Акушерство для студентов / Запоражан том 2

Розділ 13. Контрацепція і стерилізація

Рис. 13.6. Введення ВМС

Принцип дії. Механізм дії ВМС остаточно не з’ясований. Вважають, що ВМС зумов лює в ендометрії стерильний запальний процес, що сприяє іммобілізації сперматозоїдів і руйнуванню їх запальними клітинами. Ця реакція на стороннє тіло посилюється при додаванні у ВМС міді, прогестерону або левоноргестрелу та ін. ВМС не впливає на ову ляцію і не спричинює викидень. Прогестеронвміщуючі ВМС збільшують щільність цер вікального слизу і спричинюють атрофічні зміни ендометрія, що запобігає імплантації. ВМС також можуть зменшувати рух рідини в маткових трубах, що порушує транспорт яйцеклітини, сперматозоїдів і бластоцисти. Мідь порушує рухливість і капацитацію спер матозоїдів.

	Таблиця 13.2
Протипоказання до застосування внутрішньоматкової спіралі
Абсолютні	Відносні
Вагітність	Відсутність пологів або бажання збереження
	фертильності
Недіагностована аномальна	Попередня ектопічна вагітність
вагінальна кровотеча
Підозра на гінекологічний рак	Захворювання в анамнезі, що передаються
	статевим шляхом
Гостра інфекція шийки матки,	Численні статеві партнери
матки або маткових труб
Запальні захворювання	Помірна або тяжка дисменорея
органів таза в анамнезі	Природжені аномалії розвитку матки

149

Акушерство і гінекологія. Том 2

Левоноргестрелвміщуючі ВМС слід вводити в перші 7 днів менструального циклу або безпосередньо після переривання вагітності. Мідьвміщуючі ВМС можна вводити в

будь який день менструального циклу після виключення діагнозу вагітності, а також безпосередньо після аборту або після пологів, або через 6 тиж після пологів («інтерваль не введення ВМС»).

Ефективність ВМС є дуже високою. Частота невдач становить 0,1–2 % і є наймен шою (0,1 %) при використанні «Мірени». Але протягом першого року використання частота невдач може бути дещо більшою — до 3 %, що пов’язують із недіагностованими експульсіями або диспозиціями ВМС.

Переваги і недоліки. Побічні ефекти є рідкісними, але можуть бути небезпечними і спричинювати біль, кровотечу, вагітність, експульсію ВМС, перфорацію і тазову інфек цію. Жінки, що використовують ВМС, мають більший ризик запальних захворювань органів таза, пов’язаних із контамінацією едометріальної порожнини при введенні ВМС. Але, з іншого боку, тазові інфекції є рідкісними протягом перших 20 днів після введення ВМС. Профілактичне введення антибіотиків (доксицикліну або азитроміцину) під час введення ВМС дозволяє запобігти висхідній інфекції. Перед введенням ВМС обов’яз ковим є скринінг на ЗПСШ, особливо гонорею і хламідії. Сучасні прогестинвміщуючі ВМС можуть навіть знижувати ризик висхідної інфекції завдяки згущенню цервікаль ного слизу.

Частота спонтанних абортів на фоні ВМС досягає 40–50 % випадків. При настанні вагітності на фоні ВМС, останню слід видалити шляхом ніжної тракції за вусики. Вико ристання ВМС не пов’язане зі збільшенням ризику природжених аномалій розвитку.

Внутрішньоматкова спіраль вводиться лікарем. Це довготривалий метод контрацепції. «Мірена» вводиться кожні 5 років, ВМС з прогестероном — щороку. ВМС не збільшує ризик позаматкової вагітності, як вважали раніше, а навпаки, має деякий протективний ефект, хоча він є меншим, ніж при використанні оральних контрацептивів. «Мірена» і прогестеронвміщуючі ВМС мають лікувальний ефект по відношенню до дисфункціо нальних маткових кровотеч у жінок репродуктивного віку.

