meditsin1128_1

Источник перитонита Нозологическая форма

заболевания

1.Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости

2. Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства

3.Послеоперационные осложнения

4.Неустановленный источник

Характер экссудата

1.Гнойный

2.Желчный

3.Каловый

4.Смешанный

Распространенность перитонита

Ограниченный Распространенный

Стадии перитонита

I	II	III	IV
			А	Б

Рис.1.1. Клиническая классификация перитонита (схема)

Выделение этих стадий несколько условно в тех случаях, когда они рассматриваются изолированно от других признаков классификации острого перитонита. Клиническая практика убеждает, что даже при ограниченном перитоните могут развиться поздние стадии острого перитонита. На рис.1.1. приведена схема предложенной классификации.

11

Раскрытие многих сторон патогенеза перитонита, включая эндогенную интоксикацию, убедило хирургов в необходимости применения комплексной терапии этого заболевания. Принципы комплексного лечения перитонита были сформулированы в 1981 г. Стручковым В. И.

Экстренная хирургическая операция:

1)удаление источника перитонита;

2)ограничение его тампонами, если затруднительно его удаление;

3)дренирование источника перитонита по следующим показаниям: а) неудаленный очаг;

б) переход гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку; в) кровоостанавливающий тампон при диффузном капиллярном кровотечении.

Разработка и совершенствование техники хирургических вме-

шательств, наложения кишечных анастомозов, оснащение аппаратурой для активного удаления экссудата, дренирования кишечника, совершенствование конструкции зондов и других приспособлений.

Борьба с интоксикацией — уменьшение поступления в кровеное русло токсинов, их разведение, разрушение, адсорбция и выведение.

Воздействие на микрофлору с использованием антибактериальных и физических средств. Разработка и внедрение в практику методов ускоренной бактериологической диагностики и контроля эффективности антибактериальной терапии.

Восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Проблема лечения запущенных ограниченных и распространенных форм перитонита остается ведущей в хирургии. Изучение особенностей течения перитонита, эндогенной интоксикации и других факторов, влияющих на исход этой патологии, несколько изменило взгляд на задачи комплексного лечения перитонита. Во-первых, изменился критерий «экстренности» операций при перитоните: на первый план выдвинута необходимость адекватной предоперационной подготовки. Во-вторых, открылись новые перспективы в применении хирургической коррекции перитонита за счет различных вариантов лапаростомии. В-третьих, постоянно совершенствуются и расширяются показания к комплексной внеорганной детоксикации. В-четвертых, наметились и продолжают совершенствоваться оптимальные пути антибактериальной терапии.

Оставив прежними основные принципы лечения больных перитонитом, можно сформулировать следующим образом задачи современной комплексной терапии:

1)экстренная адекватная предоперационная подготовка до стабилизации гемодинамики и ликвидации или уменьшения сгущения крови, разгрузка верхних отделов желудочно-кишечного тракта (срок предоперационной подготовки может продолжаться до 2—3 ч);

2)операция, направленная на ликвидацию источника перитонита, профилактику его прогрессирования и адекватное дренирование брюшной по-

12

лости;

3)совершенствование методов послеоперационной санации брюшной полости и профилактика хирургических осложнений, комплексное применение методов внеорганной детоксикации;

4)комбинированная антибактериальная терапия;

5)коррекция гомеостаза, иммунных нарушений и восстановление функции кишечника.

Вкомплексе меняющихся задач лечения больных перитонитом разрабатываются основные принципы рациональной терапии на каждом этапе лечения.

1.2.Динамика изменения физико-оптических свойств операционного поля в процессе санирования

