Акушерство для студентов / Запоражан том 2

	Розділ 18. Рак шийки матки
	Таблиця 18.2
Міжнародна кольпоскопічна термінологія
Класифікаційний тип	Термінологія
Нормальна кольпоскопічна картина	Оригінальний плоский епітелій
	Циліндричний епітелій
	Нормальна зона трансформації
Аномальна кольпоскопічна картина	Ацетобілий епітелій
(в зоні трансформації)	плоский
	мікропапілярний
	Пунктація
	Мозаїка
	Лейкоплакія
	Йоднегативна зона
	Атипові судини
Кольпоскопічна картина,
підозра на рак
Незадовільна кольпоскопія	Плоскоклітинно циліндричне з’єднання
	не візуалізується
	Тяжке запалення або тяжка атрофія
	Шийка не візуалізується
Змішана картина	Неацетобіла мікропапілярна поверхня
	Екзофітні кондиломи
	Запалення
	Атрофія
	Виразка
	Інші

скринінговому обстеженню. Якщо LSIL зберігається протягом 1–2 років, виконують хірур гічну деструкцію або ексцизію ураженої тканини шийки матки.

При визначеному при біопсії шийки матки діагнозі НSIL також виконується дест рукція або ексцизія виявлених уражень у межах здорових тканин. Хірургічна ексцизія (конізація шийки матки) включає такі методики:

1)конізацію шийки матки скальпелем із видаленням її конусоподібної частини, із захопленням строми шийки матки й ендоцервікального каналу (рис. 18.2);

2)електрохірургічну петельну ексцизію (LЕЕР& lоор еlесtrosurgical ехсіsіоn рrосеdurе);

3)широку петельну ексцизію зони трансформації (Lletz — lаrge lоор ехсіsіоn of the

transformation zone);

4) СО2 лазерну конусоподібну ексцизію шийки матки.

При маленьких ураженнях, обмежених екзоцервіксом, за умови виключення інвазив ного захворювання, виконуються петельна ексцизія, кріодеструкція або лазерна вапори зація видимих уражень без екстенсивного ушкодження шийки матки.

Якщо ураження локалізується в ендоцервіксі, виконується хірургічна ексцизія зони трансформації та дистальної частини ендоцервікального каналу. Це досягається шляхом двох LЕЕР процедур (tор hat): 1) при першій конізації видаляють екзоцервікс; 2) при другій невеликій конізації видаляють дистальну частину ендоцервікального каналу. Ура ження, що локалізується в ендоцервікальному каналі, може також бути видалене за до помогою СО2 лазера або скальпеля.

199

Акушерство і гінекологія. Том 2

Конізація шийки матки видаляє тканину шийки мат ки без екстенсивного ушко дження строми шийки матки, хоча в ендоцервікальному ка налі може утворитися рубець. Ускладнення конізації шийки матки також можуть включа ти цервікальний стеноз, іст міко цервікальну недостат ність, інфекцію або кровотечу.

	Рак шийки матки
	Патофізіологія. Плоско
	клітинний рак становить 90 %
	усіх випадків раку шийки
	матки і поділяється на такі ос
	новні клітинні типи:
	1) великоклітинний зрого
	вілий;
	2) великоклітинний незро
	говілий;
	3) дрібноклітинний.
	Аденокарцинома стано
	вить решту 10 % випадків раку
Рис. 18.2. Конусоподібна біопсія шийки матки (скальпе	шийки матки. Світлоклітин
лем)	ний рак шийки матки — різ
	новид аденокарциноми — асо
	ціюється з експозицією діе

тилстильбестролу (ДЕС) іn utero. Рідкісними варіантами неопластичних процесів ший ки матки є саркома і лімфома.

Шляхи поширення. Рак шийки матки має три шляхи поширення:

1)пряма інвазія в строму шийки матки, тіло матки, піхву і параметрії;

2)лімфогенне поширення і метастази;

3)гематогенна дисемінація.

