Акушерство для студентов / Запоражан том 2
.pdf
Розділ 15. Безплідність і допоміжні...
в матку через шийку за допо |
|
|
|
могою спеціального катетера |
|
|
|
(рис. 15.5). Отже, IVF є від |
|
|
|
носно неінвазивною процеду |
|
|
|
рою порівняно з ZIFT і GIFT. |
|
|
|
У разі ZIFT, зигота вводить |
|
|
|
ся безпосередньо в маткову |
|
|
|
трубу при лапароскопії або |
|
|
|
трансцервікально з викорис |
|
2 |
|
танням катетеризації фалло |
1 |
|
|
пієвих труб. |
|
|
|
ICSI сприяло революцій |
|
|
|
ним змінам у лікуванні чоло |
|
|
|
вічого фактора безплідності, |
|
|
|
дозволяючи навіть при наяв |
|
|
|
ності одного сперматозоїда |
|
|
|
або сперматиди виконати ін |
Рис. 15.4. Перенесення гамет у мат |
|
|
трацитоплазматичну ін’єкцію |
|
||
кові труби (GIFT): 1 — взяття яйцеклі |
|
||
в цитоплазму виділеного |
|
||
тини; 2 — лапароскопічне перенесення; |
3 |
||
ооцита. Одержаний ембріон |
3 — трансцервікальне перенесення |
||
|
потім переноситься в матку для імплантації (див. рис. 15.2).
Близько 30–70 % ембріонів є хромосомно аномальними і вони не можуть розвива тись у нормальні ембріони. Передімплантаційна діагностика дозволяє виявити найбільш здорові ембріони для перенесення в матку. Більшість програм переносять в матку три або чотири ембріони. Ембріони на стадії 4–8 клітин переносять в матку звичайно через три дні після взяття ооцитів. Якщо ембріони культивуються протягом 5–6 днів після взяття ооцитів, вони транспортуються на стадії бластоцисти. Вважають, що перенесення ембріонів на стадії бластоцисти є більш ефективним.
Враховуючи, що агоністи ГнРГ і аспірація ооцитів порушують здатність яєчника про дукувати прогестерон, для підтримки імплантації після взяття ооцитів призначають пре парати прогестерону. Деякі програми включають також застосування глюкокортикоїдів, антибіотиків і ХГЛ для покращання рецепції матки.
1 |
2 |
3 |
Рис. 15.5. Фертилізація in vitro (IVF):
1 — взяття яйцеклітини; 2 — фертилізація; 3 — трансцервікальне перенесення
179
Акушерство і гінекологія. Том 2
Отже, обстеження сімейних пар включає такі тести:
1)спермограма (в нормі > 20 млн/мл сперматозоїдів, > 30 % нормальних форм, > 50 % рухливих);
2)дослідження яєчникового резерву (рівень ФСГ на 3 й день менструального цик
лу);
3)тест із кломіфен цитратом. Жінкам віком старше 30 років, з одним яєчником, по передньою оваріальною хірургією, або недостатньою реакцією на індукцію овуляції при значають кломіфенцитрат дозою 100 мг з 5 го по 9 й день циклу. Рівень ФСГ визнача ють щодня з 3 го по 10 й день циклу, хоча навіть одноразове підвищення рівня ФСГ свідчить про поганий прогноз (усього 1 % успіху при IVF);
4)гістеросальпінгографія, гістероскопія або соногістерографія для оцінки стану по рожнини матки.
Ефективність. Успішність передових репродуктивних технологій варіює в різних цен трах допоміжної репродукції і в середньому при застосуванні IVF частота пологів стано вить 28 %. GIFT і ZIFT мають дещо більшу частоту позитивних результатів — близько 30 % у ретельно відібраних сімейних пар. Частота успіху варіює залежно від віку пацієн ток, кількості і якості яйцеклітин, сперматозоїдів і ембріонів. Найкращі результати спо стерігаються у жінок віком до 35 років за відсутності чоловічого фактора безплідності. Не слід забувати, що ймовірність природного запліднення у здорової сімейної пари ста новить 20–25 % на місяць.
