10. Проблема эвтаназии

Проблема эвтаназии, хотя и была сформулирована в глубокой древности, имеет гораздо более короткую историю сравнительно со смертной казнью, но в современной цивилизации с каждым годом приобретает все большую актуальность и вызывает не менее жаркие споры. К началу 2005 года в США женщина по имени Терри Шиаво уже пятнадцать лет находилась в состоянии комы, вызванной клинической смертью и последовавшими за ней необратимыми изменениями мозга (последствия тяжелого инсульта). По решению суда штата Флорида, принятого по иску ее мужа, она была отключена от аппарата искусственного питания, что означало отсроченную на полмесяца смерть пациентки. Событие вызвало широкий общественный резонанс и раскололо Америку на сторонников и противников эвтаназии.

Отношение к умышленному ускорению наступления смерти неизлечимо больного человека, даже с целью прекращения его страданий, никогда не было однозначным. Появления самого термина «эвтаназия» (специалисты утверждают, что в переводе с греческого точнее будет «эйтаназия») связывают с британским философом Ф.Бэконом, употребившим его для обозначения «легкой» смерти (есть варианты: «хорошей», «доброй»). Ф. Бэкон утверждал: «…я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтанасия… …уже сама по себе является немалым счастьем…»¹. Заметим, что из этих слов не следует порой встречающегося вывода о том, что эвтаназия понимается как легкая смерть без какого-либо ускорения со стороны других лиц, а уж тем более со стороны врача.

В связи с чем возникает проблема? По данным Всемирной организации здравоохранения свыше 70% людей умирает не внезапно, а постепенно, испытывая порой невыносимые боли, жестокие страдания. Это в первую очередь неизлечимые онкологические больные (с генерализованными метастазами). К объектам эвтаназии относят больных в состоянии комы, неспособных существовать без искусственной поддержки жизни (при помощи специального оборудования) или с безнадежно поврежденным мозгом, новорожденных с врожденными аномалиями (в случае отказа от них родителей). Вообще смысл, вкладываемый в понятие эвтаназии, толкование термина различными авторами, неодинаковы и противоречивы, вызывают путаницу. В медицинской, философской и правовой литературе она трактуется по-разному: «безболезненный, щадящий и избавляющий от страданий необратимый исход в небытие»; «умерщвление неизлечимо больных людей по их просьбе с целью прекращения страданий»; «сознательное действие, приводящее к смерти безнадежно больного человека относительно быстрым и безболезненным путем с целью прекращения страданий». Ни одно из приведенных определений, считает Н.Е. Крылова, нельзя признать исчерпывающим, включающим все признаки и охватывающим все возможные ситуации эвтаназии. В первом случае трудно отграничить эвтаназию от самоубийства, совершаемого без участия другого лица. Второе не учитывает ситуации, в которых коматозный больной не в состоянии высказать свою просьбу. Третье определение содержит указание на действие, приводящее к смертельному исходу, и не охватывает случаи сознательного бездействия врача, имеющего целью не препятствовать естественному ходу событий и наступлению смерти пациента. Ни в одном определении не говорится о субъекте, осуществляющем эвтаназию, хотя, по мнению автора, им может быть только медицинский работник¹.

Развернутое определение эвтаназии дает Р.А.Стефанчук: «…сознательная и преднамеренная деятельность медицинского работника, которая направлена на прекращение физических, психических, моральных либо иных страданий пациента, обусловленных его неизлечимой болезнью, и влечет его смерть, при условии, что указанная деятельность осуществляется медицинским работником по осознанной и единотрактуемой просьбе полностью, объективно и своевременно осведомленного о результатах такой деятельности пациента либо его законного представителя»².

Важно уточнить, что эвтаназия – не просто безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует воле самого умирающего, либо – в случае четко диагностированной бессмысленности реанимационных мер и безвозвратной потери сознания умирающего – воле его родственников. В последнем случае медицинская сторона вопроса состоит в установлении необратимости устойчивого вегетативного состояния. Эвтаназия не может не происходить при участии (активном или пассивном) медицинских работников. Интересное соображение по этому поводу высказывает О.В. Капинус. По его мнению, к активной эвтаназии не относится ни так называемое убийство из «милосердия», ни «самоубийство, ассистируемое врачом». Ответственность за собственную жизнь несет сам пациент, но те или иные действия (или бездействие) он совершает в соответствии с инструкциями и при помощи врача. Коль скоро определение эвтаназии подразумевает участие медицинского работника, то самоубийство, пусть и при поддержке врача, всецело зависит от воли самого пациента³.

