Практикум по патану

11

петехиальные кровоизлияния на коже, слизистых и серозных оболочках. Отмечено умеренное увеличение печени и селезѐнки. Костный мозг плоских и трубчатых костей был красным, сочным с участками серого цвета. 1. Диагностируйте болезнь. 2. Какие исследования необходимо провести для уточнения типа болезни? 3. Что стало причиной кровоизлияния в головной мозг?

Задача №3. Больному мужчине в возрасте 56-ти лет при цитологическом исследовании пункции опухолевого узла лба была диагностирована плазмоцитома костей свода черепа. Больной умер через 4 года от острой бронхопневмонии. При вскрытии трупа умершего кроме двусторонней сливной бронхопневмонии были обнаружены опухолевые узлы на месте правой подвздошной кости от сохранѐнной вертлужной впадины до средины крестца. Узлы мягкие, кровавые; при цитологическом исследовании выявлены плазмобласты и плазмоциты. На месте былого опухолевого узла лобной кости после рентгенотерапии сформировалась фиброзная пластинка. 1. Диагностируйте болезнь. 2. Какие признаки, кроме цитологических, могут подтверждать установленный диагноз? 3. Какие клетки участвуют в остеолизисе костей скелета?

Эталоны решения ситуационных задач Задача №1. 1. Лимфогранулематоз. 2. Смешаноклеточный вариант. 3.

Малые и большие клетки Ходжкина и многоядерные клетки Рид-Березовского- Штернберга.

Задача №2. 1. Острый лейкоз. 2. Миелограмма, гемограмма, иммунофено-типия. 3. Тромбоцитопения.

Задача №3. 1. Множественная миелома. 2. Обнаружение в крови или в моче миеломного белка парапротеина. 3. Остеокласты.

Задания для определения итогового уровня знаний

Задания.				Эталоны решения.
1. Селезѐнка при лимфогрануле-				1. Селезѐнка при лимфогрануле-
матозе				матозе
А. Опишите: а) размеры органа, б)				А. а) увеличены, б) пѐстрая.
вид на разрезе.				Б. Порфировая селезѐнка.
Б. Дайте название селезѐнки по				В. а) лимфоциты, б) эозинофилоциты,
внешнему виду.				в) фиброциты, г) клетки Рид-
В. Укажите состав клеток а) …, б) …,				Березовского-Штернберга, д) плазмо-
в) …, г) …, д) …, е) …				циты, е) ретикулярные клетки.
Г.	Какие	клетки	имеют	Г.	Клетки	Рид-Березовского-
диагностическое значение.				Штернберга.
Д. Назовите болезнь по автору.				Д. Болезнь Ходжкина.
2. Лимфосаркома шеи:				2. Лимфосаркома шеи:
А.	Опишите изменения лимфоузлов			А. а) увеличены, б) сочные.

		12
шеи: а) размеры, б) вид на разрезе.			Б. Спаяны в общий опухолевый
Б. Опишите четкость границ.			конгломерат.
В. Укажите состояние органов шеи.			В. Деформированы, сдавлены.
Г. Укажите группу гемобластозов, к			Г. Злокачественные лимфомы.
которой принадлежит эта болезнь.
3. Печень при миелолейкозе:		3. Печень при миелолейкозе:
А. Укажите локализацию лейкозных		А. Капилляры долек.
клеток.		Б. а) промиелоциты, б) миелоциты.
Б.Назовите состав лейкозных клеток:		В. Лейкозные инфильтраты.
а) …, б) …		Г. Костный мозг.
В. Назовите очаги скопления
лейкозных клеток.
Г. Укажите источник лейкозных
клеток.
4. Костный мозг при миелолейкозе:			4. Костный мозг при миелолейкозе:
А. Определите цвет костногомозга.			А. Серо-зелѐный.
Б. Укажите сравнительное его			Б. Пиоидный (гноевидный).
название.			В. Пролиферация миелоцитов.
В. Какие клетки обеспечивают этот
цвет.

ЗАНЯТИЕ 2

ТЕМА. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Мотивационная характеристика темы. Знание материалов темы необходимо для изучения ревматических болезней и пороков сердца на клинических кафедрах и в практической деятельности врача для клиникоанатомического анализа секционных наблюдений.

Общая цель занятия. Получить знания морфологических проявлений ревматических болезней и пороков сердца, а также приобрести навыки дифференцировать и диагностировать по морфологическим признакам эти болезни.

Конкретные цели занятия.

