Акушерство для студентов / Запоражан том 2

Розділ 12. Гірсутизм і вірилізм

2)початок розвитку симптомів СПКЯ напередодні або після менархе (передчасне пубархе, олігоменорея, гірсутизм, акне, збільшення маси тіла);

3)ознаки полікістозних яєчників при ультразвуковому дослідженні (збільшені яєч ники з щільною капсулою і підкапсулярними 8–15 дрібними кістами або фолікулами діаметром 8–10 мм (симптом «намиста»);

4)наявність ожиріння (у 50–75 % пацієнток);

5)наявність інсулінорезистентності;

6)підвищення рівня тестостерону (загального і вільного);

7)підвищення рівня андростендіону;

8)підвищення рівня ДГЕАС;

9)зменшення співвідношення глюкоза/інсулін натщесерце < 4,5.

Тека лютеїнові кісти

Тека клітини яєчника стимулюються ЛГ і продукують андростендіон і тестостерон. У нормі ці андрогени шунтуються до гранульозних клітин для ароматизації в естрон і естрадіол. Тека лютеїнові кісти виникають при тривалій і масивній стимуляції яєчника гонадотропінами і продукують надлишкову кількість андрогенів. Такі кісти в більшості випадків є двосторонніми і можуть спостерігатися при нормальній вагітності і трофо бластичній хворобі. Яєчники є збільшеними у пацієнток, у яких мають місце гірсутизм і, рідко, вірилізація. Тека лютеїнові кісти нерідко регресують спонтанно.

Стромальна гіперплазія і гіпертекоз

Стромальна гіперплазія (гіперплазія строми яєчника) є частою між 50 і 70 роками життя і може зумовлювати розвиток гірсутизму. Яєчники є уніформно збільшеними. Стромальний гіпертекоз характеризується накопиченням «гнізд» тека клітин серед гіпер плазованої строми і більш часто призводить до вірилізації, ніж проста стромальна гіпер плазія, тому що накопичені тека клітини зберігають здатність до синтезу андрогенів. Яєчники виглядають збільшеними і м’ясистими, що не відповідає віку хворих.

Неопластичні захворювання яєчників

Андрогенпродукуючі пухлини яєчника

Андрогенпродукуючі пухлини яєчника можуть бути представлені пухлинами строми статевого тяжа (мезенхімальні пухлини), Сертолі — Лейдига клітинними пухлинами (аренобластома), гранульозо текаклітинними пухлинами, гілюсноклітинними пухлина ми (Лейдига) і зародковоклітинними клітинами (гонадобластома). Сертолі Лейдига клітинні пухлини звичайно виникають у молодих жінок і становлять близько 1 % усіх пухлин яєчників. Гілюсноклітинні клітини є більш рідкісними, ніж Сертолі — Лейдига клітинні, і спостерігаються переважно в жінок у постменопаузі. Ці пухлини можуть сек ретувати андрогени, що призводить до розвитку гірсутизму і вірилізму.

Під час вагітності може розвиватися лютеома — доброякісна пухлина, яка зростає у відповідь на стимуляцію ХГЛ. Ця пухлина може спричинювати значне підвищення рівня тестостерону й андростендіону і, відповідно, вірилізацію у 65 % плодів жіночої статі. Ці зміни зникають після пологів.

139

Акушерство і гінекологія. Том 2

Інші пухлини яєчників

Надлишковий синтез андрогенів може мати місце і при деяких інших пухлинах яєч ників — цистаденомі, пухлині Крукенберга. Ці пухлини не секретують андрогени, але стимулюють проліферацію прилеглої строми яєчників, що, в свою чергу, може призвес ти до надмірної секреції андрогенів.