Невдачі при застосуванні передових репродуктивних технологій можуть бути пов’я зані з такими причинами:
1)субоптимальною стимуляцією яєчників внаслідок зменшення яєчникового резер ву, збільшенням віку матері або неадекватною дозою, або режимом препарату для сти муляції овуляції;
2)неадекватною фертилізацією;
3)недостатньою якістю ембріонів (частіше при зменшенні яєчникового резерву і збільшенні віку матері);
4)неадекватною технікою перенесення ембріонів у матку.
Рецептивність матки вважають важливим компонентом успішної IVF. Можливість оцінки рецептивних властивостей ендометрія пов’язують із дослідженням рівня ендо метріального гландулярного інтегрину α vβ 3. Експресія α vβ 3 є зменшеною у пацієнток з ендометріозом, гідросальпінксами, синдромом полікістозних яєчників, первинною непо ясненою безплідністю, звичним невиношуванням вагітності.
Найбільш частим ускладненням допоміжних репродуктивних технологій є багато плідна вагітність: частота її становить 39 % для IVF (33 % — для двійнят, 5 % — трійнят і 1 % вагітностей з більшою кількістю плодів; 34 % — для GIFT і 36 % — для ZIFT). Це ускладнення є суттєвим, тому що багатоплідна вагітність супроводжується значно більшим ризиком ускладнень як для матері (прееклампсія, гестаційний діабет, передле жання плаценти, передчасні пологи, післяпологова кровотеча), так і для плодів (затрим ка внутрішньоутробного розвитку, респіраторний дистрес синдром, внутрішньошлуноч кові крововиливи, неонатальний сепсис, низька маса тіла при народженні).
Частота багатоплідної вагітності при допоміжних репродуктивних технологіях може бути зменшена при уважному ультрасонографічному моніторингу за ростом фолікулів та контролі рівня естрадіолу в крові протягом індукції овуляції, а також шляхом лімітації кількості ооцитів, ембріонів або зигот, які переносяться при ДРТ.
180
Розділ 15. Безплідність і допоміжні...
Контрольні питання
1.Що таке безплідність? Визначення поняття первинної і вторинної безплідності.
2.Що розуміють під чоловічим фактором безплідності? Показники нормальної спермограми.
3.Які медикаменти можуть впливати на якість сперми?
4.Які існують методи лікування чоловічої безплідності?
5.Що включають жіночі фактори безплідності? Структура причин, діагностика, лікування.
6.Що розуміють під анатомічним фактором жіночої безплідності? Перитонеальний і трубний фактор безплідності.
7.Поняття про матковий фактор безплідності. Причини, діагностика, лікування.
8.Що розуміють під цервікальним фактором безплідності?
9.В чому полягає методика посткоїтального тесту?
10.Охарактеризуйте овуляторний фактор безплідності. Методи стимуляції овуляції.
11.Поняття «непояснена безплідність». Діагностика, лікування.
12.Який алгоритм обстеження сімейної пари при безплідності?
13.Що включають допоміжні репродуктивні технології? Показання для екстракорпорального запліднення. Найбільш типові методики.
Поняття про передові репродуктивні технології.
181
Акушерство і гінекологія. Том 2
Розділ 16
ГОСТРИЙ І ХРОНІЧНИЙ ТАЗОВИЙ БІЛЬ
Іннервація тазових органів
Тазові органи іннервуються від автономної нервової системи, яка містить як симпа тичні, так і парасимпатичні волокна. Більшість аферентних стимулів передається по сим патичних нервах до клітинних тіл, які локалізуються в тораколюмбальній зоні. Парасим патичні нервові волокна також включаються, хоча в меншій мірі, у передачу больових стимулів. Органи мюллерівського ембріонального походження (матка, фаллопієві тру би, верхня частина піхви) передають імпульси по симпатичних волокнах у спинний мо зок на рівні Т10–Т12 і L1. Імпульси від матки проходять по крижово маткових зв’язках у нижнє маткове сплетення. Від матки вони йдуть, з’єднуючись з іншими тазовими афе рентними волокнами, до гіпогастрального сплетення на рівні піхви і прямої кишки. Імпульси від верхньої частини піхви, шийки матки і нижнього маткового сегмента про ходять по парасимпатичних нервових волокнах, до сакральних сегментів S2 S4.