Гормональні контрацептиви

Гормональні контрацептиви — високоефективні та поширені методи контрацепції, які використовують більше 150 млн жінок у всьому світі. Комбіновані гормональні кон трацептиви включають оральні, ін’єкційні, трансдермальні та вагінальні форми, тимча сом як прогестинові — оральні, ін’єкційні і внутрішньоматкові форми. У стадії розробки знаходяться субдермальні імпланти і сезонні оральні контрацептиви.

Комбіновані оральні контрацептиви

Принцип дії. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) створюють стан «псевдова гітності», впливаючи на пульсаційний викид фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеїні зуючого гормону внаслідок свого естрогенного і гестагенного ефекту.

Естрогенний ефект полягає у блокаді овуляції шляхом супресії ФСГ і ЛГ (рис. 13.7,

а, б).

Гестагенний ефект включає такі зміни:

1)пригнічення овуляції шляхом супресії ЛГ;

2)згущення цервікального слизу, отже, вплив на транспорт сперматозоїдів і, можли во, інгібіцію капацитації сперматозоїдів;

3)збільшення децидуалізації ендометрія та кількості атрофічних залоз, що погіршує умови для імплантації;

4)порушення рухливості матки і маткових труб.

150

	Розділ 13. Контрацепція і стерилізація
Монофазні комбіновані								3
оральні контрацептиви
Монофазні комбіновані оральні контра
цептиви містять фіксовану дозу естрогенів і
прогестинів у кожній таблетці. Існує понад
30 варіантів комбінацій естрогенів і прогес			1
тинів. Таблетки вживають у перші 21 день
циклу з 7 денною перервою (або плацебо			2
протягом цих 7 днів), під час якої на 3–5 й	0	2	4	6	8	10	12	14	16	18	20	22	24	26	28
день після припинення вживання контрацеп
тивів відбувається менструальноподібна							а						дні циклу
					2
кровотеча (кровотеча відміни). Оральні кон				1
трацептиви можуть бути також застосовані
у безперервному режимі (без 7 денної пере
рви, без кровотечі відміни) з лікувальною
метою «псевдовагітність», наприклад, у паці	0	2	4	6	8	10	12	14	16	18	20	22	24	26 28
єнток з ендометріозом.							б						дні циклу
Мультифазні комбіновані		Рис. 13.7. Зміни ЛГ і ФСГ: а — в нормаль
оральні контрацептиви	ному менструальному циклі, б — при засто
Мультифазні комбіновані оральні кон	суванні комбінованих оральних контрацеп
	тивів (КОК); 1 — ФСГ; 2 — ЛГ; 3 — овуляція

трацептиви відрізняються від монофазних тим, що доза прогестину змінюється щотижня протягом 21 денного курсу вживання таб

леток. Перевагою цих таблеток порівняно з монофазними є зменшення рівня гормональ ного навантаження при не меншій ефективності, ніж у монофазних контрацептивів.

Ефективність. Ефективність КОК є дуже високою: 97–99 %. Деякі препарати мо жуть взаємодіяти з КОК і зменшувати їх ефективність, тимчасом як КОК також мо жуть зменшувати ефекти інших медикаментів (табл. 13.3).

Переваги і недоліки. КОК нерідко можуть спричинювати побічні реакції (нудота, про ривні кровотечі), що примушує деяких жінок відмовлятися від їх прийому. Недоліком можна вважати необхідність щоденного фіксованого вживання таблеток, деякі жінки можуть забувати своєчасно прийняти таблетку.

