ГЛАВА 4 РАЗДЕЛ V

дигоксин менее эффективен на фоне высоком адренергическом тонусе.

Препараты, применяемые для контроля ЧСС у больных с послеоперационной ФП, перечислены в табл. 21.

В ряде исследований было отмечено увеличение риска инсульта после операций на сердце. Антикоагуляция гепарином или антагонистами витамина К обоснована, если ФП сохраняется более 48 ч [410]. Перед кардиоверсией следует соблюдать стандартные меры предосторожности, касающиеся использования антикоагулянтов (см. раздел

4.1).

Рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной ФП представлены в табл. 51.

V.9. Гипертиреоз

ФП развивается у 10-25% больных гипертиреозом, особенно у мужчин и пожилых. Основная цель лечения – восстановление нормальной функции щитовидной железы, которое может сопровождаться спонтанным восстановлением ритма. Если выбрана стратегия контроля ритма сердца, перед кардиоверсией следует нормализовать функцию щитовидной железы, чтобы снизить риск развития рецидивов аритмии. Антиаритмические средства и ЭКВ обычно неэффективны при сохранении тиреотоксикоза.

Бета-адреноблокаторы могут эффективно снизить ЧСС. В случае тиреоидного шторма возможно их внутривенное введение; при этом могут потребоваться высокие дозы. Альтернативой могут служить недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как дилтиазем и верапамил (табл. 52).

Несмотря на отсутствие доказательств, при наличии факторов риска инсульта рекомендуется использовать пероральные антикоагулянты для профилактики системных тромбоэмболий. Остается неясным, повышена ли вероятность тромбоэмболий у больных с ФП, ассоциирующейся с тиреотоксикозом в анамнезе (леченным), при отсутствии факторов риска.

В клинической практике часто отмечается развитие гипертиреоза (а также бессимптомных изменений показателей функции щитовидной железы) после лечения амиодароном. Выделяют два варианта гипертиреоза, вызванного амиодароном: I типа (повышенная продукция Т4 и Т3, вызванная йодом) и II типа (деструктивный тиреоидит, сопровождающейся преходящим выделением Т4 и Т3 с последующим

548

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. РЕКОМЕНДАЦИИ РКО, ВНОА И АССХ

Таблица 52.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных гипертиреозом

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Больным с активным заболеванием щитовидной железы реко-	I	C
мендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других
факторов риска инсульта.
Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на	I	C
фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адренобло-
каторов, если нет противопоказаний.
Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля	I	C
ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение
недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или
верапамила).
Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необ-	I	C
ходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика
вероятность рецидива.
После нормализации функции щитовидной железы рекомендации	I	C
по антитромботической профилактике соответствуют таковым у
больных без гипертиреоза.

Таблица 53.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Для профилактики внезапной сердечной смерти у больных с ФП	I	A	41
рекомендуется катетерная абляция дополнительных проводящих
путей.
После перенесенной внезапной сердечной смерти пациентов с	I	C
проведением по дополнительным путям необходимо немедленно
направить в специализированный центр для катетерной абляции.
Представителям рискованных профессий (пилоты, водители обще-	I	B	41
ственного транспорта), у которых на ЭКГ определяются признаки
проведения по дополнительным путям, рекомендуется катетерная
абляция, даже если этот феномен бессимптомен.
Пациентам с явным, но бессимптомным проведением по допол-	I	B	413
нительным путям по данным ЭКГ и высоким риском развития ФП
показана катетерная абляция.
При отсутствии симптомов катетерная абляция дополнительных про	IIa	B	413
водящих путей может быть выполнена только после обсуждения с
пациентом пользы и риска вмешательства.

549

ГЛАВА 4 РАЗДЕЛ V

снижением функции щитовидной железы). Хотя лечение амиодароном может быть продолжено на фоне эффективной заместительной терапии гормонами щитовидной железы, в случае развития гипертиреоза его следует отметить. Тиреотоксикоз может также развиться после отмены амиодарона.

V.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

В отличие от атриовентрикулярного узла, большинство дополнительных проводящих путей не задерживают проведение электрических импульсов, поэтому у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков и ФП существует угроза быстрого проведения импульсов через дополнительные пучки, что может привести к большой частоте желудочковых сокращений и внезапной сердечной смерти вследствие фибрилляции желудочков. Соответственно, у этой категории больных ФП рассматривается как угрожающая жизни аритмия. Информацию о медикаментозном контроле ЧСС у пациентов с дополнительными проводящими путями см. в разделе 4.3.3.

Внезапная смерть и стратификация риска

Частота внезапной сердечной смерти у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта составляет от 0,15 до 0,39% в течение 3-22 лет. Выделяют ряд факторов риска внезапной смерти: минимальная длительность интервала RR <250 мс при спонтанной или индуцированной ФП, клинически явная тахикардия в анамнезе, наличие множественных дополнительных путей проведения и аномалия Эбштейна.

Наджелудочковые аритмии, такие как предсердная тахикардия или трепетание предсердий, у больных с дополнительными проводящими путями могут сопровождаться проведением 1:1 с быстрой активации желудочков и развитием фибрилляции желудочков.

Поскольку эффективность катетерной абляции дополнительных путей составляет около 95%, это вмешательство считают методом выбора у больных с признаками антероградного проведения [412]. Больным, перенесшим внезапную сердечную смерть, при наличии явных дополнительных проводящих путей необходимо провести неотложную абляцию. В этих случаях успешная катетерная абляция позволяет устранить риск внезапной сердечной смерти, поэтому после успешного вмешательства имплантация кардиовертера-дефибриллятора не требуется. Целесообразность абляции следует обсуждать у пациентов с явным синдромом преждевременного возбуждения желудочков и вы-

550

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. РЕКОМЕНДАЦИИ РКО, ВНОА И АССХ

соким риском ФП, а также у представителей опасных профессий, таких как водители общественного транспорта, пилоты, а также у спортсменов, занимающихся соревновательными видами спорта.

Показания к катетерной абляции явных дополнительных проводящих путей при отсутствии клинических симптомов остаются спорными (особенно у детей) [413]. У большинства больных с бессимптомным синдромом преждевременного возбуждения желудочков прогноз благоприятный; внезапная сердечная смерть редко оказывается первым проявлением заболевания. Примерно у 20% таких пациентов наблюдается частый желудочковый ритм при ФП, вызванной во время электрофизиологического тестирования. В динамике у отдельных пациентов развиваются клинически явные аритмии или внезапная сердечная смерть. Предсказующее значение положительных результатов инвазивного электрофизиологического теста считают низким и недостаточным для широкого применения этого исследования при отсутствии клинической симптоматики. Решение о катетерной абляции дополнительных проводящих путей при бессимптомном течении синдрома преждевременного возбуждения желудочков следует принимать индивидуально после детального обсуждения с больным (и его родственниками) естественного течения заболевания и риска внезапной сердечной смерти по сравнению с осложнениями самой абляции

(табл. 53).

V.11. Гипертрофическая кардиомиопатия

У больных с гипертрофической кардиомиопатией риск развития ФП выше, чем в общей популяции (около 20-25%; ежегодная заболеваемость 2%). ФП – важнейший фактор клинического ухудшения при гипертрофической кардиомиопатии. При отсутствии тромба в левом предсердии пациентам с острым приступом ФП показана электрическая или медикаментозная кардиоверсия. Наиболее эффективным средством профилактики пароксизмальной ФП и рецидивов аритмии может быть амиодарон. Роль дронедарона не установлена. Дизопирамид в сочетании с бета-адреноблокатором вызывает снижение градиента давления в выносящем тракте левого желудочка. При хронической ФП контроль ЧСС обычно можно обеспечить с помощью бета-адреноблокаторов и верапамила. В отдельных случаях может быть полезной абляция атриовентрикулярного узла и имплантация постоянного водителя ритма, чтобы способствовать поздней активации межжелудочковой перегородки. При отсутствии противопоказаний

551