Эвтаназия, затрагивая право человека на жизнь, трактуемое в современной цивилизации как абсолютное, то есть неотчуждаемое и непередаваемое, выводит медико-биологическую ситуацию в сферы морали, религии, юриспруденции. Эвтаназия как проблема существует в контексте гуманистического общества, не только признающего безусловную автономию, ценность личности и ее жизни, но и утверждающего на практике идеалы добра. В этом случае она становится выражением нравственно уважительного отношения к человеку, которому помогают избавиться от непереносимых страданий, парадоксальным утверждением гуманизма через внешнее отступление от него. Соответственно, именно неуважение воли страдающего человека может служить основанием для квалификации эвтаназии как убийства.

В обществе, в котором доминирует принцип «человек человеку – волк», отношения людей насыщены враждой, недоверием, жаждой денег и т.п., эвтаназия может стать еще одной формой зловредного поведения.

Прежде всего, необходимо различать виды эвтаназии. Активная (позитивная) эвтаназия связана со специальными действиями и средствами, прямо ускоряющими наступление неминуемой смерти (смертельная инъекция, передозировка снотворного и т.д.) по просьбе неизлечимо больного с целью избавления его от мучительных физических страданий. Не относятся к эвтаназии ситуации: 1) так называемого убийства из милосердия – врач совершает действия, приводящие к смерти неизлечимо больного и испытывающего мучительные страдания человека, при отсутствии его личной просьбы; 2) самоубийства неизлечимого больного, испытывающего мучительные страдания, при помощи врача. Эвтаназия может быть только добровольной, что означает исключение какой-либо двусмысленности: воля больного должна быть выражена неоднократно, ясно и твердо, свободно, то есть без какого-либо внешнего морального, психологического, юридического или иного давления. Воля к эвтаназии должна быть обусловлена максимально полной информированностью пациента о диагнозе и прогнозе его заболевания. В международных правовых документах в области здравоохранения употребляется понятие «информированный больной», означающее пациента, осведомленного о состоянии своего здоровья, – диагнозе и прогнозе развития своего заболевания, последствиях того или иного лечения или отказа от него.

Недобровольной активной эвтаназии, по нашему мнению, не должно быть в принципе. Ситуация, при которой пациент заранее не выразил свою волю и уже физически не может этого сделать, но предполагается, что при сохранении возможности выражать волю, он предпочел бы умереть – означает недопустимость в этом случае применения самого понятия эвтаназии. Речь будет идти об умышленном убийстве.

Пассивная (негативная) эвтаназия означает отказ от мер по поддержанию жизни, реанимационных услуг для больных, находящихся в устойчивом вегетативном состоянии, недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. В этом случае прекращается дальнейшее лечение (за исключением того, которое уменьшает боль); по желанию пациента должны быть прекращены внутривенные вливания и искусственное питание; нельзя предпринимать попытки реанимации при отказе сердца или легких. Оба вида эвтаназии касаются только больных пациентов, поэтому необходимо конвенционально исключить применение этого термина ко всем другим случаям искусственного прекращения жизни. Ни в коем случае нельзя называть эвтаназией чудовищную гитлеровскую практику уничтожения десятков тысяч умственно отсталых, психически больных людей, пациентов, страдающих от старческой немощи и различных органических неврологических расстройств (паралич, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоль мозга) при помощи газовых камер и расстрелов.

От имени медицины часто безапелляционно заявляется о безнравственности эвтаназии, об ее полной несовместимости с самой гуманной профессией в мире – со ссылкой на Гиппократа и его знаменитое: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»¹. Сегодня медики – противники эвтаназии приводят следующие аргументы в защиту своей позиции: во-первых, медицине известны, пусть и редкие, факты «самопроизвольного» излечения рака; во-вторых, легализация смерти как «вида» медицинского лечения (боли, страдания) будет препятствовать развитию медицины, созданию новых методов диагностики и лечения, лекарственных средств. Разрешение эвтаназии может способствовать халатности и недобросовестности в оказании медицинской помощи страдающим тяжелобольным. Ценность человеческой жизни должна побуждать врачей бороться за нее вопреки любым медицинским законам и в самых безнадежных ситуациях. Врач должен противостоять сильным болям пациента с помощью богатого выбора обезболивающих средств, а не идти на поводу вынужденной и неискренней просьбы больного о смерти.

Приведенные аргументы далеко не бесспорны. Легализация эвтаназии не может остановить прогресс медицины как сферы деятельности, включенной в рыночную конкуренцию, поэтому непрерывно совершенствующей методы диагностики и лечения, создающей все новые и новые лекарственные средства. Что такое халатность и недобросовестность медицинского персонала – в России хорошо знают и при существующем запрете на эвтаназию. Богатый выбор обезболивающих препаратов создает проблему наркозависимости и соответствующих мучений, усиливающихся по мере течения неизлечимой болезни.