Оральні контрацептиви (не лише ті, які містять 50 мкг естрогенів, а й низькодозовані

— 35 мкг і менше) зможуть спричинювати гіперкоагуляцію і збільшувати ризик інфарк

Таблиця 13.3

Взаємодія оральних контрацептивів з іншими медикаментами

Препарати, які зменшують	Медикаменти, ефективність яких
ефективність оральних	зменшується впливом оральних
контрацептивів	контрацептивів
Пеніциліни	Фолієва кислота
Тетрациклін	Антикоагулянти
Сульфонаміди	Інсулін
Рифампіцин	Метилдопа
Ібупрофен	Гіпоглікемізуючі препарати
Фенітоїн	Фенотіазиди
Барбітурати	Трициклічні антидепресанти

151

Акушерство і гінекологія. Том 2

	Таблиця 13.4
Ускладнення, асоційовані з вживанням оральних контрацептивів
Кардіоваскулярні*	Інші
Тромбоемболії	Доброякісні пухлини печінки
Емболія легеневої артерії	Захворювання жовчного міхура
Цереброваскулярні захворювання (інсульт)
Інфаркт міокарда
Гіпертензія

Примітка. * — ці ускладнення виникають переважно у тих жінок, які палять.

ту міокарда, інсульту, тромбоемболії, тромбоемболії легеневої артерії, глибокого веноз ного тромбозу, особливо у жінок, які палять і старше 35 років (табл. 13.4).

Ризик тромбоемболічних ускладнень при прийомі КОК збільшується за наявності мутації коагуляційного фактора V Лейдена (відповідальна за більшість випадків веноз ного тромбозу). Прогестини, що входять до складу оральних контрацептивів, збільшу ють вміст ліпопротеїнів низької щільності і знижують вміст ліпопротеїнів високої щільності у жінок, які палять > 1 пачки сигарет на день. З цієї причини КОК є протипо казані жінкам віком > 35 років, які палять. Застосування нових класів прогестинів і зменшення дози естрогенів у сучасних КОК дозволило мінімізувати цей ефект.

Розвиток неопластичних процесів при прийомі КОК є рідкісним. Але має місце зро стання частоти пухлин печінки і захворювань жовчного міхура на фоні вживання КОК. Вплив тривалого приймання КОК на розвиток раку молочної залози остаточно не визна чений.

Абсолютні та відносні протипоказання до застосування комбінованих оральних кон трацептивів подано в табл. 13.5.

Основною перевагою КОК є їх висока контрацептивна ефективність (97–99 %). Крім того, КОК мають цілу низку неконтрацептивних переваг (табл. 13.6).

Таблиця 13.5

Протипоказання до застосування оральних контрацептивів

	Абсолютні	Відносні	Інші відносні
			протипоказання
	Венозний тромбоз	Міома матки	Ановуляція
	Емболія легеневої артерії	Лактація	Олігоовуляція
	Кардіоваскулярні захворювання	Цукровий діабет	Гіперліпідемія
	Цереброваскулярні захворювання	Серпоподібно клітинна	Акне
	(інсульт)	анемія
	Рак молочної залози	Гіпертензія	Тяжкий варикоз вен
		(АД > 160/100 мм Hg)
	Рак ендометрія	Вік > 35 років і паління	Тяжкий головний біль
	Меланома	Вік > 40 років і високий	(особливо васкулярний)
		ризик кардіоваскулярних
	Пухлини печінки	захворювань
	Порушення функції печінки

152

		Розділ 13. Контрацепція і стерилізація
		Таблиця 13.6
	Неконтрацептивні переваги оральних контрацептивів
	Зменшення ризику	Покращання стану і якості життя
	життєво небезпечних захворювань
	Рак ендометрія (на 50 %)	Залізодефіцитна анемія
	Рак яєчників (на 40 %)	Дисменорея, менорагія, ДМК,
		передменструальний синдром
	Запальні захворювання органів таза	Функціональні кісти яєчників
	Ектопічна вагітність	Доброякісні захворювання молочних залоз
		Гіпоестрогенні стани й остеопороз
		Ендометріоз
		Гіперандрогенія (гірсутизм і акне)

Крім того, КОК, можливо, зменшують ризик колоректального раку і симптоми рев матоїдного артриту, але можуть дещо збільшувати ризик раку молочної залози (віднос ний ризик 1,16 при застосуванні протягом 1–4 років). Але після відміни КОК ризик раку молочної залози не перевищує загальний. Гормональні контрацептиви у звичайних дозах не мають тератогенного ефекту; немає показань до переривання вагітності на фоні прийому КОК.

