КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

уменьшает количество госпитализаций по поводу ХСН и улучшает ФВ левого желудочка. Однако в подгруппе малосимптомных больных необходимо взвешенно оценивать риск и пользу вмешательства [60].

III.5. Об эффективности сердечной ресинхронизации у больных с фибрилляцией предсердий

Возникает вопрос о возможности использования бивентрикулярной стимуляции у больных ХСН с фибрилляцией предсердий. Данные литературы и опыт ведущих центров свидетельствует о положительном эффекте СРТ у таких больных [17, 61, 62, 63].

Отмечаются: уменьшение класса сердечной недостаточности, улучшение качества жизни, увеличение дистанции шестиминутной ходьбы, увеличение ФВ левого желудочка, благоприятный эффект СРТ на ремоделирование левого желудочка, уменьшается размер левого предсердия [64].

Положительные эффекты СРТ у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий сохранялись в течение длительного (4 года) срока наблюдения. Причем эти эффекты были более выраженными у тех больных, кому была проведена абляция АВ-соединения [65]. Более низкая смертность у таких больных также была связана с проведением абляции [66]. Важно у больных с фибрилляцией предсердий обеспечить высокий уровень эффективной бивентрикулярной стимуляции (более 95% от всех сердечных циклов). Это существенно облегчается при проведении абляции АВ-соединения.

Представляются интересными данные о том, что СРТ сама по себе предупреждает появление хронической фибрилляции предсердий у больных с ХСН, вероятно, за счет уменьшения ремоделирования миокарда и улучшения его функционального состояния [67].

На фоне в целом положительной оценки СРТ у больных с фибрилляцией предсердий результаты мета-анализа, куда были включены данные 23 исследований (7495 пациентов с СРТ, у 25,5% из которых была диагностирована фибрилляция предсердий, средний срок наблюдения

– 33 месяца), свидетельствуют о том, что пациенты с фибрилляцией предсердий имеют более высокий риск плохого ответа на вмешательство и более высокую общую смертность. Фибрилляция предсердий ассоциируется с меньшим улучшением качества жизни, меньшим увеличением дистанции 6-минутной ходьбы, менее выраженной позитивной динамикой конечного систолического объема, но не ФВ левого желудочка. Таким образом, положительные эффекты СРТ ослабляются

109

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ III

при наличии фибрилляции предсердий. Проведение абляции АВ соединения у таких больных может улучшить результаты СРТ [68].

По данным другого мета-анализа, проведение бивентрикулярной, а не правожелудочковой кардиостимуляции у больных с фибрилляцией предсердий после абляции АВ-соединения достоверно уменьшает количество госпитализаций по поводу ХСН и ассоциируется с лучшей динамикой ФВ левого желудочка [69].

III.6. Сердечная диссинхрония и СРТ у больных с имплантированными кардиостимуляторами

КлиническиеисследованияупациентовсимплантированнымиЭКС по причине дисфункции синусового узла или атриовентрикулярного блока подчеркивают факт, что желудочковая механическая диссинхрония, вызванная правожелудочковой апикальной стимуляцией ассоциируется с увеличением проявления заболевания и смертности в долгосрочном периоде. Эти клинические данные подтверждают результаты патофизиологических исследований, указывающих на то, что правожелудочковая апикальная стимуляция вызывает нарушения сократительной функции желудочков, уменьшает насосную функцию и приводит к гипертрофии миокарда и его ультраструктурной патологии [70].

Проведенное многоцентровое рандомизированное проспективное двойное слепое исследование PACE, куда было включено 177 пациентов со стандартными показаниями к антибрадикардитической стимуляции и нормальной ФВ левого желудочка, 89 из которых проводили бивентрикулярную, а 88 – изолированную правожелудочковую стимуляцию, продемонстрировало достоверное более низкую ФВ левого желудочка и увеличение конечного систолического объема левого желудочка через 12 месяцев наблюдения в группе с правожелудочковой кардиостимуляцией. Иными словами, у пациентов с исходно нормальной систолической функцией проведение стандартной правожелудочковой кардиостимуляции приводит к левожелудочковому ремоделированию и ухудшению функции левого желудочка. Этот неблагоприятный эффект может быть предупрежден с помощью бивентрикулярной кардиостимуляции [71].