В УК РФ нет специальной нормы об ответственности за совершение эвтаназии, она рассматривается как обычное убийство по ст. 105. Эвтаназия указана в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, где в ст. 45 говорится: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации»¹. Правда, те же Основы законодательства предусматривают отказ пациента от медицинского вмешательства (ст. 33). В подобных случаях больному или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия, о чем оформляется специальная запись в медицинской документации, подписываемая врачом, больным или его законным представителем. Внимательное прочтение текста статьи может убедить только в одном – эта статья легализует пассивную эвтаназию, при которой врач сам не вмешивается в жизнь пациента с целью ускорения его смерти, но, по просьбе больного, не оказывает, необходимую помощь для продления жизни.

В соответствии с Венецианской декларацией о терминальном состоянии, принятой 35-й Всемирной медицинской ассамблеей (ВМА) в октябре 1983 года, в процессе лечения врач обязан, по возможности, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь интересами последнего. При этом считается, что врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания – по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца. Вместе с тем отказ от лечения, согласно Декларации, не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания. В октябре 1987 года 39 ВМА в Мадриде приняла Декларацию об эвтаназии. Текст документа гласит: «Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной стадии заболевания». Таким образом, Венецианская и Мадридская Декларации ВМА допускают пассивную форму эвтаназии, при которой врач ничего не предпринимает для продления жизни больного, ограничиваясь лишь обезболивающими средствами.

Между тем, социологический опрос, проведенный в начале 90-х годов прошлого века среди отечественных медиков, выявил отчетливые тенденции: во-первых, чем моложе врачи, тем больше они терпимы к возможности эвтаназии, что объясняется их большей приверженностью к ценностям либеральной идеологии индивидуальных прав и свобод (в отличие от старших поколений, формировавшихся социалистической идеологией служения обществу и государству). Патерналистская медицинская этика отводит врачу решающую роль в определении судьбы больного, желания которого квалифицируются как неразумные и безосновательные. Противоположный взгляд исповедует принцип автономии больного и признает за ним право участвовать в принятии решений относительно стратегии лечения, в том числе и право на добровольную смерть. Во-вторых, чем ближе врачи к «подушке больного», т.е. чем чаще они по своей лечебной специальности имеют дело с пациентами в критическом состоянии, тем они снисходительнее к эвтаназии.

Из определения эвтаназии разумно предлагается исключить понятие «медицинские работники». Ни врач, ни фельдшер, ни медицинская сестра – представители профессии, предназначенной для спасения и продления жизни, не должны принимать участия в самой процедуре смертельной инъекции. Исполнителем может быть специально уполномоченное лицо – экзекутор.

В настоящее время существуют специальные медико-социальные учреждения для безнадежно больных людей – хосписы. Они рассматриваются в качестве своеобразной альтернативы эвтаназии. В хосписах боль берется под контроль обезболивающими средствами, психотропными препаратами, противораковой химиотерапией и т.п. Философия и этика хосписов строится на уважении к личности больного, стремлении создать для него максимальный физический и душевный комфорт, помочь преодолеть страх смерти и примириться со своей судьбой. Уровень технической оснащенности хосписов и подготовки медицинского персонала, включающей тщательный подбор врачей, сестер и санитарок по их человеческим качествам, должен соответствовать самым высоким стандартам.

Религиозный аспект проблемы эвтаназии связан с отрицательным отношением основных мировых конфессий к самоубийству. Христианская Церковь (католическая, православная, протестантская) говорит о принадлежности жизни человека Богу, об обреченности самоубийцы на Ад, отказывает им в погребении по христианскому обряду и в ограде кладбища. В социальной доктрине Русской Православной Церкви, принятой в 2000 году, эвтаназия определяется исключительно как особая форма убийства или самоубийства, либо сочетание того и другого. Для христианства не существует бессмысленных страданий, поскольку ими частично искупаются грехи.

Но позиция католической церкви достаточно противоречива. Ее Декларация об эвтаназии 1980 г., с одной стороны, запретила католикам «убийство из милосердия», однако позволила использовать любые средства для борьбы с болью, а также отказываться от применения экстраординарных мер для поддержания жизни. Декларация признала законным «использование анальгетиков, даже если это – в случае смертельной болезни – может привести к сокращению жизни, но при условии отсутствия иного способа утолить боль»¹.

