3. Виды медицинской помощи

Вид медицинской помощи - официально установленный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, решающий определенные задачи в общей системе оказания медицинской помощи и лечения и требующий для выполнения соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, оснащения и определенных условий.

В рамках каждого вида медицинской помощи (за исключением первой медицинской и доврачебной) предусматривается типовой перечень лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации в отношении определенных категорий пораженных по медицинским показаниям, в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями обстановки и возможностями этапа медицинской эвакуации. Эти мероприятия в совокупности составляют объем медицинской помощи. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации не постоянный и может меняться в зависимости от обстановки.

Полный объем медицинской помощи включает выполнение всего комплекса мероприятий, присущих данному виду медицинской помощи, сокращенный объем предусматривает временный отказ от выполнения некоторых мероприятий.

Первая медицинская помощь – это совокупность простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте получения повреждения или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ (или медицинскими работниками) с использованием табельных и подручных средств.

Основная цель первой медицинской помощи – спасение жизни пораженного, устранение продолжающегося воздействия поражающего фактора и быстрейшая эвакуация пострадавшего из зоны поражения. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи – 30 минут после травмы. При остановке дыхания это время сокращается до 5-10 минут. Отсутствие помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количество летальных исходов среди тяжелораненых на 30%, 3 часов – на 60% и 6 часов – на 90%, т.е. количество погибших возрастает почти вдвое.

В объем первой медицинской помощи, которая не может быть сокращена ни при каких условиях, входят следующие мероприятия:

- устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от крови, слизи, инородных тел, поворота головы на бок, фиксации языка (булавкой) при его западении; при открытом пневмотораксе – наложение окклюзионной повязки на рану грудной стенки;

- проведение простейших реанимационных мероприятий в виде дыхания “рот в рот” и непрямого массажа сердца;

- временная остановка наружного кровотечения; при этом следует помнить об особой ответственности при наложении кровоостанавливающего жгута – в 40% случаев он накладывается не по показаниям, отсутствие контроля при транспортировке приводит к развитию необратимых ишемических нарушений;

- транспортная иммобилизация при переломах, обширных ранениях мягких тканей и ожогах конечностей табельными и подручными средствами;

- наложение асептических повязок на раны и ожоги (за исключением ожогов лица) в целях профилактики вторичного инфицирования; при проникающих ранениях живота с эвентерацией кишечника повязка накладывается поверх выпавших внутренних органов без попыток их вправления в брюшную полость;

- введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика.

Указанные мероприятия должны быть освоены всеми, так как их своевременное выполнение даже неспециалистами позволяет снизить летальность среди пораженных в 2 раза.

Доврачебная медицинская помощь расширяет возможности первой медицинской помощи за счет широкого использования табельных медицинских средств и участия в этом персонала со средним медицинским образованием. Оказывается медсестрой или фельдшером врачебно-сестринских, фельдшерских, линейных и специализированных бригад службы экстренной медицинской помощи в очаге (зоне) поражения. Доврачебная медицинская помощь предупреждает и устраняет расстройства, угрожающие жизни пораженных (кровотечение, асфиксия, судороги и др.) и готовит пострадавших к дальнейшей эвакуации.

Основные мероприятия доврачебной помощи:

- устранение асфиксии (туалет ротовой полости, носоглотки, в случае необходимости - введение воздуховода, ингаляция кислорода);

- контроль целесообразности и правильности наложения кровоостанавливающего жгута или его наложение при продолжении кровотечения;

- наложение или исправление неправильно наложенных повязок;

- введение обезболивающих средств, антидотов (по показаниям), применение антибиотиков;

- улучшение или наложение транспортной иммобилизации;

- введение сердечно-сосудистых и других препаратов (по показаниям);

- повторная частичная санитарная обработка открытых участков кожи и дегазация одежды, которая соприкасается с телом;

- согревание потерпевших, применение горячего питья (за исключением раненых в живот).

Доврачебная помощь должна быть оказана в течение первого часа после получения повреждения.

Первая врачебная помощь включает комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами на первом этапе медицинской эвакуации и направленных на устранение последствий поражений (заболеваний), непосредственно угрожающих жизни пострадавших, а также на профилактику осложнений и подготовку пораженных к эвакуации.

Сокращенный объем первой врачебной помощи выполняется по неотложным показаниям и включает в себя следующие мероприятия:

- устранение нарушения функции внешнего дыхания (отсасывание крови и слизи из верхних дыхательных путей, прошивание языка, наложение транспортных шин при переломах челюсти, введение воздуховода, зашивание раны грудной стенки при открытом пневмотораксе, дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе, наложение трахеостомы);

- окончательная остановка наружного кровотечения путем прошивания сосуда или его перевязки в ране или на протяжении;

- проведение комплекса противошоковых мероприятий, направленных на обеспечение транспортабельности пострадавшего и не ставящих цель полного выведения его из состояния шока; это, прежде всего, максимально раннее начало инфузионной терапии с использованием коллоидных, кристаллоидных и глюкозосодержащих кровезаменителей; это проведение обезболивания не только путем парентерального введения анальгетиков и наркотиков, но и применение различных видов новокаиновых блокад, в том числе и мест перелома; это обеспечение пораженных горячим питьем, “соле-щелочной смесью”, кислородом и их согревание; контроль эффективности противошоковой терапии должен осуществляться измерением частоты пульса, уровня артериального давления и величины почасового диуреза;

- катетеризация или надлобковая пункция мочевого пузыря при задержке мочевыделения;

- “транспортная ампутация” конечности, висящей на лоскуте мягких тканей.