Медикаментозні препарати й екзогенні гормони

Значна кількість медикаментозних препаратів може впливати на рівень циркулюю чого ГЗCC, циркулюючий тестостерон, залишаючи незначну кількість «вільного» тесто стерону для взаємодій на клітинному рівні. Андрогени і кортикостероїди зменшують рівень ГЗСС, вивільнюючи більшу кількість «вільного» тестостерону в циркуляції. Паці єнтки, які одержують анаболічні стероїди, даназол або тестостерон, часто мають гірсу тизм і вірилізацію. Такі препарати, як міноксидил, фенітоїн, діазоксид, циклоспорин можуть спричинювати гірсутизм, не впливаючи на синтез андрогенів.

Ідіопатичний гірсутизм

Існують національні, сімейні та расові відмінності ступеня оволосіння тіла. Гірсутизм вважається ідіопатичним за відсутності патології яєчників і надниркових залоз, при екзогенному впливі андрогенів або вживанні певних медикаментозних препаратів.

Пацієнтки можуть мати збільшену продукцію андрогенів, хоча багато з них мають нормальний рівень циркулюючих андрогенів. У цих випадках може мати місце зростан ня периферичної продукції андрогенів внаслідок підвищення активності 5α редуктази на рівні шкіри і волосяних фолікулів.

Клінічна маніфестація. Пацієнток опитують щодо початку, прогресування і симп томів гірсутизму та вірилізації, з’ясовують пубертатний, менструальний і репродуктив ний, а також сімейний (генетичні порушення, включаючи гіперплазію надниркових за лоз) анамнез, наявність прийому медикаментів, які впливають на рівень ГЗСС або зміню ють внутрішню андрогенну активність.

Об’єктивне обстеження включає оцінку типу росту волосся (обличчя, груди, спина, живіт, внутрішні поверхні стегон), а також оцінку наявності фронтального облисіння, контурів тіла. Оцінку вираженості гірсутизму проводять за шкалою Феррімана — Гол вея (Ferriman — Gallwey).

Обстеження молочної залози може виявити атрофічні зміни. При гінекологічному дослідженні оцінюють лінію росту лобкового волосся, величину клітора, розміри яєч ників. Виявляють кушингоїдні риси, наявність акантозу (стовщеної, оксамитової гіпер пігментації в аксилярній зоні та на шиї), що може бути проявом СПКЯ.

Діагностика. Лабораторні дослідження включають визначення рівня вільного тесто стерону, 17 ОГП, ДГЕАС і пролактину.

Підвищення рівня 17 ОГП (вимірюють вранці) дозволяє запідозрити природжену гіперплазію надниркових залоз. Підвищення рівня вільного тестостерону підтверджує надмірну продукцію андрогенів, супровідне підвищення ДГЕАС свідчить про ураження надниркових залоз. Збільшення рівня ДГЕАС > 700 мкг/дл є підозрілим щодо можли вої пухлини надниркових залоз. Наявність пухлини надниркових залоз визначають за допомогою комп’ютерної або магнітно резонансної томографії. Виконують тест із АКТГ і оцінюють вміст кортизолу у 24 годинному аналізі сечі для діагностики синдрому Ку шинга.

140

Розділ 12. Гірсутизм і вірилізм

Якщо рівень ДГЕАС є нормальним або дещо підвищеним, підозрюють ураження яєч ників і з метою виключення пухлини яєчників виконують ультрасонографію або комп ’ютерну томографію. Підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ > 3:1 свідчить про СПКЯ. Швидкий початок вірилізації та рівень тестостерону > 200 нг/дл може свідчити про наявність андрогенсекретуючої пухлини яєчника.

Для підтвердження генезу надмірної продукції андрогенів використовують магнітно резонансну томографію і селективний аналіз венозної крові для виявлення локалізації ураження. У жінок з гірсутизмом і нормальним рівнем вільного тестостерону визнача ють активність 5α редуктази для виявлення ролі збільшеної периферичної ензимної активності у розвитку гірсутизму.

Лікування. Існують різні варіанти лікування гірсутизму залежно від його причини та вираженості клінічних проявів (табл. 12.2). Супресія дії надниркових андрогенів за відсутності пухлини надниркових залоз може бути досягнута призначенням глюкокор тикоїдів (преднізон, преднізолон). Фінастерид інгібує ензим 5α редуктазу, що зменшує периферичну конверсію тестостерону до дегідротестостерону. Антиандрогени (ципроте рон ацетат (андрокур), спіронолактон) можуть бути ефективними. У разі пухлин яєч ників виконують хірургічне лікування.

