ГЛАВА 4 РАЗДЕЛ V

больным гипертрофической кардиомиопатией и пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП показана терапия пероральными антикоагулянтами.

Исходы абляции ФП у больных гипертрофической кардиомиопатией благоприятные, однако вмешательство менее эффективно, чем в общей популяции пациентов с ФП. Абляция левого предсердия при пароксизмальной ФП значительно более эффективна, чем при персистирующей аритмии. Риск рецидива высокий у пациентов с выраженной дилатацией предсердий и тяжелой диастолической дисфункцией. Частота восстановления синусового ритма после РЧА у больных с гипертрофической кардиомиопатией и рефрактерной ФП, сохранявшейся несмотря на лечение различными антиаритмическими препаратами, включая амиодарон, составила 67%. Вмешательство привело к значительному улучшению функционального класса сердечной недостаточности по NYHA в течение 3 лет.

Опыт хирургической абляции у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией ограничен. В самой большой серии наблюдений 10 пациентов перенесли операцию лабиринт-III в сочетании с миоэктомией при наличии обструкции выносящего тракта ЛЖ. Увеличения послеоперационной летальности отмечено не было. В течение в среднем 15 месяцев у значительной доли пациентов сохранялся синусовый ритм [414]. Хотя имеющиеся данные противоречивы, представляется, что миоэктомия в целом дает благоприятный эффект у больных гипертрофической кардиомиопатией (табл. 54).

Решение о имплантации кардиовертера-дефибриллятора больным с ФП следует принимать с осторожностью, учитывая более высокий риск ложного срабатывания прибора, особенно в течение первого года после вмешательства.

V.12. Заболевание легких

ФП часто встречается у больных с хроническими заболеваниями легких и имеет неблагоприятное прогностическое значение (развитие гипоксии на фоне обострений). Ключевое значение имеют лечение заболевания легких и коррекция метаболических нарушений, поскольку антиаритмические средства и ЭКВ скорее всего будут не эффективны при сохранении нарушенной функции легких. При тяжелой ХОБЛ часто развивается мультифокальная предсердная тахикардия, которую можно спутать с ФП.

Бронходилататоры, особенно теофиллины и агонисты бета-адрено-

552

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. РЕКОМЕНДАЦИИ РКО, ВНОА И АССХ

Таблица 54.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных гипертрофической кардиомиопатией

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Больным с гипертрофической кардиомиопатией и впервые воз-	I	B	415
никшей ФП рекомендуется электрическая или медикаментозная
кардиоверсия.
При отсутствии противопоказаний больным с гипертрофической	I	B	415
кардио миопатией и ФП рекомендуется терапия пероральными
антикоагулянта ми (МНО 2,0-3,0), если не противопоказаний.
Для восстановления и удержания синусового ритма у больных с ги	IIa	C
пертрофической кардиомиопатией следует рассмотреть целесоо-
бразность применения амиодарона (или дизопирамида в сочета-
нии с бета адреноблокатором).
Если ФП сопровождается симптомами и рефрактерна к лекарствен-	IIa	C
ным средствам, следует рассмотреть целесообразность катетерной
абляции.
У больных с гипертрофической кардиомиопатией и рефрактерной	IIa	C
ФП может быть рассмотрена возможность абляции (в сочетании с
миоэктомией перегородки при наличии показаний).

Таблица 55.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных с заболеванием легких

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких	I	C
или обострения хронической болезни легких, лечение следует начи-
нать с коррекции гипоксемии и ацидоза.
Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение	I	C
гемодинамики, следует провести ЭКВ.
Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с	IIa	C
обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообраз-
ность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция
(дилтиазема или верапамила).
В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмо-	IIa	C
треть возможность применения селективных бета-адреноблокато-
ров (например, бисопролола) в небольших дозах.
Пациентам с бронхоспастическим синдромом, у которых развилась	III	C
ФП, не рекомендуется назначать теофиллин и бета-адреномимети-
ки.
Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аде	III	C
нозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной
болезнью легких, у которых развилась ФП.

553

ГЛАВА 4 РАЗДЕЛ V

рецепторов, могут спровоцировать развитие ФП; контролировать частоту желудочкового ритма в таких случаях бывает трудно. Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин обычно противопоказаны больным с бронхоспазмом, поэтому предпочтительно назначение недигидропиридиновых антагонистов кальция. Селективные бета1-адреноблокаторы (например, бисопролол) в небольших дозах часто хорошо переносятся и эффективны. Для восстановления синусового ритма возможно внутривенное введение флекаинида. При наличии нарушений гемодинамики показана ЭКВ (табл. 55). В рефрактерных случаях для контроля частоты желудочкового ритма могут потребоваться абляция атриовентрикулярного узла и стимуляция желудочков.

554