Ін’єкційні комбіновані гормональні контрацептиви (Lunelle) містять 5 мг естрадіолу ципіонату і 25 мг медроксипрогестерону ацетату і вводяться лікарем або медичною сес трою 1 раз на місяць внутрішньом’язово. Ці препарати знаходяться в стадії розробки. Механізм їх контрацептивної дії аналогічний такому у КОК (зумовлюють стан «псевдо вагітності» внаслідок зменшення рівнів ЛГ і ФСГ).

Ефективність ін’єкційних комбінованих гормональних контрацептивів очікується не меншою, ніж 98,8 %.

Переваги і недоліки. Неконтрацептивні переваги цих препаратів подібні до таких у КОК. Перевагою є необхідність прийому лише 1 раз на місяць, що є зручнішим для жінок, які забувають своєчасно приймати таблетки. Недоліком є необхідність візиту до лікаря для введення контрацептивів.

Трансдермальні комбіновані гормональні контрацептиви (Evra) мають подібний ме ханізм дії і денну дозу гормонів, як і КОК (загальна доза 25 мкг/день етинілестрадіолу і 250 мкг/день норелгестроміну). Жінки повинні змінювати гормональний пластир що тижня протягом 3 тиж з 1 тижневою перервою для менструальноподібної кровотечі.

Ефективність при правильному застосуванні досягає 99 %.

Переваги і недоліки. Висока ефективність і неконтрацептивні переваги є такими, як і у КОК. Препарат може застосовуватися самостійно і лише 1 раз на тиждень. Недоліком є можливість подразнення шкіри і необхідність змін локалізації пластиру.

Гормонвиділяюче вагінальне кільце (NuvaRing) містить денну дозу 15 мкг етиніл естрадіолу і 120 мкг етеногестеролу. Кільце вводиться на 3 тиж, потім видаляється на 1 тиж, після чого відбувається менструальноподібна кровотеча відміни.

Ефективність вагінального кільця не відрізняється від такої при інших методах ком бінованої гормональної контрацепції.

Переваги і недоліки. Вагінальне гормонвиділяюче кільце має уніфікований розмір, вводиться і видаляється самостійно, не потребує візиту до лікаря. Недоліком є потен

153

Акушерство і гінекологія. Том 2

ційний ризик експульсії, відчуття жінкою та її партнером стороннього тіла, дискомфор ту в піхві, що нерідко змушує відмовлятися від цього методу контрацепції.

Чисто прогестинові контрацептиви

Чисто прогестинові контрацептиви (ЧПК) можуть бути оральними (міні пілі), ін’єкційними (Депо Провера), внутрішньоматковими (прогестронвиділяючі ВМК і «Мірена»), імплантаційними (Норплант).

Механізм дії чисто прогестинових контрацептивів пов’язаний з пригніченням ову ляції шляхом блокади підвищення рівня ЛГ, згущенням цервікального слизу, інгібіції мобільності й капацитації сперматозоїдів, впливом на ендометрій (передчасна децидуа лізація і прогестероніндукована атрофія залоз, що погіршує умови для імплантації), по рушенням моторної функції матки і маткових труб, що впливає на транспорт яєйце клітини, сперматозоїдів і бластоцисти.

Оральні чисто прогестинові контрацептиви (міні пілі)

Оральні чисто прогестинові контрацептиви приймаються щодня і містять невисокі дози прогестинів.