Яєчники і дистальна частина маткових труб посилають свої нервові волокна неза лежно; вони входять у спинний мозок на рівні Т9–Т10. Сечовий міхур, промежина, анус походять з урогенітального синуса й іннервуються симпатичними і парасимпатичними нервами. Нервові волокна з промежини та ануса з’єднуються і утворюють соромітний нерв, який закінчується на рівні S2–S4.
Типи тазового болю
Гострий біль є нетривалим і асоціюється з ушкодженням тканин, відповідно до вира женості симптомів болю.
Хронічний біль часто має прихований початок, структурне ушкодження тканин зви чайно є недостатнім для того ступеня болю, який відзначає пацієнтка.
Вісцеральний біль — сприйняття болю, який виникає як результат інтеграції числен них стимулів через мережу нервових шляхів. Вісцеральний біль є більш дифузним, ніж біль соматичного походження. Механізми вісцерального болю включають розтягнення порожнинних органів, розрив капсули солідного органа, гіпоксію і некроз внутрішнього органа, продукцію простаноїдів, хімічне подразнення вісцеральних нервових закінчень і запалення. Тазовий біль є вісцеральним і може бути як відбитим, так і внутрішнім.
Внутрішній біль виникає у специфічному органі вторинно, коли внаслідок розтяг нення, тиску, подразнення чи запалення очеревини виникають подразнюючі стимули.
Відбитий біль виникає, коли автономні імпульси походять від хворого органа і пере даються у спинний мозок.
182
Розділ 16. Гострий і хронічний...
Міофасціальні тригерні больові точки — це гіперчутливі ділянки у натягнутих волок нах скелетних м’язів і фасцій. Міофасціальні тригерні больові точки є болючими при натисненні (ознака здригання) і можуть провокувати типовий відбитий біль (у верхню, нижню кінцівку, спину), болючість, а також автономні феномени: розривання, гострий риніт, візуальні розлади, дзвін у вухах.
Абдомінальні тригерні больові точки ідентифікуються в підшкірній жировій тканині або поверхневій фасції над апоневрозом.
Гострий тазовий біль
Найбільш частими причинами гострого тазового болю, асоційованого з репродуктив ними оранами, є такі: овуляторний біль, дисменорея, біль при функціональних кістах яєч ників, матковій та ектопічній вагітності, тазових інфекціях, пухлинах матки і придатків, перекручуванні придатків матки, ендометріозі й аденоміозі.
Овуляторний біль і дисменорея
Овуляторний біль — відчуття розпирання, тиску та болю в середині менструального циклу в правому або лівому нижньому квадранті живота вторинно, внаслідок овуляції, розтягнення капсули яєчника або невеликої кровотечі, асоційованої з процесом овуляції.
Дисменорея — біль у нижніх відділах живота або тазі, асоційований з періодом без посередньо перед менструацією і початком менструації.
Лікування овуляторного болю і дисменореї звичайно полягає у призначенні несте роїдних протизапальних засобів, антипростагландинових препаратів або оральних кон трацептивів.
Функціональні кісти яєчників (фолікулярні і жовтого тіла)
Фолікулярні кісти утворюються внаслідок відсутності виходу яйцеклітини зі зрілого фолікула під час овуляції. Симптоми включають відчуття болю в правому або лівому нижньому квадранті живота. При гінекологічному обстеженні й ультразвуковому дослі дженні виявляють збільшений яєчник з однокамерною тонкостінною кістою з одно рідним гіпоехогенним вмістом. Фолікулярна кіста може спонтанно регресувати; зазна вати перекручування або розриву з гострим больовим синдромом чи кровотечею, що може потребувати хірургічного втручання.
Кісти жовтого тіла можуть персистувати в центрі corpus luteum. Кісти жовтого тіла можуть бути функціональними і нефункціональними, отже вони можуть спричинювати затримку менструації. При ультразвуковому дослідженні можуть виявлятись одно чи двокамерні кісти з неоднорідним або геморагічним вмістом. Персистенція кіст жовтого тіла є рідкісною, за винятком вагітності.
Лікування кіст жовтого тіла може включати застосування оральних контрацептивів або лапароскопічну енуклеацію. Ускладнення таких кіст, як і фолікулярних, можуть вклю чати перекручування, розрив і внутрішньочеревну кровотечу, що потребує ургентного хірургічного втручання.