Принципиальное отношение к выбору способа санации брюшной полости при различных формах перитонита определяется необходимостью снижения степени эндогенной интоксикации. Результаты микробиологических исследований свидетельствуют о существенном влиянии различных способов дренирования и санации брюшной полости на течение одного из компонентов эндогенной интоксикации. Однако токсическое влияние перитонеального экссудата в значительной степени зависит от скорости его эвакуации из брюшной полости. Для изучения влияния различных способов дренирования брюшной полости на динамику показателей степени эндогенной интоксикации сравнивали две группы больных: с активным дренированием брюшной полости и с активным дренированием и этапными санациями. Исходный уровень показателей свидетельствует о тяжелой степени эндогенной интоксикации у больных 1-й и 2-й групп. В дальнейшем на 3—4-е сутки лечения при активном дренировании брюшной полости имеется минимальная динамика — уменьшение показателей протеолитической и антитрипсической активности крови. В большей степени эти изменения следует отнести не к непосредственному влиянию способа дренирования, а к проводимой инфузи- онно-трансфузионной терапии. На 5—7-е сутки лечения отмечено более выраженное снижение в крови больных числа средних молекул — почти в 2 раза по сравнению с исходными показателями, уменьшение количества некротических тел до 37,1±0,8 ед./мл, снижение показателя циркулирующих иммунных комплексов крови до 74,2±0,04 усл.ед., протеолитической активности крови в 2 раза по сравнению с исходными показателями [4,7±0,4 мкг/(мл-ч)]; однако почти не менялся показатель антитрипсической активности крови, который достигал 3,13±0,01 мг/мл.

При активном дренировании брюшной полости и этапных санациях в процессе лечения распространенного перитонита прослежено более быстрое изменение показателей токсичности крови. В частности, на 3—4-е сутки лечения в 2 раза снижались показатели протеолитической и антитрипсической

13

активности крови больных—4,1±0,3 мкг/(мл-ч) и 2,7±0,02 мг/мл соответственно. При снижении активности распада полинуклеопротеидов, достигающих в крови в 2 раза меньшего уровня, чем в начальном периоде заболевания (38,6±0,06 ед./мл), оставался активным процесс агрессивного воздействия протеиназ на белковые структуры организма, в результате чего наблюдался высокий уровень средних молекул (0,691±0,002 усл. ед.).

Только на 5—7-е сутки лечения в результате этапных санаций брюшной полости отмечено существенное, статистически достоверное изменение всех регистрируемых показателей крови, однако при этом только показатели протеолитической и антитрипсической активности крови пришли к исходному нормальному уровню.

Таким образом, различные способы дренирования брюшной полости, оказывая существенное влияние на течение микробного компонента эндогенной интоксикации, не в полной мере могут менять ее биохимический компонент. В ходе этапных санаций удалось достаточно быстро повлиять на снижение протеолитической и антитрипсической активности крови, на уровень распада полинуклеопротеидов и в меньшей степени — на степень катаболических процессов в печени при наличии патологических иммунных комплексов и аминокислот. Выявленные при лапаростомии данные свидетельствовуют о том, что париетальная и висцеральная брюшина в различной степени реагировали на раздражитель. При этом важное значение имела распространенность воспаления. При проведении цитологических исследований мазков-отпечатков с брюшины при лапаростомии или из отделяемого брюшной полости в 1—2-е сутки после операции в мазках наблюдалась выраженная микробная обсемененность за счет ассоциаций микрофлоры. Несмотря на проводимую активную санацию брюшной полости, характер воспалительной реакции мало отличался и незначительно зависел от особенностей дренирования брюшной полости. Тяжесть течения эндогенной интоксикации сопровождалась высоким исходным уровнем некроза, дистрофией нейтрофилов при применении неподвижных дренажей. Этапная санация способствовала более быстрому удалению патологических клеточных элементов, но такие показатели, как некроз и дистрофия нейтрофилов, незначительно отличались от показателей у больных 1-й группы. Между клеточными элементами, в микро- и макрофагах содержалась в большом количестве кокковая флора. Характерна картина незавершенного фагоцитоза стафилококков при низком содержании мононуклеарных элементов, при этом полностью отсутствовала фибробластическая реакция, а число макрофагов в обеих группах не превышало 1,4±0,2%.

В мазках наряду с нормальными лейкоцитами выявлялись нейтрофилы с клеточным цитолизом, отмечено дегранулирование нейтрофилов, выпадение гранул за пределы клетки, распад имеющейся кокковой микрофлоры происходил вне нейтрофила.

Таким образом, все существующие современные способы применения неподвижных дренажных систем могут дать ожидаемый эффект в ранних

14

стадиях острого перитонита. Применение неподвижных дренажных систем при запущенных перитонитах, начиная с периода образования в брюшной полости фибрина, должно сопровождаться дополнительным лечебным воздействием для предотвращения инфильтративно-спаечного процесса. В этом случае значительное положительное влияние на регенеративный процесс в брюшине оказывают активные дренирующие системы и этапные санации. Таким образом, активная санация брюшной полости, позволяет эвакуировать большое количество экссудата и быстрее удалять микрофлору.

