ГЛАВА 2 РАЗДЕЛ II
Первичное обследование, II диагноз и стратификация
риска
II.1. Первичное обследование
Первичное обследование пациента с преходящей потерей сознания включает в себя тщательный сбор анамнеза, физическое обследование, включая измерение АД в положении стоя, и ЭКГ. На основании полученных данных могут быть проведены дополнительные исследования:
•Массаж каротидного синуса у пациентов у возрасте ≥40 лет.
•Эхокардиография, если имеется или предполагается заболевание сердечно-сосудистой системы, которое может быть причиной обморока.
•Немедленное мониторирование ЭКГ, если предполагаемой причиной обморока является аритмия.
•Ортостатическая проба (переход из положения лежа в положение стоя и/или тилт-проба), если обмороки возникают при переходе в положения стоя или предполагается рефлекторный механизм.
•Другие менее специфичные тесты, такие как неврологическое обследование или анализы крови, обоснованы только, если преходящая потеря сознания предположительно не связана с обмороком.
При первичном обследовании необходимо получить ответы на следующие три ключевых вопроса:
1.Пациент перенес обморок или нет?
2.Установлен ли этиологический диагноз?
3.Имеются ли данные, указывающие на высокий риск сердеч- но-сосудистых исходов или смерти?
180
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ 2009)
Диагностика обморока
Дифференцировать обмороки и другие состояния, сопровождающиеся потерей сознания, в большинстве случаев удается на основании анамнеза,66–68 хотя иногда дифференциальная диагностика может быть сложной.
Следует ответить на следующие вопросы:
•Была ли потеря сознания полной?
•Была ли потеря сознания внезапной и быстро преходящей?
•Восстановилось ли сознание спонтанно, полностью и без последствий?
•Был утрачен постуральный тонус?
Рис. 7. Алгоритм диагностики у пациентов с преходящей потерей сознания
181
ГЛАВА 2 РАЗДЕЛ II
Если ответы на эти вопросы утвердительные, то вероятность перенесенного обморока высокая. Если ответ по крайней мере на один вопрос отрицательный, то следует исключить другие формы потери сознания, прежде чем проводить обследование по поводу обморока.
Этиологический диагноз
Первичное обследование позволяет установить причину обморока у 23-50% пациентов.[33,69] В табл. 7 перечислены наиболее важные вопросы, на которые следует ответить при сборе анамнеза. Некоторые анамнестические данные, результаты физического обследования или ЭКГ дают возможность определить причину обморока и отказаться от
Таблица 7
Важные анамнестические данные
Обстоятельства, которые предшествовали приступу
•Положение (лежа, сидя или стоя)
•Активность (покой, изменение положения тела, во время или после нагрузки, во время или сразу после мочеиспускания, дефекации, кашля или глотания)
•Предрасполагающие факторы (переполненные или жаркие помещения, длительное пребывание в положении стоя, после еды) или триггеры (страх, интенсивная боль, движения шеи)
Начало приступа
•Тошнота, рвота, дискомфорт в животе, ощущение холода, потливость, аура, боль в шее или плечах, туман перед глазами, головокружение
•Сердцебиения
Характер приступа (свидетель)
•Характер падения, цвет кожи (бледность, цианоз, прилив), длительность потери сознания, тип дыхания (хриплое), движения (тонические, клонические, тоникоклонические, минимальный миоклонус или автоматизм), длительность двигательной активности, начало ее после падения, прикусывание языка
Завершение приступа
•Тошнота, рвота, потливость, ощущение холода, дезориентация, боль в мышцах, цвет кожи, травма, боль в груди, сердцебиение, недержание мочи или кала
Анамнез
•Семейный анамнез внезапной смерти, врожденных аритмогенных заболеваний сердца или обмороков
•Заболевание сердца
•Заболевание нервной системы (паркинсонизм, эпилепсия, нарколепсия)
•Метаболические нарушения (сахарный диабет и др.)
•Лекарства (антигипертензивные,антиангинальные, антидепрессивные, антиаритмические, диуретики, средства, удлиняющие интервал QT), алкоголь
•При наличии повторных обмороков следует собрать информацию о сроках из возникновения после первого приступа и числе обмороков
182
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ 2009)
Таблица 8
Клинические признаки, позволяющие заподозрить диагноз при первичном обследовании
Нейрогенный обморок
•Отсутствие заболевания сердца
•Длительный анамнез повторных обмороков
•Развитие обморока после внезапного появления неприятных звуков, запахов или боли
•Длительное пребывание в положении стоя или в толпе в теплом помещении
•Тошнота, рвота
•Во время или после еды
•При повороте головы или надавливании на каротидный синус (например, во время бритья, при ношении рубашки с жестким воротником)
•После нагрузки
Обморок, связанный с ОГ
•После перехода в вертикальное положение
•Хронологическая связь с назначением или увеличением доз вазодепрессивных средств, вызывающих гипотонию
•Длительное пребывание в положении стоя, особенно в переполненных жарких помещениях
•Наличие вегетативной нейропатии или паркинсонизма
•Пребывание в положении стоя после нагрузки
Сердечно-сосудистый обморок
•Наличие органического заболевания сердца
•Семейный анамнез необъяснимой внезапной смерти или заболевания ионных каналов
•Во время нагрузки или в положении лежа
•Изменения на ЭКГ
•Внезапное появление сердцебиений перед обмороком
•ЭКГ изменения, указывающие на аритмогенный обморок:
––Бифасцикулярная блокада (блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или задней ветвью)
––Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (QRS≥0,12 с) ––Атриовентрикулярная блокада II типа (Мобиц I)
––Бессимптомная выраженная синусовая брадикардия (<50 в минуту), синоатриальная блокада или эпизоды асистолии ≥3 см при отсутствии приема препаратов, оказывающие отрицательное хронотропное действие ––Нестойкая ЖТ
––Преждевременные комплексы QRS
––Удлиненный или короткий интервал QT ––Ранняя реполяризация
––Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с подъемом сегмента ST в V1-V3 (синдром Бругада)
––Отрицательный зубцы Т в правых грудных отведениях и поздние желудочковые потенциалы, указывающие на аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка
––Зубцы Q, указывающие на инфаркт миокарда
183