Студент должен знать:

определение понятия «ревматические болезни»,

определение понятия «ревматизм»,

причину и механизм развития ревматизма,

клинико-морфологические формы ревматизма,

осложнения и исходы кардиоваскулярной формы ревматизма,

13

определение понятия «пороки сердца, приобретенные и врожденные».

Студент должен уметь:

диагностировать формы ревматического эндокардита, миокардита и перикардита на основании их макро- и микроскопической характеристики,

диагностировать основные приобретенные и врожденные пороки сердца и объяснить характерные для них гемодинамические нарушения.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАНЯТИЯ

1.Определение понятия «ревматические болезни».

2.Определение понятия «ревматизм».

3.Этиология и патогенез ревматизма.

4.Патоморфологические стадии ревматизма.

5.Клинико-морфологические формы ревматизма.

6.Морфологические изменения сердца при ревматизме.

7.Краткая патологоанатомическая характеристика ревматических болезней.

8.Определение пороков сердца, приобретенных и врожденных.

9.Морфологическая и гемодинамическая характеристика митрального и аортального пороков сердца.

10.Характеристика наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты: 1. Ревматический возвратно-бородавчатый клапанный эндокардит. 2. Фибринозный перикардит («волосатое сердце»). 3. Ревматический порок митрального клапана. 4. Врожденный порок сердца – тетрада Фалло. 5. Коарктация аорты (по взрослому типу).

Микропрепараты:

1.Рецидивирующий ревматический панкардит - №103 (окраска гематоксилином и эозином).

2.Ревматический миокардит - №104 (окраска гематоксилином и эозином).

3.Ревматический фибропластический эндокардит - №177 (окраска гематоксилином и эозином).

4.Фибринозный перикардит - №69 (окраска гематоксилином и эозином). Электронограммы: Ревматическая гранулѐма.

Таблицы: 1. Ревматическая гранулѐма в миокарде. 2. Ревматический панкардит. 3. Фибропластический эндокардит. 4. Патологическая анатомия ревматизма.

ПЛАН И ХРОНОМЕТРАЖ ЗАНЯТИЯ

1.Введение – 5 минут.

2.Определение исходного уровня знаний – 15 минут.

3.Пояснения преподавателя – 10 минут.

14

4.Самостоятельная работа студентов – 100 минут.

5.Определение итогового уровня знаний – 15 минут.

6.Приѐм рабочих тетрадей (альбомов) – 30 минут.

7.Заключение преподавателя – 5 минут.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Выберите один правильный ответ.

001.РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ОБЪЕДИНЯЕТ ЕДИНЫЙ ПРИЗНАК

1)поражение сердечно-сосудистой системы

2)системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани

3)деформация суставов

4)диссеминированное тромбообразование

5)распространенный гипермеланоз

002. СТАДИИ ДЕЗОРГАНИЗАЦИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ

1)амилоидоз, склероз

2)образование циркулирующих иммунных комплексов

3)мутное набухание

4)мукоидное набухание, фибриноидный некроз

5)казеозный некроз

003.РЕВМАТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ МОЖЕТ БЫТЬ

1)острым бородавчатым

2)полипозно-язвенным

3)фибринозным

4)очаговым экссудативным

5)гранулематозным

004. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ФОРМА РЕВМАТИЗМА

1)первичная

2)гематогенная

3)кардиоваскулярная

4)фиброзно-кистозная

5)нефропатическая

005.ОБРАЗНОЕ НАЗВАНИЕ СЕРДЦА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОМ ПЕРИКАРДИТЕ

1)«волосатое» сердце

2)«тигровое» сердце

3)«легочное» сердце

4)«бычье» сердце

5)«пивное» сердце

006.ПРИЗНАК АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

1)гиалиноз

2)обызвествление

3)периваскулярный склероз

15

4)фибриноидное набухание

5)амилоидоз

Выберите все правильные ответы.