Клінічна маніфестація. Незважаючи на те, що існує скринінговий метод діагностики раку шийки матки, пацієнтки нерідко звертаються з поширеними стадіями хвороби. Кла сичними симптомами є посткоїтальні кров’яні виділення та інші аномальні вагінальні кро вотечі, водянисті виділення з піхви, тазовий біль або відчуття тиску, симптоми пору шення функції сечового міхура і прямої кишки («симптоми смерті»).

При дослідженні шийки матки у дзеркалах виявляється екзофітна пухлина, яка ви пинається у піхву і легко кровоточить. При бімануальному дослідженні пальпується пух лина шийки матки, інвазивне ураження верхньої частини піхви, часто має місце інфільтра ція параметральної клітковини, поширення пухлини на дугласовий простір і стінку таза.

Діагностика. При аномальних даних цитологічного дослідження (Папаніколау) викону ють біопсію шийки матки під контролем кольпоскопії (рис. 18.3). При візуальному ураженні шийки матки виконують біопсію видимої пухлини, ультрасонографію або комп’ютерну то мографію для оцінки поширеності захворювання і наявності метастазів у лімфовузли.

200

Рис.18.4. Стадіювання раку шийки мат ки: а — стадія Іа, б — стадія Ів, в — стадія ІІа, г — стадія ІІв, д — стадія ІІІа, е — стадія ІІІв,

ж — стадія IV; 1 — пряма кишка; 2 — обструк ція сечовода; 3 — сечовід; 4 — поширення на верхні 2/3 піхви

ж

Розділ 18. Рак шийки матки

а

б

4

а

в

г

3

2

д

е

б

Рис. 18.3. Кольпоскопічна картина плос коклітинного раку шийки матки: а — мікро

інвазивний рак шийки матки (пунктація, мо 1 заїка); б — інвазивний рак шийки матки (ати пові судини)

Клінічне стадіювання. Рак шийки матки є одним із типів гінекологічного раку, який має клінічне стадіювання (табл. 18.3). Така система класифікації базується на тому факті, що рак шийки матки є основною при чиною смерті жінок від раку в країнах, що розвиваються.

Клінічне стадіювання раку шийки матки базується на визначенні кількості структур, у які відбулася інвазія і метастатичних уражень (рис. 18.4).

Додатковими методами діагностики, що допомагають визначенню поширення хворо би, є ультрасонографія, рентгенографія органів грудної клітки, екскреторна урографія (внутрішньовенна пієлографія), цистоскопія, проктоскопія та колоноскопія, магнітно ре зонансна томографія і комп’ютерна томографія.

Стадія І раку шийки матки обмежена шийкою. Стадія II поширюється за межі ший ки, але не на стінку таза і не на нижню 1/3 піхви. Поширення за межі таза, інвазія суміж них структур (сечового міхура, прямої кишки) або віддалені метастази свідчать про IV стадію захворювання.

Лікування Преінвазивний і мікроінвазивний рак шийки матки. У разі преінвазивного раку (стадія

201

Акушерство і гінекологія. Том 2

Таблиця 18.3

	Стадіювання раку шийки матки (за FІGО)
Стадія	Клінічні дані

0Рак іn situ, інтраепітеліальний рак

IРак чітко обмежений шийкою матки

Ia	Інвазивний рак виявляється лише мікроскопічно. Всі візуальні ураження,
	навіть із поверхневою інвазією, належать до стадії Іb. Стромальна інвазія
	глибиною ≤ 5 мм і шириною ≤ 7 мм
Ia1	Стромальна інвазія ≤	3 мм, глибиною і ≤ 7 мм шириною
Ia2	Стромальна інвазія ≥	3 мм але ≤ 5 мм глибиною і ≤ 7 мм шириною
Ib	Візуальне ураження, обмежене шийкою, або мікроскопічні дані, більші,
	ніж в стадії Іа
Ib1	Візуальне ураження ≤	4 см
Ib2	Візуальне ураження ≥	4 см

IIРак поширюється за межі шийки, але не доходить до стінки таза Рак поширюється на піхву, але не на її нижню 1/3