Маткова вагітність може спричинювати абдомінальний біль, можливо, за рахунок роз тягнення вісцеральної очеревини збільшеною маткою, внаслідок маткових скорочень, роз тягнення капсули яєчника супутньою кістою жовтого тіла, розриву кісти жовтого тіла або при загрожуючому викидні. Діагноз вагітності підтверджується дослідженням рівня ХГЛ у крові або сечі, а також даними анамнезу (затримка менструації/аменорея, нудота,
183
Акушерство і гінекологія. Том 2
|
|
|
|
болючість молочних залоз, втомлюваність, |
|
|
|
1 |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
часте сечовипускання) та гінекологічного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дослідження (збільшення матки, розм’як |
|
|
|
|
|
шення перешийка тощо). |
|
|
|
|
|
Позаматкова вагітність (рис. 16.1) може |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спричинювати гострий тазовий біль до або |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
після розриву труби, вторинно, внаслідок |
|
|
|
|
|
розтягнення порожнини маткової труби або |
|
|
|
|
|
подразнення очеревини при гемоперитонеу |
3 |
|
мі (внутрішньочеревному крововиливі). Ек |
|||
|
топічна вагітність може бути трубною (най |
|
|
частіше), шийковою, яєчниковою, інтра |
|
Рис. 16.1. Трубна вагітність в ампулярній |
муральною або абдомінальною. Ектопічна |
|
вагітність спостерігається в 1–2 % усіх вагіт |
||
частині труби: 1 — ампула; 2 — проксималь |
||
ностей, хоча має місце деяке збільшення ча |
||
ний відділ маткової труби; 3 — кишка, сполу |
||
стоти трубної вагітності, можливо, внаслі |
||
чена з яєчником; 4 — яєчник |
||
док поширення реконструктивної трубної |
||
|
||
|
хірургії та допоміжних репродуктивних тех |
нологій. Найбільш частою локалізацією ектопічної вагітності є ампулярна частина мат кової труби. Лікування при розриві труби полягає у лапароскопії/лапаротомії, сальпін готомії з енуклеацією плідного яйця і ретельним гемостазом або тубектомією.
Тазові інфекції, або ЗЗОТ, можуть спричинювати як гострий, так і хронічний тазо вий біль. Тазова інфекція (гонорейна, хламідійна або інша) висхідним шляхом спричи нює запалення маткових труб (гострий сальпінгіт) і поширюється на яєчники (тубоова ріальне утворення, тубооваріальний абсцес — ТОА). Тазова інфекція нерідко уражає матку, параметрій, тканини тазової стінки та інші органи тазової й абдомінальної по рожнини. Лікування полягає у масивній внутрішньовенній антибактеріальній терапії та лапароскопії/лапаротомії у разі ТОА, особливо при підозрі на розрив ТОА.
Пухлини матки (лейоміома, лейоміосаркома) можуть спричинювати біль вторинно внаслідок перекручування, некрозу, розтягнення вісцеральної очеревини матки або тис ку на оточуючі інтраабдомінальні структури. Лікування симптомної міоми та саркоми матки хірургічне.
Пухлини яєчників можуть спричинювати абдомінальний або тазовий біль, що асоцію ється з кровотечею, некрозом, перекручуванням або розривом. Симптоми можуть вклю чати поступове наростання болю (при мікроперфорації капсули пухлини), перемінний або гострий сильний біль, збільшення живота, нудоту, блювання, анорексію, однобічний набряк нижньої кінцівки. Лікування хірургічне і залежить від типу пухлини (оваріоек томія, аднексектомія при доброякісних пухлинах або радикальна гістеректомія з двобіч ною сальпінгооваріоектомією та оментектомією при раку яєчників).
Перекручування придатків матки (рис. 16.2) може включати нормальний або кістоз ний яєчник, маткову трубу або маткові маси. Симптоми можуть бути постійними і сильними або перемінними. Спочатку припиняється венозний кровотік, що призводить до набряку і збільшення органів. Обструкція артеріальних судин спричинює некроз. Симптоми гострого живота (біль, подразнення очеревини, внутрішньочеревна крово теча) є показаннями для ургентного хірургічного втручання і видалення некротизова них органів.
184
Розділ 16. Гострий і хронічний...