007.ДЛЯ СТЕНОЗА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ХАРАКТЕРНЫ

1)расширение левого предсердия

2)гипертрофия стенки левого желудочка

3)расширение правого предсердия

4)гипертрофия стенки правого желудочка

5)расширение всех отделов сердца

008. В СОСТАВ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО ВХОДЯТ

1)коарктация аорты

2)стеноз устья легочной артерии

3)дефект межжелудочковой перегородки

4)декстрапозиция аорты

5)незаращение ботталова протока

009.В ИСХОДЕ РЕВМАТИЧЕСКОГО ЭНДОКАРДИТА В КЛАПАНАХ РАЗВИВАЮТСЯ

1)склероз

2)васкуляризация

3)гиалиноз

4)гемосидероз

5)перфорация

010.РЕВМАТИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ МОЖЕТ БЫТЬ

1)альтеративным

2)узелковым продуктивным

3)очаговым межуточным экссудативным

4)флегмонозным

5)диффузным межуточным экссудативным

Эталоны ответов:

001-2, 002-4, 003-1; 004-3, 005-1, 006-4, 007-1,4, 008-2,3,4, 009-1,2,3, 010-2,3,4

Учебная карта занятия (самостоятельная работа студента)

1. Диагностировать	по микроскопической	картине ревматическое
поражение миокарда.	Изучить и зарисовать	микропрепарат №104

«Ревматический миокардит». При малом и большом увеличении изучить, зарисовать и обозначить: 1) ревматические гранулѐмы а) периваскулярные, б) стромальные, в) подэндокардиальные; 2) фибриноидный некроз в гранулѐмах; 3) гистиоциты гранулѐм; 4) фибробласты, фиброциты; 5) дистрофия мышечных волокон в зоне воспаления. В выводе отметить варианты ревматического

миокардита и возможные исходы.
2. Диагностировать		по	микроскопической		картине	хронический
ревматический	эндокардит.	Изучить		и зарисовать	микропрепарат №177
«Ревматический	фибропластический			эндокардит». При малом		и большом

16

увеличении микроскопа изучить, зарисовать и обозначить: 1) рубцовая деформация створки клапана; 2) новообразованные сосуды из миокарда; 3) «цветущая» ревматическая гранулѐма; 4) рубцующаяся гранулѐма. В выводе отметить варианты ревматического клапанного эндокардита и перечислить возможные осложнения.

3. Диагностировать по макроскопической картине разновидность клапанного эндокардита. Изучить и описать макропрепарат «Ревматический возратно-бородавчатый клапанный эндокардит». Обратить внимание на деформированные, порочные створки митрального клапана; дать характеристику предсердной поверхности створок и определить происхождение масс их покрывающих.

4.Диагностировать по микроскопической картине поражение всех оболочек сердца при ревматизме. Изучить и зарисовать микропрепарат №103 «рецидивирующий ревматический панкардит. При малом и большом увеличении микроскопа изучить, зарисовать и обозначить: 1) клапанный эндокард с разрастанием соединительной ткани: а) участки рубцовой ткани; б) новообразованные сосуды; в) базофильный очаг мукоидного набухания; г) тромботические массы на поверхности створки; 2) ревматические гранулемы в миокарде: а) «цветущие», б) «увядающие», в) рубцующиеся; 3) эпикард: а) серозная экссудация, б) фибриновые наложения. В выводе исходы ревматического панкардита и их значения для организма.

5.Диагностировать по макроскопической картине изменение перикарда при ревматизме. Изучить и описать макропрепарат «Фибринозный перикардит («волосатое сердце»)». Обратить внимание на состояние эпикарда, его поверхность, характер плѐнчатых наложений и «волосатый» их вид.

6.Диагностировать по микроскопической картине поражение перикарда при ревматизме. Изучить микропрепарат №69 «фибринозный перикардит». При малом и большом увеличении микроскопа изучить БЕЗ ЗАРИСОВКИ, обратив внимания на отечный эпикард и наложение на нем масс фибрина; под эпикардом сосуды полнокровны; в подэпикардиальном слое – отек и нейтрофилоциты, дистрофия кардиомиоцитов. В выводе отметить морфологические варианты ревматического перикардита и перечислить возможные осложнения.

7.Диагностировать по макроскопической картине ревматический порок митрального клапана. Изучить и описать макропрепарат «Ревматический порок митрального клапана (стеноз, недостаточность)». Обратить внимание на изменения створок в исходе ревматического эндокардита, состояние хордальных нитей, толщину стенок левого (в норме 1,2 см) и правого (в норме 0,3 см) желудочков и предсердий, периметр левого атрио-вентрикулярного отверстия (в норме 6-8 см).

8.Диагностировать по макроскопической картине врожденный порок сердца. Изучить и описать макропрепарат «Врожденный порок сердца – тетрада Фалло». Обратить внимание на периметр устья легочной артерии, положение и периметр устья аорты, состояние межжелудочковой перегородки и толщину

17

правого желудочка.

9.Диагностировать по макроскопической картине врожденный порок аорты. Изучить и описать макропрепарат «Коарктация аорты по взрослому типу». Обратить внимание на диаметр аорты в восходящем и нисходящем отделах дуги, толщину левого желудочка.