При оказании первой врачебной помощи в полном объеме к вышеперечисленным мероприятиям добавляются следующие:

- раннее начало профилактики гнойно-воспалительных осложнений (введение антибиотиков, вакцин, сывороток, других противовоспалительных препаратов);

- устранение недостатков первой медицинской помощи (исправление и наложение асептических повязок, улучшение транспортной иммобилизации); при хорошо лежащих повязках и транспортных шинах их ревизию и исправление производить нецелесообразно.

Перечень этих мероприятий может изменяться в зависимости от обстоятельств: количества прибывших потерпевших, срока их доставки, расстояния до ближайшего лечебного учреждения, обеспеченности транспортом для эвакуации и других показателей.

При массовом поступлении пораженных мероприятия будут выполняться в рамках сокращенного объема первой врачебной помощи. Полный объем помощи осуществляется в том случае, если количество пострадавших не превышает возможностей данного формирования.

Оптимальным сроком оказания первой врачебной помощи являются первые 4-6 часов с момента получения повреждения. Увеличение этого времени прямо пропорционально повышению летальности.

Квалифицированную и специализированную медицинскую помощь относят к госпитальным видам медицинской помощи, которые оказываются потерпевшим за пределами очага массового поражения на базе существующих и дополнительно развернутых медицинских учреждений.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами широкого профиля лечебных учреждений и имеет целью устранение последствий поражений, прежде всего угрожающих жизни пострадавшего, предупреждение развития осложнений, борьбу с уже развившимися осложнениями и лечение до окончательного исхода.

Выделяют квалифицированную хирургическую и терапевтическую помощь.

По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на три группы.

Первая группа - неотложные мероприятия по жизненным показаниям, отказ от выполнения которых угрожает гибелью пораженного в ближайшие часы:

- устранение асфиксии;

- полная остановка кровотечения;

- операции по поводу газовой гангрены;

- лапаротомии, торакотомии при травмах брюшной и грудной полостей с поражением внутренних органов и кровотечением.

Вторая группа - вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений:

- ампутации при отрывах, деструктивных и ишемически необратимых изменениях конечностей;

- наложение эпицистостомы при повреждении мочевого пузыря;

- наложение кишечной стомы при внебрюшинном разрыве прямой кишки;

- хирургическая обработка ран, загрязненных ядовитыми и химически опасными веществами.

Третья группа - операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к опасным осложнениям:

- первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;

- первичная обработка сильнозагрязненных ожогов.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи по срочности оказания делятся на две группы:

1. Неотложные - при наличии угрожающих жизни потерпевших состояний, проводятся в объеме:

- введение антидотов, сывороток;

- комплексная терапия острой сердечно-сосудистой недостаточности;

- лечение острой почечной недостаточности, токсического отека легких и других неотложных состояний.

2. Отсроченные - мероприятия, проведение которых может быть отложено при условии применения антибиотиков. Включают в себя различные виды симптоматической медикаментозной терапии.

При благоприятных условиях квалифицированная медицинская помощь должна осуществляться в полном объеме.

Оптимальным сроком оказания квалифицированной врачебной помощи считаются первые 8-12 часов после получения повреждения.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами различного профиля в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального лечебно-диагностического оснащения и оборудования с целью максимального восстановления утраченных функций органов и систем, лечения потерпевших до полного выздоровления, включая реабилитацию.

В лечебных учреждениях, расположенных за пределами очага катастрофы, возникает необходимость в оказании специализированной медицинской помощи следующим категориям пострадавших:

- с повреждением головы, шеи, позвоночника и периферических нервов;

- с травмами опорно-двигательного аппарата;

- с повреждением органов грудной клетки, брюшной полости;

- с ожогами;

- с лучевой болезнью;

- с отравлениями сильнодействующими ядовитыми веществами (СДЯВ)

- инфекционным больным;

- пострадавшим с расстройствами психической деятельности.

Этот вид помощи предусматривает максимальное применение достижений медицинской науки в практике лечения потерпевших в экстремальных ситуациях, ее выполнением завершается оказание полного комплекса медицинской помощи пострадавшим.

Необходимо отметить, что квалифицированная и специализированная медицинская помощь взаимосвязаны и между ними сложно провести четкую грань.

Ведущую роль в подготовке, организации и оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи должны играть центры экстренной медицинской помощи. В случае необходимости привлекаются специализированные бригады постоянной готовности второй очереди.

Вопросы сроков оказания специализированной медицинской помощи решаются персонально с каждым пострадавшим, однако, учитывая опыт, она должна быть оказана в течение первых двух-трех суток с момента повреждения.