Яєчникові ненеопластичні захворювання, що супроводжуються збільшенням продукції андрогенів, підлягають супресії шляхом застосування комбінованих оральних контра цептивів, що зумовлює супресію виділення ЛГ і ФСГ, а також зростання ГЗСС. Найбільш ефективним є Діане 35, який як гестагенний компонент містить ципротерон ацетат з антиандрогенними властивостями. Гестагени також можуть бути застосовані у пацієн ток з протипоказаннями до естрогенної терапії. Прогестини зменшують рівень ЛГ і, отже, продукцію андрогенів (андрокур та ін.). Крім того, зростає катаболізм тестостерону, що веде до зменшення його рівня. З метою супресії ЛГ і ФСГ можуть бути застосовані

	Таблиця 12.2
Медикаментозне лікування гірсутизму
Препарат	Механізм дії
Комбіновані оральні	Зростання глобуліну, що зв’язує статеві стероїди
контрацептиви (Діане 35 та ін.)	Зменшення продукції андрогенів яєчником
Ципротеронацетат (андрокур)	Сильний прогестин з антиандрогенною
	активністю; використовується також у складі
	оральних контрацептивів (Діане 35)
Спіронолактон (верошпірон),	Інгібують зв’язування андрогенів з рецепторами
флутамід
Фінастерид	Інгібітор 5α редуктази
Агоністи ГнРГ	Зумовлюють супресію гіпоталамо гіпофізарно
	гонадної осі та зменшення продукції андрогенів;
	використовуються також у комбінації
	з естрогенами і прогестинами для посилення
	ефекту
Глюкокортикоїди	Пригнічують продукцію андрогенів
	наднирковими залозами при гіперплазії кори
	надниркових залоз
Інсулін сенситизуючі агенти	Збільшують чутливість до інсуліну у пацієнток
(метформін, сіофор)	із СПКЯ

141

Акушерство і гінекологія. Том 2

агоністи ГнРГ(золадекс, декапептил, диферелін тощо). Тривале застосування агоністів ГнРГ може призвести до гіпоестрогенного стану і потребувати замісної естрогенної те рапії.

Пацієнткам із медикаментознозалежним гірсутизмом рекомендують припинити прийом андрогенстимулюючих препаратів. Симптоматична терапія включає депіляцію, електролізис, збривання волосся та інші косметичні процедури. Збривання волосся не збільшує його ріст і супроводжується меншим ризиком фолікуліту й утворення рубців.

Контрольні питання

1.Які джерела і механізм нормальної і патологічної продукції андрогенів у жінок?

2.Що таке гірсутизм, вірилізація?

3.На чому базується диференційна діагностика причин гірсутизму?

4.Що включають гіперандрогенії надниркового генезу?

Клініка, діагностика, лікування синдрому Кушинга, природженої гіперплазії надниркових залоз.

5.При яких станах має місце гіперандрогенія яєчникового генезу? Клініка, діагностика, лікування синдрому полікістозних яєчників, стромальної гіперплазії, гіпертекозу.

6.Що включають андрогенпродукуючі пухлини яєчників? Діагностика, лікарська тактика.

7.Які медикаментозні препарати використовують у лікуванні гіперандрогенних розладів у жінок?

8.Визначення поняття ідіопатичний гірсутизм. Які існують методи лікування ідіопатичного гірсутизму?

142

Розділ 13

КОНТРАЦЕПЦІЯ І СТЕРИЛІЗАЦІЯ

Близько 90 % жінок дітородного віку використовують будь які методи контрацепції. Але, незважаючи на це, 55 % вагітностей є небажаними. Пологами закінчуються близько 43 % вагітностей, самовільними викиднями — 13 %, медичними (елективними аборта ми) — 44 % вагітностей.

