Шкала комы Глазго Локализация внутричерепных гематом

Точки наложения диагностических фрезевых отверстий ( с учетом схемы Кренлейна)

В условиях современных военных конфликтов, характеризующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффективно максимально сократить оперативные пособия на всех промежуточных этапах, перенеся их на этап специализированной помощи.

В лечении раненых с сочетанными повреждениями, принято выделять три главных этапа:

- купирование состояний угрожающих развитием нарушений витальных функций, лечение того повреждения и нарушений тех функций, которые представляют наибольшую непосредственную опасность для жизни больного или препятствуют лечению других повреждений;

- лечение локальных черепных и внечерепных повреждений и профилактика осложнений;

- восстановительное лечение, медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадавших.

Шок, кровопотеря, явления эндотоксикоза и расстройства сознания являются ведущими синдромами в клинике острого периода взрывных поражений. Вполне понятно, что именно на их устранение направлены первоочередные лечебные мероприятия.

Важной особенностью противошоковых мероприятий у пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями является стремление к блоку афферентных раздражителей максимально близко к месту возникновения патологической болевой ирритации (зоне повреждений).

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локальных конфликтов показал, что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение помощи к передовым позициям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно-мозговых повреждений осуществляется общими хирургами, мало знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.

Как писал военный нейрохирург М.Н.Ахутин (1942) «...время, прошедшее между ранением и операцией, играет при черепных ранениях значительно меньшую роль, чем качество и длительность госпитализации». Отношение к ранним операциям нашло отражение в широко известных словах Н.Н.Бурденко (1943): «...при всех вариантах, не нужно забывать, что операции наспех, вслепую, при пальцевом обследовании и лихорадочное трепанирование приносят только вред. Выгоднее оперировать позже, чем оперировать плохо».

Хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, предпринимаемая до 24ч. после ранения считается ранней. Хирургическая обработка предпринимаемая во вторые сутки после ранения является отсроченной, она выполняется при невозможности осуществить хирургическую обработку в специализированном госпитале в более ранние сроки, а в сроки свыше 48 часов - поздней

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ ГОЛОВЫ.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующую транспортировку. Не следует вводить этим раненым наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную аптечку.

На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримышечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Остановка кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раствором перекиси водорода.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы явилось типичным осложнением боевых повреждений черепа и головного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим наиболее распространенные ошибки хирургической обработки ран. Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных ран головы с отказом от применения чрезраневых доступов для хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа специализированной помощи. На этапе квалифицированной помощи не следует задерживать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются на этап специализированной помощи.

Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи раненые в агональном состоянии, их удельный вес составляет от 1 до 1,5%, а так же легко раненых в мягкие ткани головы (до 7%) Операции противопоказаны пострадав­шим в состоянии атонической комы с двухсторонним паралитическим мидриазом, нарушениями витальных функ­ций. Эта категория раненых нуждается в симптоматической терапии.

В состав специализированной нейрохирургической группы входят: два нейрохирурга, офтальмолог, ЛОР-хирург, челюстно-лицевой хирург, невропатолог, две старших медицинских сестры и три операционных сестры. Общий состав группы 12 человек.

При поступлении в специализированное отделение больных с любым видом нейротравмы все диагностические исследования выполняются одномоментно с проведением реанимационных мероприятий. Нейрохирургом выполняются: исследование ликвора и его давление; эхоэнцефалоскопия; при необходимости церебральная ангиография, миелография, допплерография и др. Важно помнить, что до 1/3 современных ранений наносится нерентгеноконтрастными инородными телами

Важнейший элемент ле­чения — хирургическая обработка раны.

Непроникающие и проникающие открытые ЧМР подлежат обязательной кранио­томии. В качестве доступа используются линейные внераневые разрезы. При дырчатых переломах кости может быть выполнена костнопластическая трепа­нация черепа, во всех остальных случаях осуществляют резекционную краниото­мию. Показаниями к вскрытию ТМО при непроникающих ранениях являют­ся изменение ее цвета, напряжение, от­сутствие пульсации. В 75% непроника­ющие ОЧМР сопровождаются внутри­черепными гематомами и очагами размозжения головного мозга.

Вскры­тие ТМО осуществляют «Х» или «Н»-образным разрезом. После отмывания мозгового детрита и сгустков крови удаляют круп­ные костные фрагменты из начальных отделов раневого канала. Костные ос­колки залегают в огнестрельной ране мозга двумя группами — на глубине 1-1,5 и 4-5 см. Эти участки раневого кана­ла являются зонами повышенного хи­рургического внимания. Размозженные участки мозга аспирируют в отсос. Металлические осколки извлекают штифт-магнитом, а немаг­нитные инородные тела — с помощью заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью. В образующийся сгусток включаются инородные тела, которые затем извлекают из раны вме­сте со слепком фибрина. От удаления глубоко расположенных (в подкорковых узлах, желудочках мозга) металлических инородных тел следует воздерживаться. Радикальная хирургическая обработка проникающих ОЧМР допустима только при участии нейрохирурга, она заверша­ется глухим швом раны с обязательным промывным дренированием в течение 2-3 суток. При массивных повреждениях мозга, исключающих возможность полноцен­ной обработки мозговой раны (при пу­левых ранениях), осуществляют откры­тое ведение раны с использованием по­вязки Микулича и современных сор­бентов.

Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга:

Начальный (до 3 суток): кровотечение, детрит и ликвор из раны, отек, набухание, ранняя протрузия мозга, сдавление отломками, гематомами

Инфекционный (от 3 суток до 4 недель): поздняя (злокачественная) протрузия мозга, нагноение раневого канала, ранние абсцессы, менингиты, менингоэнцефалиты.

В период ликвидации ранних осложнений (спустя 3-4 недели после ранения): происходит отграничение очагов инфекции, инкапсуляция инородных тел, поздние абсцессы

Период поздних осложнений (до 2-3 лет) характеризуется обострением вялотекущих воспалительных процессов - абсцессы мозга, реже - энцефалиты, менингиты.

В период отдаленных последствий (длится десятки лет) возможно формирование рубца, кисты, порэнцефалии, гидроцефалии, травматической эпилепсии.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга как вид боевых повреждений остается одной из наиболее трагических разновидностей ранений, сопровождающихся высокой летальностью во всех периодах травматической болезни спинного мозга и выраженной стойкой инвалидизацией большинства пострадавших.

Результаты попыток оказания помощи этим пострадавшим в различные исторические периоды в большинстве случаев не удовлетворяли ни раненых, ни врачей. Так, в 1865 г. основоположник отечественной военно-полевой хирургии Н И. Пирогов писал: «Если трепанация и резекция костей черепа дают неверные результаты, то, разумеется, эти операции еще менее надежны на позвонках. Пробовали трепановать и на шейных, и наспинных, и на чресленных позвонках, но, насколько мне известно, ни разу с успехом не трепановали в огнестрельных ранах позвонков.» (Начала общей военно-полевой хирургии... М-Л.: Медгиз, 1941. ч.1 с.195).

По образному выражению А.Л. Поленова (1954) положение большинства этих раненых столь трагично, что малейшее улучшение для них столь же существенно, как и появление светоощущения для слепых.

Достижение неврологического улучшения хоть и является основной лечебной задачей, но реализация ее, к сожалению, остается не всегда возможной.

Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в ходе войн ХХ столетия имеет тенденцию к увеличению. Если в период I мировой войны эти ранения в русской армии на Западном фронте составили 0,3% и значительная часть их была нанесена холодным оружием. В ходе войн текущего столетия проявилась устойчивая тенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобладанию их над пулевыми.

Естественно, что в соответствии с законами раневой баллистики, преобладает слепой характер осколочных ранений. В то же время необходимо отметить, что использование средств индивидуальной защиты в виде бронежилетов в последние годы привело к снижению количества осколочных ранений.

Основной тенденцией развития и совершенствования стрелкового оружия после II мировой войны явилось стремление к увеличению кинетической энергии пули за счет уменьшения ее калибра и массы, а также значительного (до 25%.) увеличения скорости и снижения ее устойчивости.

Рана, нанесенная высокоскоростным снарядом, представляет собой специфическое явление. Это связано с возникновением временной пульсирующей полости, величина которой в 30-40 раз превышает величину снаряда, в то время как превышение постоянной полости является лишь 2-3-х кратным. Естественно, что различные ткани по разному реагируют на подобные, в том числе и гравитационные повреждения. Особенно хорошо кавитируют гидрофильные ткани: мышцы, паренхиматозные органы, мозг.

Ведущим при ОР является поврежде­ние вещества спинного мозга, что опре­деляет прогноз для жизни, функцио­нального восстановления и социальной адаптации. Формирование очагов пора­жения спинного мозга обусловлено ря­дом факторов: 1) прямым повреждаю­щим действием первичных и вторичных (костные отломки) ранящих снарядов; 2) наличием зон молекулярного сотря­сения за счет бокового удара пули с развитием очагов вторичной дегенерации, дистрофии и некроза; 3) дистантными ишемическими расстройствами при по­вреждении функционально значимых корешково-спинальных артерий, а так­же при острой массивной кровопотере и стойкой артериальной гипотензии (в зонах «критического» спинального кровотока).