10.Диагностировать по ультраструктурной картине ревматическую гранулѐму. Изучить и описать электронограмму «Ревматическая гранулѐма». Обратить внимание на развитость эндоплазматической сети клеток гранулѐмы

и о чѐм это свидетельствует.

Патологическая анатомия. Учебник. – 1993, 1,2,3,4- с.303, 5,6- с. 304, 7 – с.265, 8,9- с.550, 10нет сведений.

Патологическая анатомия. Учебник. – 2010, 1, 2,3,4- с.402, 5,6 – с. 403, 7-

с. 363, 8,9- с. 649, 10нет сведений.

Ситуационные задачи, предлагаемые студентам для решения Задача №1. Мужчина средних лет страдал ревматизмом с

преимущественным поражением сердца, проявившимся кардитом и осложнѐнным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Последнее обострение ревматизма закончилось декомпенсацией порока и смертью больного от сердечной недостаточности. 1. Расшифруйте понятие «кардит». 2. Укажите распространѐнное название описанного порока сердца. 3. Какие изменения возникли в лѐгких и печени при декомпенсации порока? 4. Что обнаружит патологоанатом на створках порочного клапана при вскрытии сердца?

Задача №2. Мужчина 30 лет с детства страдал ревматическим пороком створок митрального клапана. В очередное обострение ревматизма умер при явлениях острого нарушения мозгового кровообращения. 1. Диагностируйте клинико-анатомическую форму ревматизма. 2. Укажите вероятную причину острого нарушения мозгового кровообращения. 3. Морфологическое проявление острого нарушения мозгового кровообращения.

Задача №3. У девочки 12 лет, через месяц после стрептококковой ангины, появились нескоординированные движения верхних конечностей (клонические судороги), подергивание мышц лица, заторможенность. 1. Диагностируйте болезнь. 2. Укажите патогенетическую связь со стрептококковой ангиной. 3. Укажите форму проявления этой болезни.

Эталоны решения ситуационных задач Задача №1. 1. Воспаление эндокарда и миокарда. 2. «Митральный

стеноз». 3. Бурая индурация лѐгких, мускатная печень. 4. «Свежие» тромбы на деформированных створках (возвратно-бородавчатый эндокардит).

Задача №2. 1. Сердечная форма ревматизма. 2. Тромбоэмболия сосудов головного мозга. 3. Ишемический инфаркт головного мозга.

Задача №3. 1. Ревматизм, нервная форма. 2. образованные иммунные комплексы при ангине попадая в нервную систему повреждают нейроны. 3.

18

ревматическая хорея.

Задания для определения итогового уровня знаний

Задания.

Эталоны решений.

1.

Острый

(возвратный)

1.

Острый

(возвратный)

бородавчатый

эндокардит

бородавчатый

эндокардит

митрального клапана:

митрального клапана:

А. Объясните: а) почему он острый,

А. а) впервые на неизменѐнных

б) почему он возвратный, в) что такое

створках,

б)

повторно

на

«бородавка», г) из чего она состоит.

склерозированных

створках,

в)

Б. Укажите, где и как располагается

тромб, г) из тромбоцитов и фибрина.

«бородавка».

Б. По краю створки в виде гряды.

В. Укажите исход бородавок рыхло

В. Тромбоэмболы.

спаянных со створкой.

Г. а) организация, б) склероз створок.

Г. Укажите исход бородавок плотно

спаянных со створкой: а) …, б) … .

2.

Ревматический

клапанный

2.

Ревматический

клапанный

эндокардит:

эндокардит:

А. Клинико-анатомические варианты:

А. а) диффузный вальвулит, б) острый

а) …, б) …, в)…. г)

бородавчатый,

в)

Б.

Морфологические

признаки

фибробпластический, г) возвратно-

клапанного эндокардита: а) …, б) …,

бородавчатый

в)…. г)

Б. а) мукоидное и фибриноидное

В.

Микроскопические

признаки

набухание,

б)

гранулема,

в)

хронического

ревматического

повреждение эндотелия, г) тромбоз на

клапанного эндокардита: а) …, б) …,

клапанах

в)….

В. а) склероз, б) васкуляризация, в)

Г. Исход

очаги деструкции

Г. Мелкоочаговый кардиосклероз

3. Открытое овальное окно:

3. Открытое овальное окно:

А. Укажите локализацию овального

А. Межпредсердная перегородка.

окна.

Б. Стенки гипертофированы, полости

Б. Опишите состояние стенок и

расширены.