Існують численні методи контрацепції, але жоден із них не має 100 % ефективності. Теоретична ефективність дії контрацептивів є дещо більшою, ніж клінічна, що пов’язано з особливостями індивідуального використання цих методів (табл. 13.1, див. Додаток, с. 316).

Природні методи контрацепції

Природні методи контрацепції включають періодичну абстиненцію, перерваний ста тевий акт, лактаційну аменорею, ритм метод (симптотермальний, або календарний) і відрізняються тим, що для них використовуються механічні або хімічні бар’єри. Багато сімейних пар за релігійними або філософськими поглядами використовують саме ці ме тоди контрацепції, хоча вони є найменш ефективними.

Періодична абстиненція (ритм метод)

Принцип дії. Ритм метод — це фізіологічний метод контрацепції, заснований на тому, що фертильність є найбільш імовірною в періовуляторний період, тому саме в цей пері од рекомендується абстиненція. Цей метод потребує чіткого контролю менструацій та інструктування пацієнток щодо фізіології менструації й запліднення та ознак овуляції (рис. 13.1). Ознаки овуляції визначають за характером цервікального слизу (рідкий, прозорий слиз напередодні овуляції), базальною температурою тіла (підвищення вище 37 °С у постовуляторну фазу), документацією преовуляторних (може бути короткочас ний біль, незначні кров’яні виділення) і передменструальних змін (передменструальний синдром).

Ефективність цього методу є низькою — 55–80 % .

Переваги і недоліки. Перевагами методу є відсутність використання екзогенних як ме ханічних, так і хімічних засобів, що важливо для певних груп людей за релігійними або філософськими переконаннями. Недоліками є необхідність абстиненції, можливість ви користання лише сімейними парами, необхідність навчання методам контролю за ову ляцією, використання тільки при регулярних менструальних циклах.

143

Акушерство і гінекологія. Том 2

Частота невдач протягом першого року			Таблиця 13.1
застосування контрацептивів
		Кількість жінок, які завагітніли, %
Метод контрацепції
		Теоретична	Реальна
		частота невдач	частота невдач
Відсутність контрацепції		85	85
періодична абстиненція		–	20
календарний		9
овуляторний		3
симптотермальний		2
постовуляторний		1
Перерваний статевий акт (couitus interruptus)		4	19
Лактаційна аменорея		2	15–55
Кондом
чоловічий		3	12
жіночий		5	21
Діафрагма зі сперміцидами		6	20
Цервікальні ковпачки		6	18
жінки, що народжували		26	36
жінки, що не народжували		9	18
Сперміциди		6	26
Внутрішньоматкова спіраль
з міддю		0,6	0,8
з прогестероном		1,5	2
з левоноргестрелом		0,1	0,1
Комбіновані оральні контрацептиви		0,1	3
Чисто прогестинові контрацептиви		0,5	3
Депо Провера		0,3	0,3
Норплант		0,05	0,05
Жіноча стерилізація		0,4	0,4
Чоловіча стерилізація		0,1	0,15

Перерваний статевий акт

Перерваний статевий акт (couitus interruptus) полягає у виведенні статевого члена з піхви перед еякуляцією — один із найстаріших методів контрацепції. Більшість сім’яної рідини опиняється поза межами репродуктивного тракту жінки, що зменшує шанси фер тилізації яйцеклітини.

Ефективність. Частота невдач при застосуванні couitus interruptus становить 15–25 % випадків, що може бути пов’язано з депозицією сім’яної рідини в піхві (прееякуляція) до оргазму або депозицією її біля входу в піхву.

Недоліками методу є висока частота невдач і необхідність самоконтролю за еякуля цією.

144

Розділ 13. Контрацепція і стерилізація

2	t, °С

3

4

37,0

1

дні циклу

Рис. 13.1. Патогенетичні основи ритму методу контрацепції: 1 — ФСГ; 2 — овуляція; 3 — ЛГ; 4 — базальна температура тіла

Лактаційна аменорея

Після пологів має місце гіпоталамічна супресія овуляції, спричинена грудним виго довуванням. Продовження періоду грудного вигодовування використовується багатьма сімейними парами як метод контрацепції.