Ендометріоз визначають як присутність ендометрі |
|
|
альних залоз і строми поза ендометрієм і міометрієм. Ці |
|
|
ендометріоїдні імпланти на перитонеальних поверхнях |
|
|
інтраабдомінальних структур можуть спричинювати кро |
|
|
вотечі й утворення тазових адгезій (рис. 16.3). У 25–40 % |
|
|
пацієнток, що підлягають лапароскопії з причини хроніч |
|
|
ного тазового болю, виявляють ендометріоз. Тазовий |
|
|
біль при ендометріозі звичайно починається за кілька |
|
|
днів до менструації і закінчується разом з нею, але інко |
|
|
ли біль може персистувати протягом усього менструаль |
|
|
ного циклу. Частими супутніми симптомами ендометріо |
|
|
зу є диспареунія і безплідність. Гострий біль при ендо |
|
|
метріозі частіше пов’язаний із розривом або мікропер |
|
|
форацією ендометріоми яєчника (див. рис. 16.3). |
|
|
Аденоміоз характеризується поширенням ендометрі |
|
|
альних залоз і строми в міометрій на глибину понад |
|
|
1 мм. Типовими симптомами аденоміозу є дисменорея |
|
|
та аномальні маткові кровотечі. Матка часто кулеподіб |
|
|
но збільшена, при ультрасонографії виявляють дифузне |
Рис.16.2. Перекручування |
|
збільшення матки, потовщення передньої і, особливо, зад |
||
яєчника. Збільшений ціанотич |
||
ньої стінки матки, збільшення товщини базального шару |
||
ний яєчник внаслідок венозної |
||
ендометрія, гіперехогенні включення в міометрії. При |
||
обструкції |
||
магнітно резонансній томографії, в разі необхідності, ди |
|
|
ференціюють аденоміоз від міоми матки, яка має псев |
|
докапсулу і є чітко окресленою. При тяжкому больовому синдромі та менометрорагіях лікування аденоміозу хірургічне (гістеректомія).
Гострий тазовий біль негінекологічного походження
Захворювання сечовивідних шляхів, які спричинюють гострий тазовий біль, мо жуть бути представлені інфекціями сечових шляхів, обструкцією сечоводів, перинеф ральним абсцесом, інтерстиційним циститом й уретральним синдромом.
Інфекції сечових шляхів (цистит, пієлонефрит) можуть супроводжуватися болем у нижніх відділах живота і/або у попереку, дизурією, гематурією, частим сечовипускан ням і лихоманкою (часто при пієлонеф риті). Діагноз підтверджується за допомогою аналізів крові (лейкоцитоз) та сечі (лейко цитурія, бактеріурія, гематурія). Лікування полягає в антибактеріальній терапії.
Обструкція сечовода може бути вторин |
|
|
|
ною внаслідок обструкції сечовода каменем, |
|
|
|
пухлиною, кров’яним згустком. Біль може |
|
|
|
бути сильним і поширюватися на боковий |
а |
б |
|
фланг, у пах і соромітну губу на одноймен |
|||
Рис. 16.3. Розрив ендометріоми яєчника: |
|||
ному боці. Спостерігаються такі симптоми: |
|||
неспокій, потіння, нудота, блювання, частіше. |
а — розрив ендометріоми; б — щільні адгезії |
||
або прискорене сечовипускання, колікопо |
між правим яєчником та задньою стінкою |
||
дібний біль, біль у спині, тахікардія і гемат |
матки |
|
|
|
|
||
185
Акушерство і гінекологія. Том 2
урія. Підтвердженням діагнозу є візуалізація обструктивного ураження при ультрасо нографії або урографії.
Перинефральний абсцес спричинюється піогенною (стафілококовою) флорою і зви чайно є однобічним, супроводжується вираженим больовим синдромом (однобічний біль) і лихоманкою.
Інтерстиційний цистит і уретральний синдром характеризуються частим вимуше ним сечовипусканням і дизурією за відсутності бактеріурії.
Захворювання шлунково кишкового тракту
Гострий тазовий біль гастроінтестинального походження найчастіше асоціюється з та кими захворюваннями, як гострий апендицит, дивертикуліт, обструкція кишок, защем лена грижа, синдром подразненої товстої кишки і, рідше, з холециститом, холангітом, гастродуоденальними виразками і панкреатитом.
