ГЛАВА 4 РАЗДЕЛ V

VОсобые группы больных

V.1. Сердечная недостаточность

Некоторые механизмы развития сердечной недостаточности могут способствовать появлению ФП, так как они создают субстрат или пусковой механизм для возникновения аритмии [59,383]. ФП – мощный и независимый фактор риска развития сердечной недостаточности. Эти состояния часто сочетаются друг с другом [48], частично вследствие общности факторов риска. Развитие ФП у больного с сердечной недостаточностью часто приводит к ухудшению его состояния, предрасполагает к развитию эпизодов декомпенсации, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений и ухудшает отдаленный прогноз. При начале лечения пациентов с сердечной недостаточностью и ФП следует учитывать следующие аспекты [60]:

1.Необходимо выявлять и по возможности устранять потенциальные предрасполагающие и вторичные причины.

2.Следует оптимизировать терапию сердечной недостаточности.

Как и при других состояниях, для контроля частоты желудочкового ритма предпочтительно применение бета-адреноблокаторов, а не сердечных гликозидов, так как первые снижают ЧСС не только в покое, но и при физической нагрузке. Комбинация дигоксина и бета-адренобло- катора может контролировать частоту желудочкового ритма в покое более эффективно, чем монотерапия.

Терапия бета-адреноблокаторами по отдельности или в комбинации с дигоксином ассоциировалась с более низкой смертностью по сравнению с лечением одним дигоксином [384]. Бетаадреноблокаторы оказывают благоприятное влияние на смертность и заболеваемость у больных с систолической сердечной недостаточностью. Недавно при мета-анализе было выявлено снижение частоты развития ФП на 27% у пациентов с систолической сердечной недостаточностью, получавших бета-адреноблокаторы [385].

534

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. РЕКОМЕНДАЦИИ РКО, ВНОА И АССХ

Таблица 44.

Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений у больных с фибрилляций предсердий и сердечной недостаточностью

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Препаратами первой линии для контроля частоты желудочкового	I	A	384, 387
ритма у пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракци-
ей выброса ЛЖ являются бета-адреноблокаторы
Если монотерапия не обеспечивает адекватный контроль ЧСС,	I	B	387, 388
следует добавить дигоксин
У гемодинамически нестабильных больных с острой сердечной	I	B	389
недостаточностью и низкой фракцией выброса ЛЖ лечение реко-
мендуется начинать с амиодарона
При отсутствии дополнительных проводящих путей для контроля ЧСС	I	C
у больных с ФП и острой систолической сердечной недостаточно-
стью альтернативой амиодарону является дигоксин
У больных с постоянной ФП и показаниями к ресинхронизации	IIa	B	231, 235,
сердца (функциональный класс III-IV по NYHA, фракция выброса ЛЖ			236, 390
≤35% и продолжительность QRS ≥130 мс) для контроля ЧСС следует
рассмотреть целесообразность абляции атриовентрикулярного узла,
если другие меры не эффективны или противопоказаны
У больных с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией вы	IIb	C
броса ЛЖ можно рассмотреть возможность назначения недигидро-
пиридинового антагониста кальция
У больных с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией вы	IIb	C
броса ЛЖ в качестве альтернативы недигидропиридиновому антаго-
нисту кальция можно рассматривать бета-адреноблокатор
Недигидропиридиновые антагонисты кальция не рекомендуется	III	C
при менять для контроля ЧСС у больных с систолической сердечной
не достаточностью

Хотя дилтиазем эффективно уменьшает ЧСС при физической нагрузке, он подавляет сократимость миокарда и увеличивает риск сердечной недостаточности. Тем не менее, у больных с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса ЛЖ дилтиазем в комбинации с дигоксином более эффективно контролирует ЧСС в течение 24 ч и при нагрузке, чем монотерапия дигоксином или недигидропиридиновым антагонистом кальция (табл. 44).

Стратегия контроля ритма не имела преимуществ перед стратегией контроля ЧСС у больных с ФП [216]. Катетерная абляция левого предсердия у больных с сердечной недостаточностью в отдельных случаях может привести к улучшению функции ЛЖ, толерантности к физической нагрузке и качества жизни (см. раздел 4.3.5.3 и табл. 45) [219,220].

535

ГЛАВА 4 РАЗДЕЛ V

Таблица 45.