Проследить динамику изменений брюшины и внутренних органов представляется возможным в зависимости от стадии заболевания. При разлитом перитоните морфологические изменения быстро нарастают и коррелируют со стадией процесса. Это отчетливо выделяется уже в реактивной стадии заболевания, в которой выделяется 2 фазы: раннюю – до 12 ч и позднюю – свыше 12 ч. В ранней фазе реактивной стадии обычно наблюдается серознофибринозный перитонит. Макроскопически в этот период брюшина тусклая, гиперемированная, с умеренным количеством фибринозных наложений. При микроскопическом исследовании обнаруживается отек брюшины, особенно глубокого слоя эластических и коллагеновых волокон. В этом слое нередко выявляются очаговые кровоизлияния, отдельные нейтрофильные лейкоциты

(НЛ).

В реактивной стадии разлитого перитонита развивается серознофибринозное воспаление брюшины с характерными резкими нарушениями микроциркуляции в виде стаза, ритроцитарных агрегатов и тромбов в сосудах микроциркуляторного русла. Наблюдается отек брюшины, образование на ней фибринозной пленки, умеренная лейкоцитарная инфильтрация, небольшое число макрофагов и лимфоцитов. При этом фагоцитоз бактерий выражен незначительно.

Для токсической стадии острого разлитого перитонита характерны следующие признаки: гнойно-фибринозный экссудат, нарастание интоксикации, прогрессирующее нарушение микроциркуляции не только в брюшине, но и во внутренних органах, включение в воспалительный процесс иммунных реакций, усиление лейкоцитарно-макрофагальной инфилтрации брюшины, появление в крови и в инфильтрате значительного числа дистрофически измененных НЛ с ослабленными защитными свойствами, нарастание количества микробов в брюшине и экссудате при снижении фагоцитарной функции НЛ и макрофагов.

Морфология терминальной стадии острого разлитого перитонита характеризуется гнойно-фибринозным воспалением брюшины с выраженным некротическим компонентом, гнойными тромбофлебитами и тромбоартериитами микрососудов брюшины и тяжелыми нарушениями микроциркуляции во внутренних органах, выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями НЛ. Особенно поражены патологическим процессом сердце, печень, почки, а также вся система микроциркуляции.

15

В зависимости от стадии перитонита брюшная стенка постоянно меняет свой вид, в том числе меняется и цвет. Цвет брюшины меняется от сероватожелтого до синюшно-красного оттенка (табл. 1.2).

Динамика изменения цвета брюшной стенки в зависимости о патологии

					Таблица 1.2.
Фаза перито-			Вид	экс-	Цвет брюшины
нита			судата
1	фаза (1 су-		Серозно-		Тусклая, гиперемированная, отечная, уме-
тки)		реактив-	фиброзный		ренное количество фибринозных наложений,
ная стадия			экссудат		цвет серовато-желтого оттенка
2	фаза (2-3		Гнойно-		Брюшина отечного красного цвета, на по-
сутки),		токси-	фиброзный		верхности видны грубые гнойно-фиброзные
ческая стадия			экссудат		наложения
3	фаза (4-7		Гнойно-		Брюшина тусклая, грязно-серого цвета, с
сутки),		терми-	фибриноз-		множеством кровоизлияний. Сероватые уча-
нальная стадия			ный	экссу-	стки чередуются с синюшно-красными, ино-
			дат (до 2		гда с серовато-красными очагами.
			литров)

Таким образом, при перитоните в экссудате брюшной полости присутствует микрофлора и ряд клеток: мезотелиальные, лимфоциты, ретикулярные клетки, плазматические клетки и миелоидные элементы. Наличие микрофлоры в экссудате брюшной полости незначительно влияет на оптические параметры санирующей жидкости, что затрудняет ее обнаружение при помощи оптических методов исследования. В свою очередь клетки легко обнаруживаются в санирующей жидкости при помощи оптических методов исследования, где они присутствуют как во взвешенном, так и в растворенном состоянии. Клетки, растворяясь в жидкости, окрашивают ее, преимущественно, в красный цвет.

