КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

	Класс реко-	Показания	Уровень
	мендаций		доказанности
		Пациенты с традиционными показаниями к кардиостимуляции,
		но при отсутствии других показаний к СРТ
		Пациенты с прогнозируемым сроком жизни с хорошим функциональ-
		ным статусом более 1 года:
	IIА	•СРТ должна рассматриваться для снижения риска ухудшения ХСН	С
		у пациентов с ФК по NYHA III или IV, c ФВ ≤35%, независимо от
		длительности QRS;
	IIВ	•СРТ может рассматриваться для снижения риска ухудшения ХСН у	С
		пациентов с ФК по NYHA II, ФВ ≤35%, независимо от длительности
		QRS

III.8. Показания для СРТ

Показания для СРТ, рекомендованные Европейским кардиологи-

Таблица 4

Рекомендации для СРТ у пациентов с систолической сердечной недостаточностью.

Комментарии

Класс I

СРТ показана пациентам с ФВ ЛЖ ≤ 35%, синусовым ритмом, БЛНПГ с длительностью ком-

плекса QRS ≥ 150 мс, с ХСН II, III ФК по NYHA

или амбулаторным пациентам с ХСН ФК IV по NYHA, получающим МТДР. (Уровень доказательности: А для ХСН ФК III/ IV по NYHA ; Уровень доказательности: В для ХСН ФК II по NYHA ).

Измененная рекомендация (указания по СРТ у пациентов при БЛНПГ ≥ 150 mc; расширена за счет применения СРТ у пациентов с ХСН ФК II по

NYHA).

Класс IIa
1. СРТ может быть полезна пациентам при на-	Новая рекомендация
личии ФВ ЛЖ ≤ 35%, синусового ритма, БЛНПГ с
длительностью комплекса QRS от 120 до 149мс
и ХСН II, III ФК по NYHA или амбулаторным паци-
ентам с ХСН ФК IV по NYHA получающим МТДР.
(Уровень доказательности: В)
2. СРТ может быть полезна пациентам при нали-	Новая рекомендация
чии ФВ ЛЖ ≤ 35%, синусового ритма, без БЛНПГ
с длительностью комплекса QRS ≥ 150мс и III
ФК ХСН по NYHA/ амбулаторным пациентам с IV
ХСН ФК по NYHA, получающим МТДР. (Уровень
доказательности: A)

115

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ III

	Комментарии
3. СРТ может быть полезна пациентам с фибрил-	Измененная рекомендация (формулировка из-
ляцией предсердий и ФВ ЛЖ ≤ 35%,получающим	менена для целесообразности отбора пациентов
МТДР, при следующих условиях:	по показателю фракции выброса вместо ФК по
а) если пациенту требуется желудочковая	NYHA; уровень доказательности изменен с C на
	B).
стимуляция или пациент по другим параметрам
соответствует критериям к СРТ;
б) если абляция атриовентрикулярного узла или
фармакологический контроль обеспечивают
близкую к 100% стимуляцию желудочков с помо-
щью СРТ (Уровень доказательности: B)
4. СРТ может быть полезна пациентам с ФВ ЛЖ	Измененная рекомендация (формулировка изме-
≤ 35%, получающим МТДР, нуждающимся в	нена с целью подчеркнуть преимущества отбора
установке нового или замене имплантируемых	на основе фракции выброса и необходимость
устройств со значительной (>40%) прогнозируе-	в стимуляции по сравнению с отбором ФК по
мой необходимостью желудочковой стимуляции.	NYHA; класс рекомендаций изменен с IIb на IIa).
(Уровень доказательности: C)
Класс IIb
1.СРТ может быть рассмотрена для пациентов	Новая рекомендация
с ФВ ЛЖ ≤ 30%, сердечной недостаточностью
ишемической этиологии, синусовым ритмом,
БЛНПГ с длительностью комплекса QRS ≥150 мс,
и ХСН ФК I по NYHA, получающим МТДР. (Уровень
доказательности: C)
2. СРТ может быть рассмотрена для пациентов с	Новая рекомендация
ФВ ЛЖ ≤ 35%, синусовым ритмом, без БЛНПГ с
длительностью комплекса QRS от 120 до 149 мс
и ХСН ФК III по NYHA/амбулаторным пациентам с
ХСН ФК IV по NYHA, получающим МТДР. (Уровень
доказательности: B)
3. СРТ может быть рассмотрена для пациентов	Новая рекомендация
с ФВ ЛЖ ≤ 35%, синусовым ритмом, без БЛНПГ
с длительностью комплекса QRS ≥ 150 мс и ХСН
II ФК по NYHA, получающим МТДР. (Уровень
доказательности: B)

Класс III: Отсутствие пользы СРТ

1. СРТ не рекомендована пациентам с ХСН ФК	Новая рекомендация
I или II по NYHA, без БЛНПГ с длительностью
комплекса QRS ≤ 150мс. (Уровень доказатель-
ности: B).
2. СРТ не показана пациентам при сопутствую-	Измененная рекомендация (формулировка
щих заболеваниях и/или функциональной несо-	изменена с целью учета кардиологических и не
стоятельности, ограничивающих выживаемость	кардиологических сопутствующих заболеваний).
c хорошим функциональным статусом менее 1
года. (Уровень доказательности: C)

Примечание: МТДР — медикаментозная терапия, соответствующая действующим рекомендациям. Комментарии касаются аналогичных показаний, принятых в 2008г.

116

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

ческим обществом в 2012 г. [74] обобщены в таблицах 1-3. Показания, сформулированные комитетом экспертов нескольких

кардиологических ассоциаций США приведены в таблице 4 [82, 83]. Итак, при отборе больных для СРТ используется классификация

ХСН, приводимая ниже.