Ефективність. Тривалість періоду гіпоталамічної супресії овуляції протягом періоду вигодовування дуже варіює. У 50 % лактуючих жінок овуляції відновлюються через 6– 12 міс після пологів, навіть якщо лактація триває. Отже, 15–55 % жінок, які годують груд дю, можуть завагітніти. Збільшення ефективності лактаційної аменореї можна досягтти при використанні певних принципів: 1) грудне молоко повинне бути єдиною їжею ново народженого (за першою вимогою і без нічної перерви); 2) тривалість використання цього методу не повинна перевищувати 6 міс. За умови дотримання цих принципів частоту невдач методу лактаційної аменореї можна зменшити до 2 %.

Переваги і недоліки. Лактаційна аменорея не впливає на грудне вигодовування. Але низька ефективність при порушенні ритму і характеру годування новонародженого змен шує кількість прибічників цього методу.

Бар’єрні методи контрацепції

Принцип дії бар’єрних методів контрацепції заснований на запобіганні потраплянню сперми у порожнину матки і далі в маткові труби і черевну порожнину (рис. 13.2).

145

Акушерство і гінекологія. Том 2

5

4

3

6

2

8

7

1

Рис. 13.2. Бар’єрні методи контрацепції: 1 — діафрагма; 2 — сперміцидний гель; 3 — вагінальна контрацептивна піна; 4 — вагінальна контрацептивна плівка; 5 — вагінальні супозиторії; 6 — жіночий кондом; 7 — шийкові ковпачки; 8 — чоловічий кондом

Чоловічий кондом

Ефективність латексних чоловічих кондомів становить 85–90 % і збільшується при чіткому дотриманні правил використання, недопущенні витікання сперми перед засто суванням кондома, застосуванні кондомів зі сперміцидами або при сумісному викорис танні кондомів і сперміцидів.

Переваги і недоліки. Кондом реально захищає від ЗПСШ, у тому числі від ВІЛ інфекції. Недоліками є можливість підвищеної чутливості до латексу, любрикантів або сперміцидів, що входять до складу кондома; необхідність переривання статевого акту і можливе зменшення чутливості.

Жіночий кондом

Жіночий кондом вироблений з поліуретану і має 2 еластичних кільця з обох боків. Одне кільце вводиться глибоко в піхву, а інше розміщується близько входу в піхву (рис. 13.3).

Ефективність жіночих кондомів є дещо меншою, ніж чоловічих, і частота невдач становить 15–20 %.

Переваги і недоліки. Жіночий кондом також захищає від ЗПСШ; контроль за викори станням виконується жінками. Недоліками є його більша вартість і більші розміри, не обхідність застосування безпосередньо перед статевим актом. Прийнятливість цього методу контрацепції є вищою у чоловіків (75–80 %), ніж у жінок (65–70 %).

146

Розділ 13. Контрацепція і стерилізація

Вагінальна діафрагма

	Вагінальна діафрагма — округлий при
	стрій з гуми або латексу, оточений еластич
	ним кільцем, який вводиться в піхву безпо
	середньо перед статевим актом і вкриває
	шийку матки (рис. 13.4). Діафрагма і спер
	міциди повинні бути введені в піхву безпо
	середньо перед статевим актом і залишити
	ся там протягом 6–8 год після статевого акту.
	Якщо інший статевий акт відбувається про
	тягом 6–8 год після першого статевого акту,
	у піхву додатково вводяться сперміциди без
	видалення діафрагми.
	Ефективність. Хоча теоретична ефек
	тивність цього методу контрацепції дорівнює
	94 %, реальна не перевищує 80–85 %.
	Переваги і недоліки. Побічним ефектом
	використання діафрагми може бути подраз
	нення сечового міхура, цистит, колонізація
	мікроорганізмів, у тому числі золотистого
	стафілокока, що може призвести до розвит	1
	ку синдрому токсичного шоку. Жінки мо
	жуть мати підвищену чутливість до латек
	су, гуми або сперміцидів. Діафрагма повин	2
	на бути підібрана і введена лікарем і замі
	нюється кожні 5 років або при збільшенні	Рис. 13.3. Введення жіночого кондома:
	чи зменшенні маси тіла > 5 кг. Жінки з та	1 — внутрішнє кільце; 2 — відкритий кінець
	зовими пролапсами не можуть використо
	вувати цей метод контрацепції.