При патологических изменениях в брюшной полости, что имеет место при перитоните, брюшина в начале воспалительного процесса теряет естественное строение и вид становиться тусклой, на ней появляются налеты фибрина, мелкие кровоизлияния; на 5-7-й день брюшина приобретает вид обширной раневой поверхности. Такие изменения можно подтвердить при помощи оптических методов исследования.

16

1.3. Методы и технические средства измерения диффузного и зеркального отражения различных объектов, в том числе биологической

природы

Информацию об окружающей среде человек получает главным образом через зрительные восприятия, источником которых служит свет, отраженный или рассеянный материальными телами. Отражение света, как правило, происходит на поверхности тел, поэтому качество и количество отраженного света определяется свойствами поверхности. Белая поверхность отражает одинаково хорошо лучи всего видимого спектра, тогда как черная их почти не отражает. Можно различать множество поверхностей, которые обладают тем или иным цветом, при этом отражается только какая-то часть лучей видимого спектра, а другая часть поглощается.

1.3.1. Энергетические и светотехнические величины

Фотометрией называют раздел физической оптики, охватывающий теорию и приемы исследования интенсивности лучистых потоков.

Приборы, служащие для измерения лучистой мощности, носят название

фотометров.

Лучистая энергия — это энергия совокупности распространяющихся в пространстве электромагнитных волн. В современной физике лучистую энергию рассматривают как поток материальных частиц, обладающих одновременно волновыми и квантовыми свойствами. Волновые свойства обусловлены тем, что лучистая энергия представляет собой электромагнитные волны. Квантовые свойства характеризуются изменением лучистой энергии определенными порциями — квантами.

Светом называется тот вид электромагнитного излучения, который вызывает зрительное ощущение.

Электромагнитная теория света установила единство физической природы всех видов излучений — единый электромагнитный спектр. Этот спектр с длинами волн от 1 • 10-11 до 3 • 1010 см условно разбили на отдельные области от гамма - лучей до низкочастотных колебаний (источниками последних являются промышленные генераторы переменного тока).

Видимые лучи занимают в электромагнитном спектре самый узкий участок (от 380 до 780 нм).

Излучения так называемой оптической области спектра простираются от ультрафиолетовой области радиации (~ 1,0 нм) до инфракрасных излучений с длиной волны до 1 мм.

Всякое сложное излучение представляет собой совокупность монохроматических излучений. Монохроматическое излучение характеризуется длиной волны λ или частотой υ и волновым числом.

Длина волны и частота колебаний связаны между собой соотношением

17

υ =		с	,	(1.1)
		λ
	0
где с — фазовая скорость распространения излучения в вакууме, которая
постоянна для монохроматических излучений всех частот;				λ0 — длина вол-
ны излучения в вакууме.
В любой другой среде длина			волны λ зависит от	показателя пре-
ломления среды п.	λ = λ0 .
				(1.2)
			n

Показатель преломления п есть отношение фазовых скоростей распространения излучения в вакууме и в данной среде:

n =	c	.	(1.3)
υ

При прохождении излучения сквозь разные среды длина волны λ будет изменяться соответственно показателям преломления, но частота колебаний υ при этом окажется неизменной.

Лучистую энергию, переносимую в единицу времени, называют лучистым потоком. Следовательно, лучистый поток есть мощность переноса лучистой энергии.

Лучистый поток характеризуется спектральным составом, а лучистая энергия и связанные с ней величины — энергетическими и светотехническими единицами в зависимости от спектрального состава излучения и от особенностей приемника излучения.

Если приемник одинаково реагирует на лучистую энергию в широком участке спектра, то пользуются энергетическими величинами. Такой приемник называется неселективным.

Если реакция приемника зависит от спектрального состава лучистой энергии, то его называют селективным, и в этом случае выбор единиц измерения зависит от рабочего участка спектра.

1.3.2.Основные закономерности взаимодействия светового потока

сисследуемой биофизической средой

В основе принципа действия большинства оптических измерительных преобразователей (ОИП) лежит взаимодействие падающего света с исследуемой биологической средой (ИБС), в результате которого изменяются параметры светового потока. В сложных полидисперсных гетерогенных растворах ИБС эти изменения для разных компонентов различны, что и позволяет получать информацию о наличии компонента, его количестве или соотношении компонентов в растворе путем измерения параметров световых потоков, прошедших через ИБС или отраженных от нее.