Гострий апендицит є найчастішим хірургічним захворюванням органів черевної по рожнини, хоча він є більш частим у чоловіків, ніж у жінок. Біль є вторинним внаслідок розтягнення порожнини апендикса і некрозу. Симптоми варіюють залежно від анатоміч ної локалізації апендикса та активності інфекції. Біль розпочинається типово у параумбі лікальній ділянці з подальшим переміщенням у праву клубову ділянку (точка Мак Бур нея). При розгинанні правого стегна біль звичайно посилюється, наявні інші симптоми апендициту та подразнення очеревини. В крові наявний лейкоцитоз. Лікування хірургічне
— апендектомія.
Дивертикуліт частіше наявний у літніх жінок і може супроводжуватися симптома ми перитоніту, подібно до апендициту або об’ємних тазових утворень. Біль може бути гострим і хронічним.
Обструкція кишок може бути вторинною внаслідок післяопераційних адгезій, нео пластичних утворень, гриж, сторонніх тіл, жовчних каменів, паразитів, ентериту, трав матичних гематом стінки кишки, що може викликати колікоподібний біль, асоційова ний із розтягненням порожнинних органів, дегідратацією, гіповолемією, блюванням і запорами.
Защемлена грижа звичайно є симптомною. Біль виникає, коли інтраперитонеальні органи потрапляють у грижовий мішок, що порушує їх кровопостачання. Найбільш час то з тазовим болем асоціюються пахові, стегнові, пупкові та затульні грижі. Лікування хірургічне.
Холецистит, холангіт, гастродуоденальні виразки, панкреатит найбільш часто спри чинюють біль у верхньому квадранті живота, але рідко можуть супроводжуватися бо лем у його нижніх відділах.
Синдром подразненої товстої кишки асоціюється з кишковими спазмами, діареєю або запорами. Біль при синдромі подразненої товстої кишки може бути помилково прийня тий за гінекологічний, що може стати наслідком невиправданої гістеректомії.
Хронічний тазовий біль
Хронічний тазовий біль у жінок — це неспецифічний тазовий біль протягом більше 6 міс, який часом може регресувати при призначенні аналгетиків (наркотичних і несте роїдних). Це неспецифічний термін, який включає біль, асоційований з лапароскопічно верифікованою патологією та деякими соматичними або несоматичними розладами.
Епідеміологія. Хронічний тазовий біль у жінок виявляється в 10 % випадків при гіне кологічній консультації і є відповідальним за 10–35 % лапароскопій і 12 % гістеректомій.
186
|
Розділ 16. Гострий і хронічний... |
Хронічний тазовий біль частіше буває у |
|
жінок, що мають в анамнезі сексуальне на |
|
сильство (48 % порівняно з 6,5 % у контролі). |
|
Економічні витрати на лікування хронічно |
|
го тазового болю у США становлять понад |
|
2 млрд доларів щорічно. |
1 |
Тазові адгезії
Утворення тазових адгезій (спайковий процес) має місце внаслідок травмування
вісцеральної або парієтальної очеревини, найчастіше при оперативних процедурах, ен дометріозі або тазовій інфекції (рис. 16.4).
Хірургічні втручання на органах таза і че ревної порожнини є відповідальними за 70 % випадків спайкового процесу. При ішеміч ному ушкодженні очеревини лізис фібрину
не відбувається внаслідок зменшення фібринолітичної активності, що призводить до утворення фіброзних адгезій. Гранулематозний запальний процес у відповідь на потрап ляння у черевну порожнину сторонніх тіл (тальк, марля, шовний матеріал) також ро бить внесок у розвиток адгезивного процесу.
Виникнення тазового болю при спайковому процесі пояснюють механічним компо нентом: пацієнтки відчувають біль внаслідок механічної стимуляції (розтягування) вісце ральних ноцирецепторів.
Лікування тазових адгезій полягає у лапароскопічному адгезіолізисі, що дозволяє до сягти позитивних результатів і зменшення симптомів болю у 65–85 % пацієнток. Ліку вальний ефект триває у 75 % хворих протягом 6–12 міс після оперативного втручання.