полостей предсердий.

В. Не принадлежит порокам сердца.

В.

Укажите

принадлежность

Г. Сброс крови слева направо.

открытого овального окна к пороку

сердца.

Г. Укажите направление сброса крови.

4.

Ревматический

порок

сердца

4.

Ревматический

порок сердца

(митральный стеноз):

(митральный стеноз):

19

А. Изменение сердца: а) …, б) …, в)….	А.	а)	Сужение		левого
Б. Микроскопические изменения в	атриовентрикулярного отверстия, б)
клапане: а) …, б) …, в)…. г) ….	деформированные створки клапана, в)
В. Виды пороков сердца, учитывая его	гипертрофия		миокарда	правого
функцию : а) …, б) ….	желудочка и левого предсердия
Г. Причины смерти при пороках: а) …,	Б. а) склероз б) гиалиноз, в)
б) …, в)….	петрификация, г) васкуляризация.
	В.	а)	компенсирванный,		б)
	декомпенсированный
	Г. а) сердечная недостаточность, б)
	тромбоэмболия, в) паралич сердца

ЗАНЯТИЕ 3

ТЕМА. БОЛЕЗНИ СОСУДОВ И СЕРДЦА

Мотивационная характеристика темы. Знание основных морфологических проблем сосудисто-сердечной патологии необходимо для успешного изучения и усвоения соответствующего материала на клинических кафедрах. Знания этого материала необходимы в практической деятельности врача для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений.

Общая цель занятия. Научиться различать по морфологическим признакам различные клинико-анатомические формы болезней сосудистосердечной системы и их наиболее частые осложнения.

Конкретные цели занятия.

Студент должен знать:

причины и механизмы развития атеросклероза, гипертонической болезни, ишемических болезней сердца (ИБС) и цереброваскулярных болезней (ЦВБ);

стадии атеросклероза и гипертонической болезни;

клинико-анатомические формы атеросклероза, гипертонической болезни, ИБС и ЦВБ;

осложнения и исходы болезней сосудисто-сердечной системы.

Студент должен уметь:

по морфологическим признакам проводить дифференциальную диагностику и диагностировать разные клинико-анатомические формы болезней сосудов и сердца;

оценивать причины, механизмы и функциональное значение для

20

организма болезней сердца и сосудов.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАНЯТИЯ

1.Этиология, патогенез и морфогенез атеросклероза.

2.Характеристика клинико-анатомических форм атеросклероза.

3.Этиология, патогенез и стадии гипертонической болезни.

4.Клинико-анатомические формы гипертонической болезни.

5.Морфология ишемических болезней сердца (ИБС).

6.Роль атеросклероза и гипертонической болезни в развитии ИБС.

7.Характеристика церебро-васкулярных болезней (ЦВБ).

8.Основные клинико-морфологические формы ЦВБ.

9.Кратко охарактеризуйте основные болезни миокарда.

10.Основные виды ятрогенной патологии, возникающей при лечении сосудов и сердца.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты: 1.Атеросклероз аорты. 2. Инфаркт миокарда. 3. Постинфарктный кардиосклероз. 4. Первично-сморщенная почка. 5. Кровоизлияние в головной мозг.

Микропрепараты:

1.Атеросклеротическая бляшка в аорте - №105, (окраска суданом-3, докраска гематоксилином).

2.Артериолосклеротическая почка - №97, (окраска гематоксилином и эозином).

3.Инфаркт миокарда - №30, (окраска гематоксилином и эозином).

4.Кардиосклероз - № 101, (окраска пикрофуксином по ван Гизон) Электронограммы: 1. Липоидоз аорты.

Таблицы: 1. Патологическая анатомия гипертонической болезни. 2.

Патологическая анатомия атеросклероза. 3. Патологическая анатомия ишемической болезни сердца. 4. Патологическая анатомия цереброваскулярной болезни. 5. Атеросклеротическая бляшка аорты.

ПЛАН И ХРОНОМЕТРАЖ ЗАНЯТИЯ

1.Введение – 5 минут.

2.Определение исходного уровня знаний – 15 минут.

3.Пояснения преподавателя – 10 минут.

4.Самостоятельная работа студентов – 100 минут.

5.Определение итогового уровня знаний – 15 минут.

6.Приѐм рабочих тетрадей (альбомов) – 30 минут.

7.Заключение преподавателя – 5 минут.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Выберите один или несколько правильных ответов.

001. РАЗРАСТАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В МИОКАРДЕ: