Акушерство для студентов / Запоражан том 2
.pdf
Розділ 22. Захворювання молочної залози
хворих. Вважають, що замісна гормональна терапія суттєво не впливає на виживання хворих після лікування раку молочної залози, але суттєво зменшує ризик і наслідки остеопорозу. Однак мають місце випадки рецидивного раку молочної залози у пацієн ток, що одержували замісну гормональну терапію після лікування раку молочної залози.
Контрольні питання
1.Охарактеризуйте анатомію молочної залози.
2.В чому полягає алгоритм обстеження стану молочних залоз?
3.Що включають доброякісні захворювання молочної залози? Клінічні варіанти, клініка, діагностика, лікування.
4.Які існують злоякісні захворювання молочної залози?
5.Що включають неінвазивні злоякісні захворювання молочної залози? Клініка, діагностика, лікування.
6.Що таке інвазивний рак молочної залози? Який алгоритм його діагностики і лікування?
7.Як проводиться моніторинг хворих на рак молочної залози?
8.В чому полягає лікування метастатичного та рецидивного раку молочної залози?
239
Акушерство і гінекологія. Том 2
Розділ 23
ОПЕРАТИВНА ГІНЕКОЛОГІЯ
Операції невеликого обсягу
До невеликих за обсягом гінекологічних операцій належать біопсія шийки матки, зон дування матки, поліпектомія, вишкрібання слизової оболонки матки, пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви, вакуум аспірація плідного яйця, інструменталь ний аборт у терміні до 12 тиж гестації, гістеросальпінгографія, введення внутрішньомат кової спіралі тощо.
Біопсія шийки матки. Шийку матки обмежують дзеркалами, фіксують кульовими щипцями поза ділянкою ураження. На межі здорової й ураженої тканин конхотомом або скальпелем (у вигляді клина) тканину шийки висікають і рану ушивають або коагулю ють. Після застосування конхотома проводять тампонаду піхви тампоном, змоченим 5% м розчином амінокапронової кислоти. Взятий матеріал підлягає гістологічному дос лідженню.
Зондування матки. Зондування матки виконують із дотриманням усіх правил асеп тики й антисептики. Перед цією операцією обов’язково виконують бактеріоскопічне дослі дження піхвових виділень, а також проводять бімануальне обстеження для уточнення по ложення матки. Зонд має довжину 25 см, товщину 1–5 мм (№ 1–5), ручку, заокруглену на кінці. Нормальна довжина порожнини матки становить близько 7 см. Товщину зонда добирають відповідно до прохідності каналу шийки матки.
Підготовка до операції є стандартною для всіх оперативних втручань: випорожнення сечового міхура, оброблення зовнішніх статевих органів і внутрішньої поверхні стегон хлоргексидином або йодонатом. Пацієнтка лягає на гінекологічне крісло. Піхву розкри вають дзеркалами Сімпсона, піхву і шийку матки змащують антисептиками. Після цього піхвові дзеркала просовують глибше до склепінь піхви так, щоб не стискати шийку та істмічний відділ матки і не створювати додаткових перешкод для введення зонда. Ший ку фіксують кульовими щипцями, які накладають на передню губу. Випрямлення каналу в нижньому відділі матки досягають підтягуванням шийки за допомогою кульових щипців дозаду при антефлексії матки або допереду — при ретрофлексії. Введення зонда викону ють з урахуванням відхилення матки в той чи інший бік.
Зонд утримують трьома пальцями правої руки: великим, вказівним і середнім. До внут рішнього зіва зонд, як правило, проходить легко. Певна перешкода в цьому відділі кана лу шийки матки може статися через наявність на шляху зонда поліпа, рубцевого проце су. У порожнині матки зонд просувається легко до дна матки, де натрапляє на перешко ду. Для профілактики перфорації матки, вводячи зонд, не можна застосовувати зусил ля, слід обережно маніпулювати ним, обминаючи перешкоди.
240
Розділ 23. Оперативна гінекологія
Поліпектомія і фракційне вишкрібання порожнини матки. Знеболювання операції про водять за допомогою внутрішньовенного (звичайно тіопентал натрію, диприван) нарко зу, інфільтраційної анестезії 0,25% м розчином новокаїну.
Перед операцією лікар миє руки, надягає стерильні рукавички, обстежує піхву і ший ку матки в дзеркалах, виконує бімануальне гінекологічне обстеження. Після піхвового дослідження хірург обробляє руки антисептичним розчином, надягає стерильні рукавич ки, обробляє зовнішні статеві органи жінки розчином антисептика, а піхву і шийку мат ки — спочатку сухим ватним тампоном, потім тампоном, змоченим у спирті. Шийку мат ки фіксують кульовими щипцями.
Поліп на тонкій ніжці видаляють шляхом відкручування, на широкій основі — висі канням.
Наступною процедурою є зондування матки: матковий зонд вводять у канал шийки матки до упору гудзика зонда в дно матки. За шкалою зонда визначають довжину мат ки.
Після зондування матки розширюють канал шийки матки розширювачами Гегара до
№7–8. У канал вводять кюретку і виконують вишкрібання цервікального каналу руха ми кюретки від себе і на себе.
Упорожнину матки вводять кюретку
№2 і вишкрібають стінки матки рухами кю
ретки від себе і на себе, послідовно прохо дячи всі стінки матки й ділянку трубних кутів за стрілкою годинника (рис. 23.1). Ви лучення вмісту матки виконують виведен ням кюретки з порожнини матки через кожні 3–4 рухи нею. Закінчивши вишкрібан ня, знімають кульові щипці, обробляють шийку матки тампоном, змоченим спиртом або 2–5% м розчином йоду; витягують дзер кала, призначають холод на низ живота на 2 год. Вилучений матеріал (поліп, тканину з каналу шийки і порожнини матки) вміщують у флакон із формаліном (кожен окремо) і надсилають на гістологічне дослідження ок ремо для кожного матеріалу.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви. В асептичних умовах за до помогою дзеркал оголюють піхвову частину шийки матки й обробляють її розчином ан тисептика. За задню губу фіксують шийку кульовими щипцями і відтягують наперед і догори. Заднє склепіння піхви обробляють спиртом, у місці зазначеного проколу вво дять 0,25 % й розчин новокаїну, потім через товщу заднього склепіння вводять товсту пункційну голку завдовжки не менше 12 см на глибину не більше 1,5–2 см (рис. 23.2). Шприцом витягують вміст черевної порож нини, пунктат виливають у стерильну про бірку для подальшого макроскопічного до слідження. При порушеній позаматковій ва гітності, апоплексії яєчника, іншій внутріш
Рис. 23.1. Введення і рухи кюретки під час вишкрібання матки
Рис. 23.2. Діагностична пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви
241
Акушерство і гінекологія. Том 2
ньочеревній кровотечі пунктат являє собою кров із мікрозгустками. У разі гнійного пери тоніту, піосальпінксу, піовару у пунктаті, як правило, є гній, який підлягає бактеріологіч ному дослідженню. Виявлену при пункції транссудату асцитичну рідину беруть для ци тологічного аналізу.
Інструментальне переривання вагітності в терміні до 12 тиж. Пацієнтка лягає у гіне кологічне крісло. Зовнішні статеві органи і руки хірурга обробляють так само, як для фракційного вишкрібання матки. Операцію виконують під внутрішньовенним, інгаля ційним або інфільтративним новокаїновим наркозом. Після проведеного бімануального обстеження знову обробляють руки, змінюють рукавички. Оголюють шийку матки в дзер калах і фіксують її кульовими щипцями за передню губу. Після цього переднє дзеркало виймають, заднє — передають тримати помічнику. Піхву і шийку матки повторно об робляють розчином антисептика. Шийку матки відтягують донизу і виконують зонду вання матки, при цьому уточнюючи її положення і довжину. Канал шийки матки роз ширюють металевими розширювачами Гегара (до № 11–12), заводячи кінець дилатато ра за внутрішній зів.
Видалення продукту запліднення яйця виконують кюретками або абортцангом. Спо чатку використовують велику кюретку (№ 6). Після видалення основної маси плідного яйця і скорочення матки (зменшення її порожнини) застосовують кюретку № 4. Закін чують вишкрібання малою кюреткою (№ 2) до досягнення скорочення порожнини мат ки, припинення кровотечі, відчуття характерного звуку.
Після видалення продукту запліднення знімають кульові щипці, шийку матки оброб ляють антисептичним розчином.
Операції на шийці матки
На шийці матки виконують такі операції: видалення поліпів, діатермокоагуляцію, діа термоексцизію, кріодеструкцію, конізацію, ампутацію, пластичні операції.
Конусоподібна ампутація шийки матки за Штурмдорфом. Показаннями до операції є гіпертрофія та наявні анатомічні деформації шийки матки.
Техніка операції. Піхву розкривають дзеркалами, піхвову частину шийки матки за хоплюють кульовими щипцями й опускають донизу, до входу в піхву. Виконують коло вий розтин слизової оболонки піхвової частини шийки матки на відстані 1 см вище від межі патологічної тканини (рис. 23.3, а). Скальпелем висікають тканину (слизову обо лонку шийки матки, м’язову тканину і слизову каналу шийки) у вигляді конуса, вістря якого спрямоване до каналу. Висічений конус видаляють. Піхвову частину шийки мат ки, що залишилася, з боку каналу захоплюють затискачами. На межі розтину відсепаро вують краї слизової оболонки піхви на глибину 2 см спереду і позаду і зшивають її з висіченою шийкою матки за допомогою спеціальних V подібних швів.
Шов накладають на передній край відсепарованої слизової оболонки піхви (на відстані 0,5 см від краю). Після прошивання краю слизової оболонки лігатуру проводять із кана лу шийки матки через усю її товщу на передню стінку піхви на відстані 2 см вище перед нього уколу. Кінець шва беруть на затискач, а у вушко голки вводять протилежний кінець кетгутової нитки і повторюють хід шва поруч із попереднім. Обидві виведені лігатури беруть у затискачі. На задню стінку шийки матки накладають аналогічний шов, потім зв’язують верхні та нижні лігатури, при цьому формується канал шийки матки, прохідність якого перевіряють за допомогою зонда.
Клиноподібна ампутація шийки матки за Шредером. Операція показана у випадках ектропіона шийки матки.
Техніка операції. Праворуч і ліворуч від каналу шийки матки проводять розтини піхвової частини шийки матки (рис. 23.3, б). Глибина розтину залежить від необхідного
242
Розділ 23. Оперативна гінекологія
а |
б |
Рис. 23.3. Ампутація шийки матки: а — конусоподібна за Штурмдорфом; б — клиноподібна за Шредером
обсягу ампутації. Клиноподібно висікають передню губу шийки матки, краї зшивають окремими швами, проводять їх через усю товщу тканин. Потім таку саму маніпуляцію здійснюють із задньою губою шийки матки з подальшим її ушиванням окремими кетгу товими швами. Наприкінці операції накладають бічні шви на шийку матки, зондом пе ревіряють прохідність її каналу.
Операції при випаданні й опущенні жіночих статевих органів (генітальних пролапсах)
При опущенні та випаданні стінок піхви (генітальних пролапсах) виконують передню, задню (кольпоперинеорафію) і серединну (операція Лефора — Нейгебауера) кольпора фію.
243
Акушерство і гінекологія. Том 2
а |
б |
Рис. 23.4. Передня кольпорафія: а — зведення шийки матки до отвору піхви; б — висічення ділянки передньої стінки піхви
Передня кольпорафія. Показаннями до передньої кольпорафії є опущення передньої стінки піхви, опущення і випадання передньої стінки піхви і задньої стінки сечового міхура (цистоцелє) (рис. 23.4).
Техніка операції. Піхву розкривають дзеркалами, шийку матки захоплюють кульови ми щипцями і підтягують до отвору піхви. На передній стінці піхви скальпелем обме жують овальної форми ділянку слизової оболонки. Верхній край цієї ділянки повинен бути на відстані 1,5–2 см нижче від зовнішнього отвору сечівника, а нижній — на 1,5–2 см від маткового отвору. Верхній край захоплюють затискачем і частково гострим, частково тупим шляхом відсепаровують і висікають цю ділянку слизової оболонки. Проводять ретельний гемостаз. Накладають окремі поглиблені кетгутові шви, після чого безперерв ним швом зшивають краї слизової оболонки піхви із зануренням накладених раніше швів.
Задня кольпорафія (кольпоперинеорафія). Показаннями до кольпоперинеорафії є опущення і випадання задньої стінки піхви внаслідок попередніх розривів промежини, ректоцелє, зниження тонусу тканин тазового дна (рис. 23.5).
Техніка операції. У піхву вводять дзеркала, шийку матки захоплюють кульовими щип цями і підтягують догори. Трьома затискачами відмежовують трикутник на задній стінці піхви, при цьому два з них накладають справа і зліва на межі переходу слизової оболон ки піхви в шкіру промежини, а третій — на задню стінку піхви за середньою лінією. У межах цього трикутника відсепаровують гострим (скальпелем) і тупим (тупфером) шля хами слизову оболонку задньої стінки піхви. Слід пам’ятати, що внутрішня поверхня три кутника близько межує з передньою стінкою прямої кишки. Після видалення цієї ділян ки слизової оболонки оголюють леватори і з’єднують їх за допомогою кетгутових ліга тур. Кількома окремими швами з’єднують тканини над ними, після чого слизову обо лонку задньої стінки піхви ушивають безперервним швом. Використовують шовний ма теріал, що розсмоктується (вікрил, дексон, максон тощо).
244
Розділ 23. Оперативна гінекологія
Рис. 23.5. Задня кольпорафія: виділення ділянки задньої стінки піхви
Серединна кольпорафія (операція Лефора — Нейгебауера). Показанням до операції
єповне випадання матки у жінок похилого віку, які не живуть статевим життям, і якщо
євпевненість у відсутності раку тіла і шийки матки.
Техніка операції. Передню і задню губи шийки матки захоплюють кульовими щипця ми; матку і піхву виводять із соромітної щілини. З передньої та задньої стінок піхви відсе паровують і висікають прямокутні ділянки слизової оболонки, однакові за розмірами і формою. Вузлуватими кетгутовими швами зшивають спочатку передні краї поверхні рани, потім бічні та задні. Шийку матки занурюють у піхву. А справа і зліва залишають бічні канали для відтікання виділень із порожнини матки і шийки.
Недоліками операції є неможливість доступу до шийки матки для обстеження; крім того, внаслідок цього хірургічного втручання жінка не може мати статевого життя.
Операції на придатках матки
Операції на придатках матки проводять у разі позаматкової (трубної, яєчникової) ва гітності, гідро і піосальпінксу, піовару, з метою стерилізації. Пластичні операції здійсню ють на маткових трубах — при трубній і перитонеальній безплідності, кістах і пухлинах яєчників.
Видалення маткової труби (тубектомія). У випадку порушеної позаматкової вагіт ності в ургентних ситуаціях виконують операцію видалення маткової труби лапароско пічним або лапаротомічним доступом (рис. 23.6).
Техніка операції. Черевну порожнину розтинають нижньосерединним поздовжнім або поперечним розрізом. Матку захоплюють рукою, виводять в операційну рану, потім про шивають у ділянці дна міцною лігатурою, не проколюючи ендометрій. Після цього вияв ляють патологічно змінену маткову трубу і швидко накладають два затискачі: один — на трубу в ділянці кута матки, другий — на брижу труби (мезосальпінкс) з боку ампуляр ного відділу. Трубу відтинають над затискачами, брижу під затискачами прошивають і перев’язують. Перитонізацію здійснюють круглою зв’язкою матки, яку кількома швами підшивають до задньої поверхні матки.
Сальпінгостомія належить до пластичних операцій на маткових трубах і полягає у хрес топодібному розсіченні запаяного ампулярного відділу труби з подальшим підшиванням роз січених ділянок до очеревини труби. При цьому штучно намагаються сформувати фімбрії.
245
Акушерство і гінекологія. Том 2
Рис. 23.6. Тубектомія
Сальпінголізис — це операція вивільнення маткової труби від спайок, які розтинають гострим шляхом або коагулюють, контролюючи гемостаз. Переважну більшість таких опе рацій проводять за допомогою лапароскопії.
Резекція яєчника. Резекцію, або видалення частини яєчника (яєчників), виконують переважно у молодих жінок у випадках кістозних утворень (ендометріоми, великі пер систуючі фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла), апоплексії яєчника, а також у кломі фенрезистентних хворих із синдромом полікістозних яєчників (резекції підлягають обид ва яєчники).
Техніка операції. Черевну порожнину розтинають поперечним надлобковим розрізом. Яєчник виводять у рану й обкладають марлевою серветкою. Для зменшення травматизації тканини затискачі не накладають. Скальпелем клиноподібно висікають патологічно зміне ну частину яєчника, при цьому вістря клина має бути спрямоване до воріт органа; яєч ник ушивають кількома окремими швами на відстані 0,5–0,8 см один від одного за допо могою тонких круглих голок або досягають гемостазу шляхом коагуляції чи вапоризації.
Оваріектомія. Операцію, головним чином, рекомендують проводити при патологіч них змінах (кіста, пухлина) всього яєчника.
Техніка операції. Лапаротомію звичайно виконують поперечним надлобковим розти ном. Невелика рухлива пухлина яєчника легко виводиться в операційну рану. За вели ких розмірів пухлини доцільно виконувати поздовжній розріз (у разі необхідності його можна продовжити догори, обминаючи пупок ліворуч). За наявності спайок із маткою і кишками пухкі спайки роз’єднують тупим шляхом, щільні розтинають ножицями ближ че до поверхні пухлини, намагаючись не ушкодити стінку кишки. Якщо пухлина дуже велика і наповнена рідким вмістом, слід випустити рідину шляхом пункції за допомо гою троакара.
Не можна робити пункцію щільних горбистих утворень, зовнішньо схожих на зло якісні. У подальшому виведену в операційну рану кісту або пухлину знову обкладають серветками і накладають затискачі на її ніжку, яка складається з власної зв’язки яєчни ка, зв’язки, що підвішує яєчник, брижі яєчника, інколи маткової труби. У випадку пере кручення ніжки пухлини затискачі накладають нижче від місця перекручення, при цьо му ніжку не розкручують. Якщо ніжка пухлини товста, можна окремо перетиснути і пе рев’язати анатомічні утворення, що входять до її складу.
246
Розділ 23. Оперативна гінекологія
Між накладеними затискачами ножиця ми розтинають тканини, пухлину видаляють, куксу прошивають і перев’язують. Перитоні зацію здійснюють кисетним швом, починаю чи від кута матки, з послідовним прошиван ням переднього і заднього листків широкої зв’язки матки. У створений кисет занурюють куксу і шов затягують. Черевну порожнину пошарово зашивають наглухо. За наявності запальних змін у пухлині або в черевній по рожнині залишають дренажну трубку.
Аднексектомія. Якщо до складу ніжки пухлини яєчника входить маткова труба, а також при тубооваріальних запальних утво реннях придатків, їх видаляють (аднексекто мія) лапароскопічним або лапаротомічним шляхом (рис. 23.7).
Після розтину черевної порожнини слід орієнтуватися в анатомо топографічних взає мовідношеннях органів таза, зазвичай зміне них внаслідок запального і спайкового про
цесів. Після обмеження операційного поля стерильними серветками роз’єднують спайки гострим і тупим шляхами (спочатку відділяють сальник, потім його заправляють догори і обережно відділяють від трубно яєчникового запального утворення петлі кишок, сечо вий міхур). Затискачі накладають на зв’язку, що підвішує яєчник, потім у напрямку до кута матки захоплюють верхній відділ широкої зв’язки разом із власною зв’язкою яєч ника і матковим кінцем труби. Захоплені тканини перерізають і перев’язують. Перитоні зацію виконують круглою і широкою зв’язками матки.
Операції на матці
На матці виконують такі операції: консервативні операції зі збереженням органа або більшої його частини, що дає змогу зберегти менструальну і репродуктивну функції жінки; пластичні операції (у разі природжених вад розвитку і порушення репродуктив ної функції) і радикальні операції (видалення всієї матки або більшої її частини). Внас лідок радикальних операцій на матці жінка втрачає менструальну і дітородну функції.
Операції на матці виконують при міомах матки, аденоміозі, атиповій гіперплазії ен дометрія, раку тіла матки, а також аномаліях розвитку.
До консервативних операцій на матці належать: консервативна міомектомія, дефун дація матки, видалення субсерозного вузла на ніжці, видалення через піхву підслизово го вузла, що народжується. При більшості операцій на матці з успіхом використовується лапароскопічна і гістероскопічна вагінальна хірургія.
Консервативна міомектомія. Після розтину передньої черевної стінки матку виво дять в операційну рану і прошивають. Після проведення колового розтину над субсероз ним міоматозним вузлом його захоплюють кульовими щипцями, піднімають та відділя ють тупим шляхом. На натягнуті м’язові волокна накладають затискачі та видаляють ву зол. Гемостаз у рані здійснюють шляхом накладання м’язово м’язових швів. Перитоні зацію виконують серозним покривом вузла.
При інтрамуральному розміщенні міоматозного вузла над пухлиною розтинають оче ревину і стоншену м’язову тканину (капсулу). Вузол захоплюють двозубцями і за допо
247
Акушерство і гінекологія. Том 2
могою купферівських (зігнутих) ножиць тупим і гострим шляхами видаляють його. Ге мостазу досягають шляхом накладення багатоповерхових швів (останній ряд швів — м’я зово очеревинний).
Дефундація (видалення дна) матки виконується у молодих жінок при розміщенні міоматозних вузлів у дні матки з метою збереження менструальної функції.
Техніка операції. Після лапаротомії матку захоплюють щипцями Мюзо і виводять у рану. На маткові труби і власні зв’язки яєчників по обидва боки накладають затискачі Кохера, придатки відтинають від матки, затискачі замінюють на кетгутові лігатури. Круглі зв’язки матки іноді можна зберегти. Після відділення придатків виконують перев’язку і пересікання висхідної гілки маткової артерії дещо нижче визначеного місця дефундації матки.
Видалення дна матки здійснюють розрізом, паралельним дну матки. Рану на матці зашивають двоповерховим швом з подальшою перитонізацією. Перший ряд швів — сли зово м’язовий, з розміщенням вузлів з боку порожнини матки; другий — м’язово се розний із зав’язуванням лігатур на поверхні матки. Перитонізацію виконують закрит тям рани відсіченими придатками і круглими матковими зв’язками.
Суправагінальна гістеректомія (надпіхвова ампутація матки) без придатків вико нується при міомі матки.
Техніка операції. Після лапаротомії матку в ділянці дна захоплюють кульовими щип цями або прошивають кетгутом і виводять в операційну рану. За наявності спайок матки з кишками або сальником їх роз’єднують.
На ребра матки по обидва боки накладають по два паралельні прямі довгі затискачі на відстані до 1,5 см один від одного з захопленням маткової труби, власної зв’язки яєч ника і круглої зв’язки матки. Придатки матки і круглі зв’язки відтинають і перев’язують. Затискачі знімають, а лігатури залишають (рис. 23.8).
Кукси круглих зв’язок по обидва боки піднімають за лігатури, одночасно пінцетом піднімають міхурово маткову складку очеревини в ділянці її рухливої частини (над пух ким шаром клітковини) і ножицями розтинають її від однієї круглої зв’язки до другої.
Пересічений край очеревини разом із сечовим міхуром марлевим тупфером обереж но зміщують униз. Після цього дещо підтинають задні частини широких зв’язок біля ребра матки для вивільнення судинних пучків.
Для перетинання судинних пучків слід накласти по два паралельних затискачі пер пендикулярно до ребра матки на рівні внутрішнього зіва. Між затискачами розтинають судини аж до м’язової тканини шийки матки. Накладаючи затискачі та перетинаючи су динні пучки, матку підтягують у протилежний бік. Під затискачем судини прошивають, захоплюючи тканини шийки матки, і перев’язують біля кінця затискача з обходом нав коло нього, після чого затискачі обережно знімають. Потім скальпелем відтинають тіло матки від шийки на відстані 1–2 см вище від рівня перев’язаних судин. Доцільно відти нати матку у вигляді конуса, для чого скальпель слід нахиляти донизу, до каналу шийки матки. Після видалення тіла матки канал шийки матки змащують 5% м розчином йоду, а куксу шийки матки ушивають окремими 8 подібними кетгутовими швами, не захоп люючи слизової оболонки каналу шийки матки.
Перитонізацію кукси шийки матки виконують міхурово матковою складкою очере вини. Для перитонізації кукс придатків і круглих зв’язок матки з кожного боку безпе рервним кетгутовим швом прошивають послідовно задній листок широкої зв’язки (біля кукси шийки матки), очеревину маткової труби, очеревину круглої зв’язки (нижче місця їх перев’язування) і передній листок широкої зв’язки матки. Занурюють кукси всереди ну, шов затягують. Перед перитонізацією куксу обстежують, щоб переконатися в надій ності накладених лігатур і відсутності кровотечі.
Суправагінальну гістеректомію (надпіхвову ампутацію матки) з придатками вико нують у випадках пухлин яєчника, при сполученні ураження матки і придатків та не зміненій шийці матки.
248