IIa	Інвазія у параметрії відсутня
IIb	Iнвазія у параметрії

IIIРак поширюється на стінку таза. При ректальному дослідженні відсутній вільний від пухлини простір між пухлиною і стінкою таза, або пухлина поширюється на нижню 1/3 піхви, або всі випадки гідронефрозу, або нефункціонуючої нирки без іншої причини

IIIa	Поширення на стінку таза відсутнє
IIIb	Поширення на стінку таза і/або гідронефроз чи нефункціонуюча нирка
IV	Рак поширюється за межі таза, або клінічне ураження слизової оболонки
	сечового міхура чи прямої кишки. Бульозний набряк не є ознакою
	IV стадії захворювання
IVa	Рак поширюється на суміжні органи
IVb	Рак поширюється на віддалені органи (віддалені метастази)

0, рак in situ) або мікроінвазивного раку (стадія Іа 1) стандартом лікування є проста гісте ректомія. Оофоректомія при раку шийки матки не є обов’язковою. Конусоподібна біоп сія (конізація) шийки матки може бути виконана лише у пацієнток, які бажають збере ження фертильності (за винятком випадків аденокарциноми шийки матки).

Ранній рак шийки матки. При ранніх стадіях раку шийки матки (стадія Іа2 ІІа) ліку вання полягає у радикальній гістеректомії (з двобічною тазовою лімфаденектомією) або променевій терапії (табл. 18.4), що сприяє низькій частоті рецидивів і виживанню хво рих, як у разі преінвазивного або мікроінвазивного раку. Радикальна гістеректомія вклю чає видалення первинного раку і проксимальної частини лімфатичного дренажу шийки матки. Для досягнення цієї мети видалений препарат повинен містити параметрії з обох боків, верхній купол піхви, крижово маткові й кардинальні зв’язки і локальний судин ний комплекс. Оофоректомія не є обов’язковою. Препарат видалених лімфовузлів по винен включати затульні, зовнішні та внутрішні (гіпогастральні) та сечовідні лімфовуз ли.

Ускладнення радикальної гістеректомії найчастіше включають дисфункцію сечового міхура внаслідок порушення чутливості сенсорних і моторних нервів детрузора. Ступінь

202

		Розділ 18. Рак шийки матки
		Таблиця 18.4
	Лікування раку шийки матки за стадіями
Стадія		Лікування
0 — Іа1		Конусоподібна біопсія шийки матки (скальпелем) або проста гістеректомія
Іа2 — ІІа		Радикальна гістеректомія або опромінення
ІІb — IV		Хіміопроменева терапія*

Примітка. * — зовнішня променева терапія, хіміотерапія на основі цисплатину та інтравагі нальне опромінення.

дисфункції корелює з об’ємом диссекції тканин. Іншими ускладненнями є кровотеча, інфекція, емболія легеневої артерії, утворення лімфокіст і, рідко, утворення сечовідної фістули внаслідок деваскуляризації під час мобілізації сечоводів.

Сучасні позиції щодо лікування раку шийки матки базуються на тому положенні, що первинне хірургічне лікування проводиться лише у тих випадках, коли пухлина може бути повністю видалена (тобто до стадії ІІа), а також при центральних рецидивах захво рювання. Виживання хворих після хірургічного лікування є еквівалентним такому після хіміопроменевої терапії. Вибір методу лікування залежить також від віку хворих, прий няття ними хірургічного або променевого лікування.

Переваги хірургічного лікування раку шийки матки включають:

1)презервацію яєчників;

2)можливість більш оптимальної сексуальної функції;

3)зменшення випадків циститу та ентериту.

Але якщо інтраопераційні дані свідчать про те, що ураження не може бути видалене у межах здорових тканин, більшість фахівців рекомендують відмовитися від хірургії на користь променевої терапії.

Молодим пацієнткам звичайно виконують хірургічне лікування для підтримки функції яєчників, яка може бути зменшена або виключена після променевої терапії. В багатьох сучасних клініках проводиться лапароскопічне лікування раку шийки матки, в тому числі лапароскопічна тазова і парааортальна лімфаденектомія.

