Рекомендованная литература

23. Дубицкий А.Е., Семенов И.А., Чепкий Л.П. Медицина катастроф. - К.; Здоровье, 1993.

24. Мешков В.В. Организация зкстренной медицинской помощи населенню при оатастрофах, стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях. М., 1992.

25. Чрезвьічайньїе ситуации и организация медицинской помощи потерпевшим. Под ред. Семенова И.А., К., 1992.

26. Рябочкин В.М., Камчатов Р.А. Служба зкстренной медицинской помощи в условиях большого города. М., 1991.

27. Организация зкстренной медицинской помощи населенню при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях. Под ред. Мясникова В.В., М, 1991.

28. Черняков Г.О., Кочін І.В., Сидоренко П.І. Медицина катастроф. - К., Здоров'я, 2002.-352 с.

29. Гридасов В.І., Ковальов В.М., Катрич В.М. Медицина катастроф. - Харків, НфаУ "Золоті сторінки", 2002. - 304 с.

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Классификация боевых повреждений черепа и головного мозга.

Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнестрельным ранениям, к которым по существу сводилось все многообразия повреждений, возникавших в боевой обстановке.

В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:

1) огнестрельные ранения;

2) боевые травмы;

3) взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой открытые повреждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся открытые и закрытые повреждения черепа и головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факторов оружия. Под взрывным поражением принято понимать сложное многофакторное воздействие на пострадавшего основных поражающих факторов взрыва - взрывной ударной волны, ранящих снарядов, термического воздействия.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10.9%, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым орудием, транспортные травмы) составили 21,2%.

Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами вооружения ведут к существенным изменениям в структуре и характере боевых поражений.

Значительное преобладание осколочных ранений над пулевыми явилось устойчивой тенденцией , характеризующей современные военные конфликты.

В современных войнах повреждения, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений. К сожалению «расцвет терроризма» и исполь­зование в большинстве случаев взрывных устройств в общественных местах делают рассматриваемую проблему актуальной не только для военной ней­рохирургии, но и для нейрохирургов лечебных уч­реждений системы Минздрава.

Только в Северной Ирландии за период с 1976 по 1977 годы от взрывов погибло 1820 человек и почти 20000 получили ранения, а общее число взрывов бомб за этот период составило свыше 5000. Террористический акт 11 сентября 2001 года в Нью-Йорке унес жизни более 4 тыс. человек, в том числе 600 пожарных спасателей.

Современные локальные военные конфликты: Чечня, Ирак, Палестина, и т.д.

Все многообразие механических повреждений черепа и мозга при взрывных воздействиях, может быть сведено к трем основным типам черепно-мозговой травмы

- травма ускорения (инерционная травма );

- концентрированный удар (импрессионная травма );

- сдавление головы (компрессионная травма ),

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ черепа и головного мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. Она основывается на предложенном в 1917 году Петровым Н.Н. делении всех упомянутых повреждений по ХАРАКТЕРУ РАНЕНИЯ на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы - кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение или ушиб головного мозга, возникающие в результате передачи кинетической энергии ранящего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встретились во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых ранения мягких тканей сопровождались утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей этим ранениям травмой мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17.3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопровождаются контузией мозга в зоне повреждения кости.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% от всех огнестрельных ранений черепа.

По ВИДУ РАНЯЩЕГО СНАРЯДА различают пулевые, осколочные ранения и, появившиеся в локальных военных конфликтах второй половины 20 столетия, ранения специальными ранящими снарядами: шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и т.д.

По ВИДУ РАНЕВОГО КАНАЛА выделяют слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения черепа.

По предложению И.С.Бабчина и Н.С.Косинской принято разделение слепых ранений черепа и мозга на 4 подвида:

- простые ранения - раневой канал и инородное тело расположены в той же доле мозга к которой прилежит дефект;

- радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного отростка и останавливается у него;

- сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две соседние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к окружности черепа;

- диаметральное - инородное тело проходит через мозговое вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластинки кости.

Особую опасность представляют касательные пулевые ранение, при которых непроникающие черепно-мозговые ранения или даже ранения мягких тканей могут сопровождаться грубыми внутричерепными изменениями - формированием внутричерепных гематом, очагов размозжения головного мозга. Несоответствие между внешними поверхностными повреждениями в зоне раневого канала и грубыми внутричерепными изменениями при этом обусловлены воздействием на мозг головной волны пули обладающей высокой кинетической энергией.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ огнестрельные ранения делятся на ранения свода черепа, парабазальные ранения и краниоспинальные/.

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения.

Множественными принято называть несколько /более одного/ ранений одной анатомической области, сочетанными - одновременное поражение нескольких анатомических областей: мозгового черепа и лица, черепа и конечностей и т.д.

Немаловажное значение для определения характера ранения черепа и выработки нейрохирургической тактики имеет вид перелома черепа. Согласно классификации Н.С. Косинской, среди огнестрельных переломов выделяют: неполный, линейный, вдавленный, раздробленный, дырчатый и оскольчатый переломы.

Боевые травмы черепа и головного мозга делятся на открытые и закрытые с использованием для их обозначения традиционных классификационных принципов деления этого вида повреждений.(см. )

Сдавление головного мозга:

• вдавленный перелом

• инородное тело

• гематома

- эпидуральная

- субдуральная

- внутримозговая

- внутрижелудочковая

- поэтажная

• Клиническая классификация ЧМТ (Пти,1774),(Petit)

• С о т р я с е н и е commotio cerebri

• У ш и б contusio cerebri

• С д а в л е н и е compressio cerebri

• Легкая ЧМТ – сотрясение и ушиб головного мозга І степени

• Тяжелая ЧМТ - ушиб головного мозга ІІ и ІІІ степеней, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение

К основным симптомам сопровождающим легкую ЧМТ относятся:

- общемозговые в виде непродолжительной головной боли, гловокружения, тошноты, горизонтального нистагма;

- вегетативные (нейро-циркуляторная дистония)

- очаговые в виде кратковременных глазодвигательных нарушений (слабость конвергенции и отведения глазных яблок), легкая анизорефлексия с конечностей.

Основные симптомы характеризующие тяжелую ЧМТ тем выражение и продолжительнее, чем тяжелее повреждение головного мозга:

- общемозговые – признаки органного поражения головного мозга (нарушение сознания, симптомы внутричерепной гипертензии или гипотензии);

- очаговые – признаки локального поражения головного мозга (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, статокоординаторные и др.), обычно сочетаются с общемозговыми симптомами, которые нередко их затушевывают;

- менингеальные – клинические признаки раздражения мозговых оболочек (САК, гематома, вдавленный перелом, воспаление и др.)

Стандартом диагностики при ЧМТ являются следующие мероприятия:

1. Определение тяжести состояния больного (по ШКГ), неврологический и соматический осмотр. Оценка местных изменений мягких тканей головы и туловища.

2. Определение группы крови, резус-фактора. Общие анализы крови, мочи. Анализ крови на содержание сахара, алкоголя. Проба Рапопорта.

3. Краниография в передней и боковой проекциях, по необходимости – специальные укладки.

4. Эхоэнцефалоскопия.

5. Компьютерная томография головного мозга.

6. ЛП с определением ликворного давления и анализ ликвора (при отсутствии противопоказаний).