Рекомендации по контролю ритма у больных с фибрилляций предсердий и сердечной недостаточностью

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
ЭКВ рекомендуется больным с ФП и сохраняющимися ишемией	I	C
миокарда, артериальной гипотонией и застоем в легких, если
высокая частота желудочкового ритма не снижается под влиянием
лекарственных средств
У больных с ФП и тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV	I	C
функциональные классы по NYHA) или нестабильной сердечной
недостаточностью (≤4 недель) для удержания синусового ритма
следует применять только амиодарон
Применение амиодарона целесообразно для медикаментозной	IIa	B	61,196,
кардиоверсии или улучшения результатов ЭКВ у больных с ФП			203,391
У больных с сердечной недостаточностью и персистирующей ФП,	IIb	B	216, 218,
сопровождающейся симптомами, которые сохраняются несмотря			220, 392
на адекватный контроль ЧСС, может рассматриваться целесообраз-
ность ЭКВ и контроля ритма сердца
Целесообразность катетерной абляции (изоляции легочных вен)	IIb	B	219,220
может быть рассмотрена у больных с сердечной недостаточностью
и рефрактерными симптомами ФП

Профилактика тромбоэмболических осложнений рассматривается в разделе 4.1, однако сердечная недостаточность на фоне систолической дисфункции ЛЖ сама по себе является фактором риска инсульта и тромбоэмболий, а при наличии ФП обычно показана терапия пероральными антикоагулянтами. Применение ацетилсалициловой кислоты в сочетании с пероральный антикоагулянтами не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечений, а также имеющихся данных о повышении частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности при лечении ацетилсалициловой кислотой.

V.2. Спортсмены

В популяционных исследованиях выявлена U-обратная зависимость между интенсивностью физической активности и частотой ФП. Она может свидетельствовать о том, что положительные антиаритмические эффекты физических нагрузок могут нивелироваться при резком увеличении физической активности [393]. У профессиональных спортсменов, в том числе бывших, и людей, активно занимающихся видами спорта на выносливость ради развлечения, частота ФП увеличивается в 2-10 раз [394,395]. Причины выявленной зависимости, вероятно, имеют как функциональное (повышение активности симпа-

536

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. РЕКОМЕНДАЦИИ РКО, ВНОА И АССХ

тического отдела вегетативной нервной системы, нагрузка объемом при физическом усилии, ваготония в покое), так и структурное (гипертрофия и дилатация предсердий) происхождение. Роль препаратов, увеличивающих работоспособность, не установлена.

Добиться снижения ЧСС до целевых значений у спортсменов трудно. Бета-адреноблокаторы плохо переносятся (или их применение даже запрещено в некоторых соревновательных видах спорта), а дигоксин и недигидропиридиновые антагонисты кальция не способны адекватно снизить ЧСС при ФП во время физической нагрузки. Если ЧСС во время ФП при максимальном физическом усилии у данного спортсмена приемлема и при этом отсутствуют гемодинамические нарушения (головокружение, обморок, внезапная усталость), занятия спортом можно возобновить.

Использовать монотерапию блокаторами калиевых каналов для лечения ФП у спортсменов следует с осторожность [396]. Эти препараты могут вызвать развитие трепетания предсердий с проведением 1:1 при высокой симпатической активности. Поэтому у спортсменов с документированным трепетанием предсердий может потребоваться абляция [398]. После успешной абляции по поводу ФП часто требуется продолжать медикаментозное лечение (“гибридная” терапия).

У некоторые спортсменов с пароксизмальной ФП для неотложного восстановления синусового ритма можно применять флекаинид или пропафенон (подход “таблетка в кармане”; см. раздел 4.2.1.2) [179]. Такие больные не должны заниматься спортом до тех пор, пока сохраняется аритмия, и в течение 1-2 периодов полувыведения антиаритмического препарата. В некоторых случаях может рассматриваться целесообразность немедикаментозных методов лечения, таких как катетерная абляция (табл. 46) [397].

Целесообразность антикоагулянтной терапии определяют с учетом наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений (см. раздел 4.1). Однако антикоагулянты нельзя применять у спортсменов, если существует угроза ударов и столкновений.

V.3. Пороки клапанов сердца

ФП часто развивается у больных с пороками клапанов сердца. Увеличение размера левого предсердия отмечается на раннем этапе прогрессирующего митрального порока сердца и развитие пароксизмальной или постоянной ФП считают показанием к раннему чрескожному или хирургическому вмешательству на митральном клапане [84].

537