Променева терапія є показаною у таких випадках:

1)пухлина обмежена тазом, звичайно у стадіях Іb ІІІ;

2)локальне поширення хвороби на стінки таза і лімфатичні вузли;

3)при ранніх стадіях раку шийки матки у пацієнток, яким не може бути виконано хірургічне втручання;

4)у пацієнток старшого віку, які не зацікавлені у збереженні функції яєчників і сек суальної функції;

5)як симптоматична терапія метастатичних уражень або контроль кровотеч із цент ральної пухлини.

Променева терапія при лікуванні раку шийки матки звичайно виконується в два ета

пи.

На першому етапі виконується зовнішнє тазове опромінення з метою зменшення об’єму пухлини і стерилізації регіональних лімфовузлів.

На другому етапі виконується брахітерапія (введення катетера через шийку в порож нину матки й опромінення безпосередньо пухлинної тканини через катетер.

Ускладнення променевої терапії звичайно не є тяжкими і включають діарею, радіацій ний цистит, шкірну еритему. Віддалені наслідки включають безплідність внаслідок ток сичного впливу на яєчники, обструкцію тонкої кишки (при опроміненні парааортальних лімфовузлів), стриктури товстої кишки, хронічний ентерит і цистит, атрофію піхви. Ат рофію піхви можна зменшити шляхом регулярного використання дилататора.

203

Акушерство і гінекологія. Том 2

Численні дослідження свідчать, що виживання хворих збільшується при поєднанні променевої терапії з хіміотерапією на основі цисплатину (хіміотерапія використовуєть ся як сенситизуючий агент). Внутрішньовенне введення цисплатину проводять 1 раз на тиждень протягом 2–6 тиж. На жаль, плоскоклітинний рак шийки матки має низьку чут ливість до хіміотерапії (10–25 % випадків).

Поширений рак шийки матки. При більш поширених стадіях раку шийки матки (стадії Пb–ІV), поширенні пухлини на параметрії. Лікування полягає у комбінованій хіміопро меневій терапії (табл. 18.4). Зовнішнє і внутрішнє (брахітерапія) опромінення поєдну ють з хіміотерапією на основі цисплатину. Метою комбінованої хіміопроменевої терапії є ерадикація локального ураження і попередження метастатичної хвороби. Такий поєдна ний хіміопроменевий вид лікування сприяє значному продовженню життя без рецидивів хвороби, ніж застосування однієї променевої терапії.

Рецидивний рак шийки матки. Якщо рецидивний рак шийки матки має місце у паці єнток, які одержували лише хірургічне лікування, їм показана променева терапія. Якщо центральні рецидиви раку шийки матки мають місце у пацієнток, які отримували про меневу терапію, проводять хірургічне лікування в обсязі екзентерації таза, Екзентера ція таза полягає у видаленні тазових органів, включаючи всі мюллерові структури, се човий міхур, дистальну частину сечоводів, пряму кишку, сигмоподібну кишку, піхву, клітковину, зв’язки таза і м’язи тазового дна. Виживання хворих після екзентерації таза протягом 5 років коливається від 20 до 60 %.

Паліативне лікування. Паліативна променева терапія із зовнішнім і внутрішнім опро міненням може бути використана з метою контролю кровотеч або зменшення больового синдрому. З метою паліативного лікування може використовуватися хіміотерапія з цис платином, а також екзентерація таза у разі виникнення післяпроменевих фістул або кро вотеч з пухлини. Пацієнткам з рецидивами раку шийки матки після екзентерації таза

Таблиця 18.5

П’ятирічне виживання хворих на рак шийки матки

Стадія		П’ятирічне
		виживання хворих, %
I		85–90
II		60–75
III		35–45
IV		15–20

можна рекомендувати хіміотерапію, але частота смертності до 1 року перевищує 90 %.

