный запах изо рта

• боли и болезненность в правом подреберье

• тахикардия

• лихорадка (38°-39°С)

• нейтрофилёз, ускорение СОЭ

• снижение протромбина

• снижение альбумина

• проявление геморрагического синдрома

Варианты течения фулминантного вгв:

1. гиперреактивный (активный иммунитет, киллерный цитолиз, ранняя сероконверсия HBeAg и HBsAg)

2. репликативный (иммунотолерантность, селекция мутантных штаммов, отсутствие сероконверсии HBsAg в фазу комы)

Осложнения фулминантного вгв

• отек - набухание мозга

• желудочно-кишечные кровотечения

• острая почечная недостаточность

• генерализованная вторичная инфекция

Лечение

В отделениях интенсивной терапии.

1. неотложные мероприятия

• катетеризация центральной вены

• промывание желудка

• катетеризация мочевого пузыря

• введение назогастрального зонда

2. ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сутки per os)

3. купирование психомоторного возбуждения

ГОМК 50-120 мг/кг в/в кап. + сибазон 2-4 мл в/в или в/м

3. Инфузионная терапия

• объем с учетом диуреза

• дозы глюкозы 5% (с целью дезинтоксикации)

• дозы глюкозы 10-20% (только в центральную вену для повышения энергетического потенциала мозга)

• аминокислотные смеси (аминостерия, гепастерил)

• полиионные буферные растворы (хлосоль, квартасоль, лактосоль, ацесоль)

• плазма, альбумин

• плазмозаменители:реамберин (для-дезинтоксикации), реополиглюкин (для улучшения реологии крови). Доза 10 мг/кг.

4. Предупреждение кишечной аутоинтоксикации

• промывание желудка

• сифонные клизмы

• лактулоза через зонд(30 мг 4-6 раз в сутки в I-II стадию, 200-400 мл каждые 2-4 часа в III-IV стадию)

5. Коррекция гипоксии

ГБО в I ст. (Р-2-3 атм)

6. Лечение осложнений

I. ОНМ

1. гипертонические растворы глюкозы

2. осмодиуретики (салуретики противопоказаны)

3. ГКС (дексаметазон)

4. гипотермия(пузырь со льдом)

II. Ж-К-кровотечения

1. реополиглюкин

2. свежезамороженная плазма (!)

3. ингибиторы протеаз (контрикал 20000-40000ЕД в/в)

4. ангиопротекторы (дицинон)

5. блокаторы Н2-рецепторов (циметидин)

III. Острая почечная недостаточность

1. калийсберегающие диуретики (леспенефрил в/в)

2. осмодиуретики

3. дофамин (на 1% глюкозе) 5 мг/кг/мин

IV.Генерализованная вторичная инфекция

1. амоксиуиллин или ципрофлоксацин

2. дифлюкан

6. Эфферентная терапия

• экстракорпоральная “ассистирующая печень”

• плазмоферез

• гемо-лимфо-сорбция

7. Трансплантация печени

Показания:

1. III-IV стадия

2. субфулминантный ГВ

3. молодой возраст

4. отсутствие признаков отека мозга