Глибокий вагінальний біль
Причиною глибокого вагінального болю є наявність тригерних больових точок у па рацервікальній ділянці або у краях кукси піхви після гістеректомії. Ці точки можуть відтворюватись і активуватись при статевому акті, менструації або гінекологічному до слідженні; вони тяжко ідентифікуються внаслідок дифузного характеру болю. Місцева блокада шляхом ін’єкції анестетиків має тимчасовий ефект; біль поновлюється після при пинення дії анестезії.
Діагностична (експлоративна) лапароскопія проводиться для виключення діагнозу та зових адгезій та ендометріозу. Протягом лапароскопії виконують лазерну фульгурацію ендометріоїдних імплантів, лізис адгезій, транссекцію крижово маткових зв’язок.
Діагностика. Обстеження хворих включає уважне збирання даних загального, соці ального, гінекологічного і сексуального анамнезу; ретельне об’єктивне обстеження, вияв лення тригерних больових точок при гінекологічному дослідженні.
Додаткові методи обстеження включають ультрасонографію органів таза і черевної порожнини, у разі необхідності — радіологічні процедури (екскреторну урографію тощо), магнітно резонансну томографію та комп’ютерну томографію.
Диференційна діагностика хронічного тазового болю включає гінекологічні причи ни, ортопедичні м’язово скелетні захворювання, урологічні та гастроінтестинальні при чини (табл. 16.1) У разі необхідності проводять додаткове урологічне, хірургічне і не врологічне обстеження пацієнтки.
187
Акушерство і гінекологія. Том 2
|
|
|
Таблиця 16.1 |
Диференційна діагностика причин хронічного тазового болю |
|||
|
|
|
|
|
Причини тазового болю |
|
|
|
|
|
|
Гінекологічні |
Ортопедичні |
Гастроінтестинальні |
Урологічні |
|
|
|
|
Запальні захворювання |
Біль у великому |
Синдром подразненої |
Інтерстиційний |
органів таза |
поперековому м’язі |
товстої кишки |
цистит |
|
(m. psoas) |
|
|
Ендометріоз |
Перелом таза |
Запори |
Спазми |
|
|
|
сечового міхура |
Тазові адгезії |
Біль абдомінальної |
Запальні захворювання |
|
|
стінки |
кишок |
|
Релаксація таза |
|
|
|
Кісти яєчників |
|
|
|
Овуляторний біль |
|
|
|
Аденоміоз |
|
|
|
|
|
|
|
Лікування. Лікування синдрому хронічного тазового болю залежить від його причи ни і базується на таких принципах:
1.Використання мінімуму медикаментів. Аналгетики можуть застосовуватися по стійно, але не слід збільшувати дозу препаратів. Нестероїдні антизапальні засоби, особ ливо селективні інгібітори циклооксигенази (ЦОГ 2 інгібітори — німесулід, моваліс), можуть також бути ефективними. Антидепресанти й анксіолітики можуть бути потен ційними аналгетиками, але вони нерідко потребують збільшення дози. Гормональне ліку вання ендометріозу (агоністи ГнРГ) може бути ефективним, але нетривалим (3–6 міс) і може супроводжуватися значними побічними ефектами. Лікування міофасціальних три герних больових точок може включати їх гіперстимуляцію, локальну блокаду, транску танну електричну нервову стимуляцію й акупунктуру.
2.Резервація хірургічного лікування для тяжких, рефрактерних випадків, уникнення видалення нормальних тазових тканин. Сьогодні близько 40 % усіх лапароскопій вико нується з причини хронічного тазового болю. Хоча лише у 40 % хворих з хронічним та зовим болем мають місце діагностовані аномалії, позитивний результат досягається у 50 % пацієнток після діагностичної або оперативної лапароскопії.
Лапароскопічна консервативна хірургія хронічного тазового болю, асоційованого з ендометріозом, забезпечує зменшення больового синдрому > 6 міс лише у 40–70 % паці єнток. Частота успішного лікування хронічного тазового болю шляхом гістеректомії, навіть за відсутності патології матки, наближається до 78 %.
Пресакральна невректомія виконується в тяжких, рефрактерних випадках і є ефек тивною у 50–75 % пацієнток, хоча частота рецидивів перевищує 50 %.
3.Застосування психологічної консультації та мультидисциплінарної терапії (консуль тації психолога, анестезіолога, невропатолога).
188