Правожелудочковая стимуляция ассоциируется с диссинхронией левого желудочка почти у 50% пациентов после проведения АВ-а- бляции по поводу фибрилляции предсердий. У больных с нормальной систолической функцией, нуждающихся в имплантации ЭКС, апикальная правожелудочковая стимуляция приводит к уменьшению ФВ лево-

110

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

го желудочка. Эти негативные эффекты могут быть предупреждены с помощью СРТ.

ПрирешениивопросаокардиостимуляцииупациентовсХСН,нуждающихся в ИКД для первичной и вторичной профилактики внезапной смерти, рекомендуется применять индивидуальный подход [72].

В целом следует отметить, что хотя применение СРТ у пациентов с показаниями к антибрадикардитической стимуляции требует усиления своего обоснования [73], СРТ у таких больных может рассматриваться как альтернатива правожелудочковой стимуляции [74].

III.7. О комбинации сердечной ресинхронизации и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов

Было показано, что внезапная смерть является, по сути, главной причиной смертности больных с ХСН. В зависимости от выраженности недостаточности кровообращения от 33 до 64% больных с ХСН умирают по причине внезапной смерти из-за фатальных нарушений ритма сердца [75].

Несколько рандомизированных многоцентровых исследований продемонстрировали значение имплантации кардиовертера-дефи- бриллятора (ИКД) для профилактики внезапной смерти у больных с ХСН. Ниже приведены данные о наиболее крупных из этих работ.

Висследование MADIT-II было включено 1232 больных с постинфарктным кардиосклерозом, с ФВ левого желудочка ≤ 30%, которые были разделены на две группы. Первой группе были имплантированы ИКД, вторая находилась на обычной терапии. Срок наблюдения составил 20 месяцев. Было выявлено, что в группе с ИКД общая смертность достоверно уменьшилась на 31%, и произошло это в основном за счет уменьшения случаев внезапной смерти [76, 77].

Висследование SCD-HeFT был включен 2521 пациент с ХСН II-III класса по классификации NYHA с ишемической или неишемической дилатационной кардиомиопатией и ФВ левого желудочка менее 35%. Пациенты были рандомизированы на 3 группы: получавших традиционную лекарственную терапию, получавших амиодарон, и пациенты

сИКД. Причем 87% больных в качестве базовой терапии получали ингибиторы АПФ или ингибиторы к рецепторам ангиотензина, а 78% больных — β-блокаторы. В результате амиодарон не продемонстрировал положительного эффекта в отношении снижения общей смертности по сравнению с контрольной группой, в то время как группа с ИКД показала достоверное снижение смертности на 23% [78].

111

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ III

В исследование COMPANION (рис. 3) было включено 1520 пациентов, с умеренно выраженной или выраженной сердечной недостаточностью (класс III или IV по классификации NYHA), длительностью QRS более 120 мс, длительностью интервала PR более 150 мс, ФВ левого желудочка ≤ 35%; конечным диастолическим диаметром левого желудочка ≥ 60 мм, наличием как минимум однократной госпитализации в связи с ХСН в течение последнего года или амбулаторного посещения

свнутривенным введением инотропных препаратов, или внутривенного введения препаратов в условиях неотложной помощи пациентам

сХСН IV класса при отсутствии прямых показаний для ИКД или ЭКС. Пациенты были рандомизированы в три различные группы. Первую группу составили пациенты, получающие оптимальную медикаментозную терапию в связи с сердечной недостаточностью (β-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, и/или дигоксин). Вторую группу составили пациенты с оптимальной медикаментозной терапией плюс СРТ. В третью группу входили пациенты с оптимальной медикаментозной терапией плюс СРТ-ИКД. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Было показано достоверное снижение общей смертности на 36% в группе больных с ХСН, кому были имплантированы комбинированные СРТ-ИКД устройства, а также по сравнению с группой лекарственной терапии произошло снижение: риска достижения комбинированной точки «смертность или госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин» на 28%; риска достижения комбинированной конечной точки «смерть

Рисунок 3. Дизайн и результаты исследования COMPANION.

112

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

или госпитализация по поводу сердечной недостаточности» на 40%; снижение количества госпитализаций в связи с ХСН на 39,5%. Кроме того, общее количество госпитализаций снизилось на 19,3% в группе СРТ-ИКД.