Выделяют следующие типы ОР:

Непроникающие — паравертебральные (ранения мягких тканей околопозвоночной области) и касательные (с повреждением отростков позвонков). Прямое повреждение спинного мозга отсутствует, в связи с чем синдром полного нарушения проводимости отмечается редко. Преобладают кратковременные сегментарные нарушения по типу сотрясения спинного мозга.

Проникающие ОР — бывают касательными, слепыми и сквозными. Безусловным их признаком является истечение ЦОК через раневой канал, во внутренние полости при сочетанных ранениях, а также выделение мозгового детрита.

Касательные ранения (до 25%) характеризуются повреждением переднего или заднего полукольца позвонков и чаще вторичным повреждением костными отломками оболочек и вещества спинного мозга. В неврологической картине доминируют синдромы полного или частичного нарушения проводи­мости спинного мозга. Рентгенологически выявляются переломы тел и дужек позвонков. При исследовании ЦСЖ выявляется неинтенсивное субарахноидальное кровоизлияние, часто на фоне неполной блокады ликворных путей.

Слепые проникающие ОР характеризуются наличием инородного тела в просвете позвоночного канала. Неврологически преобладают стойкие явления полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Рентгенологически определяются инородные тела в просвете позвоночного канала, разнообразные переломы позвонков. Возможны затруднения при распозна­вании костных отломков и рентгеннеконтрастных ранящих снарядов, успеш­но разрешаемые с помощью КТ или КТ-миелографии. В ЦСЖ определяются субарахноидальное кровоизлияние и симптомы блокады ликворных про­странств.

Сквозные проникающие ОР позвоночника (до 14%) характеризуют­ся наибольшей тяжестью возникающих неврологических расстройств в силу прямого повреждения спинного мозга и высокой частотой повреждения смеж­ных внутренних органов. Преобладает картина полного нарушения проводи­мости спинного мозга. Рентгенологиче­ски определяются массивные повреж­дения костных структур одного или не­скольких позвонков, а также прилегаю­щих костей, прежде всего ребер. В ЦСЖ отмечаются массивное субарахнои­дальное кровоизлияние, ликворная гипотензия, симптомы «псевдоблокады» ликворных пространств за счет полного разобщения их на уровне ранения. Пе­риодизация течения ОР позвоночника и спинного мозга соответствует таковой при закрытых повреждениях. В связи с нарастанием частоты соче­танных ОР позвоночника и спинного мозга существенно возрастает роль пер­воначальной диагностики и ле­чения сопутствующих повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего: ранения грудной клет­ки, брюшной полости, забрюшинного пространства, черепа и т.д.

Стандартные диагностические мероприятия при ПСМТ:

• Неврологический и соматический осмотр. Оценка местных изменений мягких тканей головы и туловища. Определение тяжести неврологических проявлений по шкале Frankel (A,B,C,D,E).

• Определение группы крови, резус-фактора. Общие анализы крови, мочи. Анализ крови на содержание сахара, алкоголя.

• Рентгенография позвоночника в передней и боковой проекциях

• Миелография

• ЛП с определением ликворного давления, ликворо-динамических проб и анализ ликвора

• Компьютерная томография

Признаки сдавления спинного мозга:

• - стойкая или нарастающая спинальная симптоматика;

• - видимая на глаз или рентгенологически определяемая деформация позвоночника, сопровождающаяся сужением позвоночного канала;

• - ликворный "блок" при ликвородинамических пробах (Квекенштедта, Стуккея и т. д.);

• - "стоп" рентгеноконтрастного вещества (воздух, майодил, верографин, омепак и т. д.) на уровне повреждения.

Клинические формы ПСМТ

• СОТРЯСЕНИЕ (обратимость изменений, длительность: минуты, часы, не более 3-5 дней)

• УШИБ (синдром полного нарушения проводимости, спинальный шок)

• СДАВЛЕНИЕ (то же +гематома, перелом)

В клиническом течении огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

выделяют четыре периода:

* начальный (острый),продолжается 1-3 суток от момента ранения.

Клиника характеризуется тяжелым состоянием и сравнительной однообразностью

неврологических выпадений, а именно явлениями полного нарушения нервной

проводимости спинного мозга (параличи и анестезии ниже очага повреждения

спинного мозга, задержка мочеиспускания и др.)

* ранний (подострый) период, в течение последующих 2-3 недель после ранения. Также выражены явления полного нарушения нервной проводимости

* промежуточный период, начинается спустя 3 недели после ранения и длится 2-3 месяца. Ликвидируется спинальный шок и становится возможным определить на основании неврологической картины истинные размеры и характер повреждения спинного мозга. В этот период при частичном повреждении спинного мозга появляются признаки восстановления утраченных функций

* поздний период, длится несколько лет. В этот период продолжаются процессы восстановления утраченных функций.