Лікування аденокарциноми шийки матки звичайно проводиться за тими самими принципами, але має тенденцію до маніфес тації у більш поширених стадіях. При адено карциномі шийки матки консервативне ліку вання стадії Іа не рекомендується.

Прогноз. Виживання хворих із раком шийки матки зменшується відповідно до стадії хвороби (табл. 18.5).

Контрольні питання

1.Що розуміють під неопластичними преінвазивними захворюваннями шийки матки?

2.Що таке дисплазія шийки матки? Як співвідносяться між собою різні класифікаційні системи преінвазивних неопластичних захворювань шийки матки?

3.Які існують методи діагностики та лікування преінвазивних неопластичних захворювань шийки матки?

204

Розділ 18. Рак шийки матки

4.Яка роль кольпоскопії в діагностиці захворювань шийки матки?

5.В чому полягає цитологічний скринінг неопластичних захворювань шийки матки?

6.Які фактори ризику раку шийки матки?

7.Які шляхи поширення раку шийки матки?

8.Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування інвазивного раку шийки матки.

9.Коли показане органозберігаюче лікування при раку шийки матки?

10.Які фактори впливають на прогноз раку шийки матки? Лікування рецидивної хвороби.

11.Як проводити профілактику раку шийки матки?

205

Акушерство і гінекологія. Том 2

Розділ 19

РАК ЕНДОМЕТРІЯ

Рак ендометрія є найбільш частим типом гінекологічного раку і четвертим за часто тою раком у жінок в більшості країн світу (після раку молочної залози, товстої кишки і легенів). Тільки у США щорічно виявляють 35 000 нових випадків раку ендометрія, і 6 000 жінок із цим захворюванням помирають. Крім того, протягом останніх десятиліть має місце зростання частоти раку ендометрія.

Відносно сприятливим фактором є те, що рак ендометрія має ранні симптоми і може бути точно діагностований. Рак ендометрія посідає третє місце серед причин смертності від гінекологічного раку (після раку яєчників і шийки матки).

Фактори ризику. Рак ендометрія вважають «естрогензалежним» видом раку внаслі док наявності сильної кореляції між впливом екзогенних естрогенів за відсутності про гестерону і розвитком раку ендометрія (табл. 19.1).

Доведено, що ожиріння, хронічна ановуляція, раннє менархе, мала кількість пологів і пізня менопауза (після 50 років) пов’язані зі збільшенням ризику раку ендометрія. Ці самі фактори збільшують також ризик гіперплазії ендометрія. Ступінь ризику прогресії гіперплазії ендометрія у рак ендометрія залежить від типу гіперплазії. Найбільший ри зик прогресії у рак (29 % випадків за відсутності лікування) має атипова складна гіпер плазія ендометрія. Атипова гіперплазія ендометрія має риси клітинної атипії (збільшен ня ядер, їх неправильна форма, гіперхромазія, збільшення мітозів тощо).

Інші фактори ризику включають цукровий діабет, гіпертензію, наявність раку молоч ної залози або раку яєчників, обтяжений сімейний анамнез щодо раку ендометрія. Але ці фактори ризику можуть бути пов’язані з ожирінням. З іншого боку, застосування ком бінованих оральних контрацептивів може запобігти розвитку раку ендометрія у жінок,

			які приймали КОК протягом
		Таблиця 19.1	щонайменше 12 міс.
			Але, незважаючи на відомі
	Фактори ризику раку ендометрія		фактори ризику, ефективний
			скринінг раку ендометрія від
	Фактор ризику	Відносний ризик
			сутній. Ні цитологічне дослі
	Відсутність пологів	2–3	дження за Папаніколау, ні
	Пізня менопауза	2–4	біопсія ендометрія не можуть
	Цукровий діабет	2–8	вважатися скринінговими
	Застосування тамоксифену	2–3	методами діагностики раку
	Ожиріння		ендометрія. Деякі фахівці
	надлишок маси 10–20 кг	3	пропонують як скринінговий
	> 20 кг	10	тест раку ендометрія в пост
	Безопірна естрогенна стимуляція	4–8	менопаузі визначення товщи

206

Розділ 19. Рак ендометрія

ни ендометрія (М ехо) за даними ультрасонографії — товщина ендометрія у жінок у по стменопаузі не повинна перевищувати 4 мм.