В общепризнанные нормы и принципы международного права входит положение о неоспоримом праве на жизнь каждого человека, предусматривающее возможность свободного распоряжения собственной жизнью. В связи с этим попытка самоубийства перестала относиться к числу уголовно наказуемых деяний.

По мнению Ю.А. Дмитриева и Е.В.Шленевой, из конституционного права на жизнь как личного права, реализуемого самостоятельно, независимо от воли других, логично следует право на смерть. Любой другой вариант будет означать, что жизнь индивиду не принадлежит, является казенной собственностью. Право на жизнь, не охватывающее право на смерть, тем самым выступает как обязанность жить. Невыполнение такой обязанности должно влечь ответственность, как это и происходит в других случаях неисполнения обязанностей. Так оно и происходит в недемократических, авторитарных государствах, в которых жизнь человека ему самому не принадлежит.

В ответ на замечание об отсутствии у эвтаназии конституционной основы, так как в ст.41 Конституции РФ закреплено субъективное право на охрану здоровья и медицинскую помощь, следует ответ: в случае наступления потребности в эвтаназии (сознательном, добровольном, волевом уходе из жизни) основание для реализации конституционного права на охрану здоровья оказывается исчерпанным, поскольку данная цель уже не может быть достигнута. Поэтому должна использоваться более общая по объему регулируемых ею отношений конституционная норма ст. 20, закрепляющая право на жизнь. Это право предполагает возможность человека самостоятельно распоряжаться своей жизнью, в том числе добровольно принять решение о сроках и способах ухода от нее.

Более того, по их мнению, «…отказ в эвтаназии может рассматриваться как применение к человеку пыток, насилия, жестокого или унижающего человеческое достоинство обращения, императивно запрещенного ст. 21 Конституции РФ»¹. Боль, по современным медицинским представлениям, интегративная функция организма, включающая сознание, ощущения, эмоции, память, мотивации и т.д. для защиты организма. В той мере, в какой боль теряет свою сигнальную функцию, она перестает быть благом. Отсюда вывод о том, что смертельно больной человек, испытывающий физические и душевные страдания, должен быть с полным основанием отнесен к категории социально незащищенных граждан, забота о которых – обязанность не только трудоспособных родственников, но и социального государства (ст.7 Конституции РФ).

Проблема эвтаназии сегодня неотделима от проблемы качества жизни, ситуации, когда жизнь воспринимается исключительно негативно. Это случаи далеко зашедшего неизлечимого заболевания, вызывающего непереносимые страдания, или тяжелейшая физическая инвалидизация, резко и значительно сужающая сферу самореализации человека. Жизнь в этом случае необратимо перестает быть благом для человека.

Этот тезис вызывает активное неприятие и следующие контраргументы. Первый: жизнь остается благом, даже когда становится преимущественно бесконечным страданием. Да, согласимся с этим, в том случае, когда речь идет о жизни противника эвтаназии. Второй: допуская эвтаназию как сознательную волю самого больного, мы фактически признаем право на самоубийство. Но разве самоубийца спрашивает у кого-то разрешения на суицид? Из права на смерть вполне логично следует право на самоубийство, тем самым, на эвтаназию. М.И. Ковалев специально уточняет понятие самоубийства: «Под самоубийством следует понимать собственноручное, сознательное и добровольное лишение себя жизни по любым причинам, кроме случаев сознательного воздействия на человека со стороны других лиц, под влиянием которого он принимает решение уйти из жизни не добровольно, а в силу безвыходной ситуации, сложившейся по воле этих лиц».¹ Самостоятельный выбор жизни или смерти – реализация свободы личности.

Безусловно, можно согласиться с резко отрицательной оценкой безнравственной идеи об утрате этической санкции на жизнь больного, находящегося в состоянии комы, ведущего «растительное» существование. По ее смыслу дополнением может быть только предложение о хозяйственной утилизации тел покойников.

Достаточно непрост для обсуждения тезис о дороговизне поддержания жизни на стадии умирания при помощи передовых технологий.

Соображение о бесполезной трате средств, которые могли бы быть использованы для больных, поддающихся лечению, аморально. В то же время, в пределах практических решений, связанных с финансированием здравоохранения, высокой стоимостью реанимационных услуг, поддерживающих жизнь, пассивная эвтаназия не вызывает какого-либо массового протеста.