На практике нередко приходится решать вопрос: какое устройство имплантировать конкретному больному с ХСН: СРТ-ЭКС или СРТ-ИКД? Применение обеих разновидностей имеет достаточную доказательную базу, поэтому в рекомендациях ESC отсутствуют какие-либо преференции в сторону того или иного устройства (за исключением пациентов со II ФК по NYHA, кому предпочтительнее имплантировать комбинированные системы). Однако данные большого европейского обзорного регистра свидетельствуют о более низкой смертности у больных с комбинированными устройствами [79]. Более дорогие и сложные комбинированные системы в большей мере следует предпочесть у больных, нуждающихся во вторичной профилактике, или первичной профилактике внезапной смерти при отсутствии выраженной коморбидности и относительно молодом возрасте [80]. Однако выделение субпопуляций пациентов с точными показаниями для имплантации тех или иных систем требует дополнительных научных доказательств [81].

Таблица. 1.

Рекомендации для применения СРТ при высоком уровне доказанности — пациенты с синусовым ритмом, III ФК и IV амбулаторным классом ХСН по NYHA с постоянно сниженной ФВ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию

	Класс реко-	Показания	Уровень
	мендаций		доказанности
	I	По морфологии QRS : БЛНПГ есть	A
		СРТ-ЭКС / СРТ — ИКД рекомендованы для снижения риска госпита-
		лизаций по поводу ХСН и преждевременной смерти у пациентов с
		синусовым ритмом, длительностью QRS ≥120 мс, при БЛНПГ, а также
		ФВ ≤ 35% когда прогнозируемый срок их жизни с хорошим функцио-
		нальным статусом превышает 1 год
	IIA	По морфологии QRS : БЛНПГ нет	A
		СРТ-ЭКС / СРТ-ИКД должна рассматриваться для снижения риска
		госпитализаций по поводу ХСН и преждевременной смерти у пациен-
		тов с синусовым ритмом, длительностью QRS ≥150 мс, независимо
		от морфологии QRS при ФВ ≤ 35%, когда прогнозируемый срок их
		жизни с хорошим функциональным статусом превышает 1 год

113

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ III

Таблица. 2.

Рекомендации для применения СРТ при высоком уровне доказанности — пациенты с синусовым ритмом, II ФК ХСН по NYHA с постоянно сниженной ФВ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию

	Класс реко-	Показания	Уровень
	мендаций		доказанности
	I	По морфологии QRS : БЛНПГ есть	A
		СРТ-ЭКС, предпочтительнее СРТ — ИКД рекомендуется для снижения
		риска госпитализаций по поводу ХСН и преждевременной смерти у
		пациентов с синусовым ритмом, длительностью QRS ≥130 мс, при
		БЛНПГ, а также ФВ ≤ 30% когда прогнозируемый срок их жизни с
		хорошим функциональным статусом превышает 1 год
	IIA	По морфологии QRS : БЛНПГ нет	A
		СРТ-ЭКС, предпочтительнее СРТ — ИКД следует рассматривать для
		снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и преждевременной
		смерти у пациентов с синусовым ритмом, длительностью QRS ≥150
		мс, независимо от морфологии QRS, при ФВ ≤ 30%, когда прогно-
		зируемый срок их жизни с хорошим функциональным статусом
		превышает 1 год

Таблица. 3.

Рекомендации для применения СРТ, когда доказанность неопределенная — у пациентов с симптоматической ХСН (ФК по NYHA II-IV), с постоянно сниженной ФВ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию, с фибрилляцией предсердий или с традиционными показаниями к

кардиостимуляции

	Класс реко-	Показания	Уровень
	мендаций		доказанности
		Пациенты с постоянной фибрилляцией предсердий
		СРТ-ЭКС / СРТ-ИКД может рассматриваться для снижения риска
		ухудшения ХСН у пациентов с ФК III или IV (амбулаторный) по NYHA, c
		длительностью QRS≥120 мс и ФВ≤35%, когда прогнозируемый срок их
		жизни с хорошим функциональным статусом превышает 1 год, если:
	IIВ	•Пациент нуждается в кардиостимуляции по причине собственного	С
		медленного желудочкового ритма
	IIА	•Пациент зависим от кардиостимулятора по причине абляции АВ-узла	В
	IIВ	•Желудочковый ритм пациента в диапазоне ≤60 ударов/мин в	С
		состоянии покоя и ≤90 ударов/мин при физической нагрузке

114