Цервікальні ковпачки

Цервікальні ковпачки — маленькі, м’які
гумові чашечки, які надягаються безпосеред
ньо на шийку матки (рис. 13.5) для запобі
гання потраплянню сперми у порожнину мат
ки. Ковпачки підбираються лікарем і засто
совуються разом зі сперміцидним гелем.
Ефективність використання цервікаль
них ковпачків подібна до вагінальних діаф
рагм — 80–85 %.
Переваги і недоліки. Ковпачок може за
лишатися на шийці матки протягом 1–
2 днів. Але більшість жінок скаржаться на
збільшення вагінальних виділень після пер
шого дня, незручності при введенні та виве
денні ковпачків. Основною причиною не
вдач є порушення локалізації ковпачків. У
зв’язку з цим частота використання цього	Рис. 13.4. Введення вагінальної діафрагми

147

Акушерство і гінекологія. Том 2

методу є низькою, 50–70 % жінок відмовля ються від його використання після першої спроби.

Сперміциди

Сперміциди можуть бути представлені в різних формах — креми, гелі, супозиторії, пінки і контрацептивні плівки (див. рис. 13.2). Найбільш широко застосовуваними сперміцидами є ноноксинол 9 і октоксинол 9. Ці агенти розривають клітинні мембрани сперматозоїдів і також діють як механічний бар’єр перед цервікальним каналом. Спермі циди повинні бути введені у піхву щонай менше за 30 хв перед статевим актом, для можливості диспергуватись у піхві. Спермі циди можуть використовуватись як окре мий метод контрацепції. Але їх ефективність значно збільшується при поєднаному засто суванні з кондомами, цервікальними ковпач ками, діафрагмами та іншими контрацептив ними методами.

Ефективність сперміцидів при викорис

Рис.13.5. Введення цервікального ков танні разом з кондомом може досягати пачка 97 %, але при окремому застосуванні — лише

75–80 %.

Переваги і недоліки. Перевагами є варіабельність форм і дешевизна методу, здатність ноноксинолу 9 зменшувати ризик ураження ЗПСШ, у тому числі передачі ВІЛ інфекції. Недоліками є можливість побічних ефектів (подразнення піхви і зовнішніх статевих органів), відносно висока частота невдач при окремому застосуванні.

Внутрішньоматкова контрацепція (спіраль)

Внутрішньоматкова спіраль (ВМС) — пластиковий пристрій, який часто має метале вий компонент (мідь, срібло та ін.) і вводиться в порожнину матки за допомогою спеці альної канюлі — провідника (рис. 13.6). Ця спіраль має «вусики», які допомагають здійснювати контроль за її локалізацією (можливість експульсії або міграції) і полегшу ють видалення ВМС. З метою контрацепції ВМС використовується з 1800 року. В су часній практиці найбільш поширеними є 3 типи ВМС:

1)ВМС з міддю (Мультилоуд, Сopper Т);

2)ВМС з прогестероном;

3)ВМС з левоноргестрелом (внутрішньоматкова система «Мірена»).

Близько 100 млн жінок у всьому світі використовують ВМС, тобто це один з найпо пулярніших методів контрацепції. Зазвичай її використовують пацієнтки з протипока заннями до застосування оральних контрацептивів, ті, що мають низький ризик ЗПСШ, заміжні, багатородящі жінки. Абсолютні та відносні протипоказання до застосування ВМК подано в табл. 13.2.

148