Классификация сердечной недостаточности по NYHA

Класс I.

Ограничения отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения.

Класс II.

Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

Класс III.

Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

Класс IV.

Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта: симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

ФВ левого желудочка обычно измеряется с помощью эхокардиографии. Это необходимо делать в двухмерном или трехмерном режиме. Измерение этого показателя в одномерном режиме (М-режиме) может дать серьезную погрешность.

Следующий критерий отбора: «оптимальная» фармакологическая терапия», что означает в первую очередь, необходимость оценить, правильно ли назначены: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, β-блокаторы и антагонисты альдостерона – препараты, с доказанным влиянием на прогноз больного. Неоптимальная медикаментозная терапия ухудшает эффективность СРТ. Нельзя противопоставлять СРТ лекарственной терапии. Их необходимо применять сочетано.

Недавно введенный американскими экспертами термин «медикаментозная терапия, соответствующая действующим рекоменда-

циям (guideline-directed medical therapy (GDMT)) получил поддержку европейских экспертов и, по-видимому, в ближайшее время будет широко использоваться вместо термина-синонима «оптимальная медикаментозная терапия» [83, 84]

117

ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ III

При оценке показаний для СРТ и отборе больных рекомендуется оценивать прогноз выживания пациента. Если с точки зрения тяжести состояния и наличия сопутствующей патологии выживание пациента

втечение года реально, проведение вмешательства целесообразно. Именно поэтому не рекомендуется проведение терапии у больных с запущенной онкопатологией, тяжелой печеночной и почечной недостаточностью. Пожилой возраст больных не является сам по себе ограничением для применения СРТ. В отношении эффективности СРТ у пациентов с далеко зашедшей ХСН, находящихся на постоянной инотропной поддержке, мнения экспертов расходятся, но положительный опыт ряда клиник свидетельствует о возможности проведения такой терапии у этих больных. В рекомендациях используется понятие «пациенты с амбулаторным IV классом» ХСН по классификации NYHA

– это пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 месяцев, имеющие при поступлении IV класс ХСН, но не обращавшиеся

встационар в течение последнего месяца. Именно им официально рекомендовано проведение СРТ.

Что касается пациентов с фибрилляцией предсердий, то при тахиформе фибрилляции перед проведением СРТ рекомендуется проведение абляции АВ-соединения. Если у пациента исходно «медленный ритм», необходимо обеспечение контроля ритма бивентрикулярным кардиостимулятором не менее 95% сердечных циклов. В показаниях к имплантации бивентрикулярного кардиостимулятора или дополнения однокамерного кардиостимулятора до бивентрикулярного у пациентов с необходимостью проведения антибрадикардитической стимуляции

взависимости от длительности комплекса QRS и выраженности ХСН отмечаются различия в классе рекомендаций и уровне их обоснованности.

Важным является то, что при наличии ИБС СРТ можно проводить только после того как рассмотрен и решен вопрос о необходимости выполнения реваскуляризации миокарда – баллонной ангиопластики и стентирования или аорто-коронарного шунтирования. Успешно проведенная реваскуляризация обычно приводит к улучшению мор- фо-функционального состояния миокарда, увеличению ФВ левого желудочка, уменьшению выраженности ХСН.

Произошедшее существенное изменение в рекомендациях по отбору больных для СРТ, когда многие пациенты с умеренно расширенным или узким QRS были практически исключены из рекомендо-

118

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ

ванных для СРТ, встретило неоднозначную реакцию экспертов. Было указано на то, что экспертное решение по изменению показаний принималось исключительно по результатам субгруппового анализа проведенных многоцентровых исследований (то есть без проведения специально организованных контролируемых исследований, что обычно делается). При этом указывается на то, что состав подгрупп больных в некоторых исследованиях не соответствует критериям, необходимым для сделанных выводов [85].

Пациенты с очень широким QRS и БЛПГ действительно лучше реагируют на СРТ, но это не означает, что СРТ не эффективна у больных с умеренным расширением QRS [86].

По данным исследования, проведенного в 41 центре Исследовательской сети Европейской Ассоциации сердечного ритма, 32% центров используют СРТ у пациентов II ФК по NYHA и QRS >120 мс. 49% центров используют в качестве дополнительных критериев отбора QRS >150 мс, 34% — эхокардиографические критерии диссинхронии. Таким образом, отбор пациентов в реальной европейской клинической практике существенно отличается от принятых рекомендаций [87].

В целом, при сопоставлении показаний для СРТ, рекомендованных европейскими экспертами, с показаниями, принятыми в США, следует отметить незначительные расхождения в уровне доказательности и классе рекомендаций по некоторым позициям. Представляется, что Американские рекомендации нацеливают на более жесткий отбор больных. Однако имеющиеся расхождения не являются принципиальными, что нашло свое отражение в принятии в своем роде уникального документа «Соглашения об экспертном консенсусе по сердечной ресинхронизирующей терапии: рекомендации по имплантации и ведению пациентов» [84, 88], которое было утверждено руководством семи европейских и американских профессиональных кардиологических ассоциаций. Что касается современной российской практики, мы рекомендуем опираться на рекомендации по СРТ Европейского общества кардиологов и нескольких ассоциаций США, принимая во внимание тот факт, что больные с ХСН и длительностью комплекса QRS более 150 мс и полной блокадой ЛНПГ будут лучшими респондерами на СРТ при всех других обстоятельствах. Безусловно, необходимо учитывать при отборе пациентов опыт ведущих российских центров [8,11, 13,16,25,45,46,47,48,62,91,104, 105, 107).

119