Епідеміологія. Рак ендометрія виникає у жінок у пременопаузі (25 %) і постменопаузі (75 %) випадків. Середній вік пацієнток із раком ендометрія становить 61 рік, хоча за хворювання нерідко маніфестує у 50–59 років. Більшість випадків раку ендометрія ви являються на ранніх стадіях і мають низький ступінь градації, що супроводжується більш сприятливим прогнозом і меншою смертністю хворих.

Патогенез. Виділяють два різних патогенетичних варіанти раку ендометрія. Найбільш частим є рак ендометрія у молодших жінок у перименопаузі з наявністю в анамнезі хро нічного естрогенного впливу. Цей тип раку одержав назву естрогензалежного раку ендо метрія (перший патогенетичний варіант), який виникає шляхом прогресії гіперплазії ен дометрія. Такі пухлини звичайно є високодиференційованими і мають сприятливий прогноз.

Другий патогенетичний варіант раку ендометрія належить до естрогеннезалежного типу. Цей тип раку звичайно не асоціюється з гіперплазією ендометрія і частіше вини кає у старших худорлявих жінок у постменопаузі. Цей рак є менш диференційованим і має дещо гірший прогноз.

Найбільш частим типом раку ендометрія є аденокарцинома (ендометріоїдна адено карцинома у 80 % випадків). Інші типи раку ендометрія включають муцинозний (5 %), світлоклітинний (5 %), папілярний серозний (4 %) і плоскоклітинний рак (1 %). Інва зивна аденокарцинома частіше виникає внаслідок проліферації залозистих клітин ендо метрія, ніж його стромальної проліферації. Ступінь аномалій цих залозистих клітин ста новить основу гістопатологічної градації пухлини (табл. 19.2).

Метастатичне ураження ендометрія може мати місце при пухлинах молочної залози, яєчників, шлунка, товстої кишки і підшлункової залози. Близько 3 % випадків раку тіла матки представлені саркомами, зокрема саркомами ендометріальної строми і злоякісни ми змішаними мюллеровими пухлинами.

Онкогенез. Близько 20 % випадків раку ендометрія мають збільшення вмісту ДНК у пухлинних клітинах (анеуплоїдія). Надмірна експресія HER 2/neu рецепторів тирозин кінази має місце в 10–15 % випадків раку ендометрія й асоціюється з поширеною ста дією і гіршим прогнозом. Експресія fms онкогена, а також зменшення експресії гена су пресора пухлини р53 в клітинах раку ендометрія асоціюється з поширеною стадією, ви сокою градацією і глибокою міометральною інвазією. Мутація PTEN гена супресора пух лин на хромосомі 10q спостерігається у 30–50 % раку ендометрія. Мікросателітна ДНК нестабільність має місце в 20 % випадків раку ендометрія, які звичайно належать до пер шого патогенетичного варіанта і мають кращий прогноз.

Прогностичні фактори. Визначальним фактором прогнозу раку едометрія є стадія за хворювання. Молодші пацієнтки звичайно мають кращий прогноз, ніж хворі старшого віку. Гістопатологічна градація пухлини (див. табл. 19.2) є також важливим прогностич ним фактором. Низькодиференційовані пухлини мають вищий ступінь градації та гірший прогноз щодо можливості поширення за межі матки. Глибина інвазії в міометрій є дру

	гим найбільш важливим про
	гностичним фактором. Про		Таблиця 19.2
	гноз значно погіршується,
		Гістопатологічна градація раку ендометрія
	якщо інвазія в міометрій пе
	ревищує 1/3 його товщини.	Cтупінь	Гістопатологічна характеристика
	Пухлини з високим ступенем	градації (G)
	градації та глибокою інвазією
		G1	≤ 5 % пухлини з солідним ростом
	мають більший ризик мета
		G2	6–50 % пухлини з солідним ростом
	стазів у тазові лімфовузли,
		G3	> 50 % пухлини з солідним ростом
	позитивної перитонеальної

207

Акушерство і гінекологія. Том 2

цитології та локальних рецидивів. Несприятливим фактором також є наявність інвазії у лімфоваскулярний простір і відсутність експресії естрогенових і прогестеронових рецеп торів, а також анеуплоїдність пухлини.