Принципы этапного лечения:

Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и обезболиванию, бережном выносе и обеспечении щадящей эвакуации.

Первая врачебная помощь: исправление повязки, транспортная иммобилизация

(пострадавшего укладывают на импровизированный щит), при нарушении дыхания центрального генеза - трахеостомия, вводятся сердечные, анальгизирующие средства, противошоковые жидкости, при задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря, антибиотики и ПСС.

Квалифицированная помощь:

Лечение ра­нений позвоночника включает первич­ную хирургическую обработку раны в максимально ранние сроки, устранение сдавления спинного мозга, а при необ­ходимости — фиксацию позвоночника металлическими конструкциями, комп­лексную профилактику урологических, трофопаралитических и других ослож­нений, всестороннюю реабилитацию. Прогноз определяется тяжестью и уровнем повреждения спинного мозга. Летальность в течение первого года со­ставляет 20-25%, в ранние сроки она обусловлена дыхательными нарушени­ями при высоких повреждениях шейно­го отдела спинного мозга и тяжестью со­путствующих повреждений.

Нейрохирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов

Повреждения периферических нервов :

• открытые, закрытые, полные, частичные

Систематика повреждений:

• плечевое сплетение, лучевой, срединный, локтевой, седалищный, бедренный, большеберцовый, малоберцовый.

Доврачебная и первая врачебная помощь: - асептическая повязка; - иммобилизация конечности.

Абсолютные показания к нейрохирургическому лечению

• полные или частичные поражения нервов в результате открытых повреждений, сопровождающиеся нарушением трудоспособности;

• инъекционные повреждения (при введении агрессивных веществ)

• отсутствие восстановления функции нервно-мышечного аппарата в пределах нормальных физиологических сроков регенерации, в том числе при неподтвержденном или неизвестном характере предыдущих хирургических вмешательств;

• отсутствие положительной динамики восстановления функции по данным ЭНМГ и клинического наблюдения при закрытых повреждениях, и в случае наличия данных о ранее выполненном вмешательстве (документально подтвержденное) на нервном стволе в других лечебных учреждениях, при проведении обследования не меньше 2-3 раз в продолжение месяца;

• стойкий болевой синдром на протяжении 2-3 месяцев, неподдающийся консервативному лечению.

Подавляющее большинство оперативных вмешательств должна выполняться под внутривенным многокомпонентным наркозом в комбинации с местной анестезией. Выбор преимущественно этого метода обезболивания разрешает в полной мере выполнять необходимый комплекс хирургических манипуляций и не препятствует проведению, в случае необходимости, интраоперационной электродиагностики.

Основные требования к оперативному доступу:

• возможность достаточного обзора нерва на уровне повреждения в проксимальном и дистальном направлениях,

• возможность расширить операционное поле,

• по возможности малая травматичность,

• минимальный косметический дефект,

• максимальное сохранение внутриневральних анастомозов при выделении поврежденных и интактных пучков нерва.

Условия оказания помощи при травматических повреждениях периферической нервной системы

• Наличие специалиста, владеющего навыками микрохирургической техники с совершенным знанием топографической анатомии периферических нервов, способным обеспечить точную диагностику характера, степени и уровня повреждения нерва;

• Наличие операционного микроскопа;

• Наличие микрохирургического инструментария, шовного материала, аппаратуры для интраоперационной электродиагностики.

• Адекватное анестезиологическое обеспечение.

В заключение необходимо отметить несколько моментов.

Во-первых, вероятность ведения глобаль­ной войны в современных условиях значительно уменьшилась, поскольку попытка ведения миро­вой войны несет в себе смертельную опасность для всего человечества, однако, к сожалению люди не отказались от военною решения возникающих спо­ров и после Второй Мировой войны не прекраща­ются локальные воины.

Во-вторых, в современных условиях существен­но изменился характер ведения боевых действий за счет использования принципиально новых ви­дов вооружения, имеющих иные параметры воз­действия на организм человека и характеристики поражающих факторов.

В-третьих, за последние полвека существенно изменилась нейрохирургия и на сегодняшний день она в полной мере рассматривается как синоним микрохирургии, кроме того, нейрохирургия - одна из наиболее аппаратуроемких и, соответственно, финансовоемких медицинских дисциплин, обеспе­чивающая существенное улучшение исходов опе­ративных вмешательств на центральной нервной системе. В этом аспекте на современном уровне военно-полевая нейрохирургия должна в полной мере использовать достижения нейрохирургии, что обес­печивает максимальную эффективность нейрохирургической помощи в экстремальных условиях боевой обстановки.