18

При выборе принципов построения оптических измерительных преобразователей (ИП) параметров БС необходимо учитывать ряд специфических особенностей ИБС, как объектов исследования:

1.Падающее на исследуемую БС оптическое излучение может оказать влияние на происходящий в ней процесс (нагревание, фотохимические реакции). Это влияние связано с поглощением света, которое происходит в большинстве случаев избирательно. Поэтому при разработке оптических ИП необходимо учитывать не только интенсивность падающего света, но и его спектральный состав, т.к. при разных спектрах излучения и даже при одном и том же световом потоке результат воздействия на ИБС и результат измерения может быть различным.

2.Эффект воздействия света зависит от общего потока энергии излучения, падающего на ИБС со всех направлений. В связи с этим результат измерений может существенно зависеть от рассеянного света (фона), создаваемого другими источниками измерения или отражающей поверхностью ИБС.

3.При разработке оптических ИП для исследования полидисперсных БС необходимо учитывать отличие в поглощающих свойствах различных дисперсных фаз, которые могут располагаться на пути распространения света и изменять спектр света, падающего на последующие слои жидкости.

4.При выборе принципа построения оптических ИП свойств и состава БС следует учитывать, что процесс измерительного преобразования сопровождается фотохимическими и фотоабсорбционными процессами, а также электрическими эффектами. Для уменьшения или учета их влияния на результат измерения необходимо применять специальные методические и инструментальные методы и меры.

Анализ зависимостей, устанавливающих связь информативных параметров потока с исследуемыми свойствами и составом БС проведем на основе картины взаимодействия падающего светового потока на ИБС (рис. 1.2.).

Ф0	Исследуемая биоло-
	гическая среда

Ф1 Ф3

Ф2 Ф4

l

Рис. 1.2. Прохождение светового потока через оптически проницаемую исследуемую биологическую среду

При прохождении светового потока через ИБС интенсивность излучения ослабляется в результате поглощения (абсорбции), отражения, рассеивания. Процесс прохождения светового потока через ИБС может характеризоваться

рядом коэффициентов:
зеркального отражения	ρзерк = Ф2/Ф0 ,

19

поглощения	α= Фп/Ф0,
рассеянного (диффузионного) отражения	ρдо = Ф1/Ф0 ,
рассеянного (диффузионного) пропускания	ρдп = Ф3/Ф1,
направленного пропускания	ρнп = Ф4/Ф0,

где Ф0 – падающий на границу сред световой поток, Ф1 – световой поток диффузионного отражения, Ф2 – отраженный световой поток, Ф3 – световой поток диффузионного пропускания, Ф4 – световой поток направленного пропускания. При этом баланс световых потоков и характеризующих их коэф-

фициентов определяется выражениями:
Ф0 = Ф1 + Ф2 + Ф3 + Ф4 + Фп ,	(1.4)
ρзерк + ρдо + ρнп + ρдп + αп = 1 .	(1.5)

Вбольшинстве случаев одна из составляющих светового потока отсут-

ствует. Например, для прозрачных сред принято исключать Ф1 и Ф3 , а для сильно поглощающих сред - Ф3 и Ф4.

Поглощение и рассеяние светового потока происходит практически всегда избирательно. Поэтому количественная характеристика поглощения определяется при использовании монохроматического оптического излучения или излучения со строго фиксированным спектральным составом излучения.

Воснове принципа действия абсорбционных спектрофотометров лежит закон Бугера - Ламберта:

Ф = Ф0 еxp(- кλl) ,

(1.6)

где кλ - коэффициент погашения (экстинкции), l - толщина слоя ИБС, пересекаемая световым потоком.

Если учесть отражение светового потока на границах ИБЖ, то выраже-

ние примет вид:
Ф = (1 - ρ)2Ф0 ехр(- кλl) ,	(1.7)

где ρ - коэффициент отражения. Поправка на отражение может достигнуть порядка десяти процентов.

Закон Бугера - Ламберта можно записать в других формах:

	ln (Ф0/Ф) = кλl	или	(1.8)
	lg (Ф0/Ф) = кλ`l,		(1.9)
где	кλ` = кλ / 2,303 - коэффициент погашения.
Этот	закон выполняется с высокой степенью точности для большинства

20