Важливим прогностичним фактором раку ендометрія також є гістологічний тип пух лини. Звичайно аденосквамозний (частіше у старших жінок), світлоклітинний і папіляр ний серозний рак мають гірший прогноз, ніж типова ендометріоїдна аденокарцинома. Інші важливі прогностичні фактори включають наявність метастазів у тазові лімфовузли, по чатковий об’єм пухлини, поширення пухлини на шийку матки, метастази в яєчники і позитивні дані перитонеальних змивів. Пухлини розміром > 2 см мають більший ризик метастазів у лімфовузли.

Шляхи поширення. Рак ендометрія може поширюватись 4 основними шляхами. Найбільш часто має місце пряме поширення пухлини донизу на шийку матки або у зовнішні шари матки — міометрій і периметрій (серозний покрив матки). При значній пенетрації міометрія клітини можуть переноситися лімфогенним шляхом у тазові та пе ріаортальні лімфатичні вузли. Ексфоліативні клітини можуть також переноситись транс тубарним шляхом через фаллопієві труби в яєчники, парієтальну очеревину і сальник. Гематогенне поширення виникає менш часто, але призводить до розвитку віддалених ме тастазів у печінці, легенях і/або кістках.

Клінічна маніфестація

Анамнез. Найбільш частим симптомом раку ендометрія є нерегулярні маткові крово течі (постменопаузальні кровотечі, менорагії, посткоїтальні або міжменструальні крово течі), які мають місце у 90 % хворих. Деякі пацієнтки в постменопаузі можуть скаржи тися на надмірні водянисті вагінальні виділення. Біль у грудній клітці та кістках має місце при метастатичному ураженні.

Об’єктивне обстеження. При об’єктивному обстеженні звертають увагу на наявність ожиріння, гіпертензії, цукрового діабету, ознак метастатичної хвороби (плевральний ек судат, асцит, гепатоспленомегалія, генералізована лімфаденопатія, наявність об’ємного ут ворення в черевній порожнині).

При гінекологічному дослідженні при ранніх стадіях захворювання можуть не вияв лятися патологічні ознаки. При більш поширених стадіях раку ендометрія зів шийки мат ки може бути відкритим, шийка може бути твердою і збільшеною, тіло матки може бути нормальних або збільшених розмірів. Важливим моментом є оцінка стану придатків з метою виявлення поширення захворювання або наявності супутнього раку яєчників.

Диференційну діагностику у разі постменопаузальних кровотеч проводять із поліпом ендометрія і шийки матки, міомою матки, гіперплазією ендометрія, екзогенним впли вом естрогенів, атрофічним

			Таблиця 19.3		вагінітом (табл. 19.3).
	Диференційна діагностика				Зі збільшенням віку паці
	постменопаузальних кровотеч				єнтки в постменопаузі, зро
	Причина кровотечі		Частота, %		стає ризик малігнізації за на
					явності вагінальних крово
	Атрофія ендометрія/вагініт		30		теч. Вагінальна кровотеча в
	Екзогенний вплив естрогенів (ЗГТ)*		30		постменопаузі при товщині
	Рак ендометрія		15		ендометрія < 4 мм може
	Поліп ендометрія або шийки матки		10		бути більше пов’язана з атро
	Гіперплазія ендометрія		5		фією, ніж з раком ендомет
	Інші**		10		рія, але точний діагноз по
					требує гістологічного під
	Примітка. * — замісна гормональна терапія; ** — наприк
					твердження.
	лад, рак шийки матки, саркома матки, травма.

208