Впервые добровольная смерть была легализована в Нидерландах в 2001 году – был принят закон, освобождающий от судебной ответственности врачей, помогающих безнадежным, тяжко страдающим больным уходить из жизни. 1 апреля 2002 года закон официально вступил в силу. (Благоприятные условия для эвтаназии в Голландии существовали уже с 1984 года, когда Верховный суд страны признал добровольную эвтаназию приемлемой). По мнению представителей Голландии, положения международных договоров, регламентирующие защиту права на жизнь, в частности статья 6 Пакта о гражданских и политических правах и статья 2 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, «не ориентированы на сохранение состояния неизлечимых и невыносимых страданий». Применение эвтаназии по собственной просьбе пациента не является какой-либо формой преднамеренного лишения жизни в том смысле, как об этом говорится в устанавливающих право на жизнь и основы его защиты статьях договоров². В 2002 году эвтаназию признала Бельгия, а с апреля 2005 года в бельгийских аптеках появились специальные наборы для «автоэвтаназии», позволяющие упростить процедуру добровольного ухода из жизни. Набор включает в себя одноразовый шприц с ядом и необходимые для инъекции средства, продается по рецепту лечащего врача после неоднократных письменных просьб об эвтаназии.

В ряде зарубежных стран: в Голландии, Англии, Франции, США – существуют так называемые эвтаназические общества, защищающие право человека на смерть. В США, Голландии, ряде других западных стран в юридически значимой форме закреплено предварительное выражение воли гражданина на случай необратимой комы. В США известно общество «Хемлок», организованное в 1980 году Д. Хамфри с девизом: «Достойная жизнь, достойная смерть». В штате Калифорния (США) принят закон «О праве на смерть», позволяющий хронически тяжелобольным людям отказаться от искусственных средств поддержания жизни после подписания завещания при двух свидетелях. (Правда, официально этим законом никому не удалось воспользоваться, поскольку Американская ассоциация психиатров и Американская медицинская ассоциация запретили своим членам участие в подобных процедурах – закон же предписывает заключение психиатров о вменяемости пациента, а саму эвтаназию должен осуществлять врач). В 23 штатах США в настоящее время узаконен документ «Воля при жизни», в соответствии с которым человек сам определяет меру помощи, которую хотел бы получить при возможном безнадежном состоянии¹. В марте 2009 г. закон, легализовавший эвтаназию, вступил в силу в Люксембурге. По нему «врач может оказать помощь в добровольном уходе из жизни неизлечимо больному, в случае если тот неоднократно выскажет такую просьбу, и против эвтаназии не будет возражать консилиум из двух врачей и группы экспертов»².

Подводя определенный итог, можно заметить, что эвтаназия не может быть массовой медицинской практикой. Как исключительная и максимально регламентированная процедура эвтаназия должна быть легализована как неотъемлемое право человека быть избавленным от невыносимых страданий.

Во-первых, должны быть определены необходимые условия применения эвтаназии:

– пациент страдает от неизлечимой, смертельной болезни;

– отсутствует перспектива открытия и применения медицинских средств от данной болезни в течение оставшегося срока жизни;

– в результате болезни пациент страдает от невыносимой боли, либо ведет существование, неприемлемо обременительное, зависящее от других людей, или от искусственного поддержания жизни;

– пациент не способен покончить с собой без посторонней помощи.

Во-вторых, должна быть законодательно закреплена процедура оформления эвтаназии, основные моменты которой предложены В.М. Танаевым:

– согласие больного на получение информации о своем заболевании;

– предоставление истинной информации о заболевании больному и его родственникам;

– сознательная и устойчивая просьба больного об эвтаназии;

– проведение углубленного психологического исследования, включающего в себя определение социопсихотипа личности, а также исключение заболеваний, имеющих в своих проявлениях стремление к смерти;

– попытки психотерапевтической коррекции установки больного на эвтаназию;

– подтверждение сознательной и устойчивой просьбы больного об эвтаназии в присутствии адвоката (представителя), нотариуса, судебного психиатра, уполномоченного по правам человека (нотариально заверенная форма завещания с отметкой о дееспособности и с указанием эвтаназии в качестве последней воли);

– создание независимого и тайного экспертного совета для оценки диагноза и прогноза заболевания;

– проведение подготовительных правоохранительных мероприятий для обнаружения признаков возможного преступления, а также для уточнения порядка наследования;

– проведение закрытого судебного заседания для подтверждения условий применения эвтаназии (с обязательным участием и заключением прокурора);

– судебное решение;

– осуществление эвтаназии;

– оформление протокола о проведении эвтаназии (с отметкой о присутствии и констатации смерти)¹.

Контрольные вопросы к теме 10

1. Кто может выступать объектом эвтаназии?

2. Почему в современном мире возросла актуальность проблемы эвтаназии?

3. Какие существуют виды эвтаназии и чем они принципиально отличаются друг от друга?

4. Как связана эвтаназия и естественные (основные) права человека?