Ефективність їх дещо менша, ніж комбінованих контрацептивів, і становить 94–97 %. Переваги і недоліки. Побічні ефекти ЧПК включають можливість нерегулярних ову ляторних циклів, кровотеч прориву і ектопічної вагітності. Переваги пов’язані з відсут ністю естрогенного компонента: міні пілі можуть бути використані жінками, які году ють груддю, і пацієнтками з протипоказаннями до застосування естрогенів, зокрема жінка

ми віком більше 35 років, які палять.

Ін’єкційні чисто прогестинові контрацептиви — Депо Провера

Ін’єкційні чисто прогестинові контрацептиви — Депо Провера (медроксипрогесте рон ацетат) вводяться внутрішньом’язово 1 раз на 3 міс.

Ефективність. Депо Провера є одним з найбільш надійних контрацептивів — ефек тивність протягом першого року застосування становить 99,7 %.

Переваги і недоліки. Найважливішою перевагою Депо Провера є його висока клінічна ефективність, застосування 1 раз на 3 міс, незалежність застосування від статевого акту. Недоліком Депо Провера є можливість нерегулярних менструальних кровотеч, депресії, збільшення маси тіла, втрати волосся і болючості молочних залоз. У 70 % пацієнток на фоні застосування Депо Провера протягом першого року мають місце кров’яні вагінальні виділення і нерегулярні менструації, що є найчастішою причиною відмови від застосу вання препарату. Депо Провера протипоказаний жінкам, які страждають від депресив них розладів.

Після 3–4 ін’єкцій Депо Провера у більшості жінок припиняються менструації. Після відміни препарату в 50 % випадків може мати місце значна затримка чергової менстру ації (до 6–18 міс). Цей ефект не залежить від кількості ін’єкцій і більшою мірою коре лює з масою тіла пацієнтки. Через 18 міс менструації й фертильність відновлюються.

154

Розділ 13. Контрацепція і стерилізація

Прогестинові імпланти

Прогестиновий імплант (норплант) містить левоноргестрел й імплантується під шкіру на 5 років. Ефективність його дуже висока — 99,95 % випадків.

Перевагою Норпланта порівняно з іншими ЧПК є частота його прийому — 1 раз на 5 років, недоліком — необхідність хірургічної процедури для введення і видалення імпланта й, інколи, труднощі при його видаленні. Інші переваги і недоліки подібні до таких у ін’єкційних ЧПК (Депо Провера).

Невідкладна (ургентна) контрацепція

Невідкладна (ургентна) контрацепція застосовується для профілактики вагітності після незахищеного статевого акту. Її можуть використовувати жінки, які не є вагітни ми після попереднього статевого акту.

Механізм дії ургентної контрацепції полягає в інгібіції овуляції, фертилізації або імплантації (залежно від дня циклу і типу застосованого методу невідкладної контра цепції). Ургентна контрацепція не може перервати вже існуючу вагітність.

Невідкладна контрацепція може бути застосована у таких формах:

1)застосування комбінованих оральних контрацептивів (метод Юзпе);

2)застосування чисто прогестинових посткоїтальних таблеток (постинор —«ранкові таблетки»);

3)невідкладне введення ВМС.

Невідкладне застосування комбінованих оральних контрацептивів полягає у прийомі 200 мкг етинілестрадіолу і 1 мг левоноргестрелу, розділених на 2 дози, з перервою 12 год, протягом 72 год після незахищеного статевого акту. Звичайно в 1 день прийма ють по 2 таблетки КОК, що містять 50 мкг етинілестрадіолу або 4 таблетки КОК з 30– 35 мкг естрадіолу; через 12 год ту саму дозу повторюють.

Застосування чисто прогестинових контрацептивів — оральний прийом постинору (0,5 мг левоноргестрелу) протягом 72 год після незахищеного статевого акту з повтор ним прийомом тієї самої дози через 12 год.

Побічною дією обох цих методів може бути нудота і блювання, які потребують за стосування антиеметиків.

Ефективність цих методів при застосуванні протягом 72 год після незахищеного статевого акту становить 97,5–100 % і може зменшуватися до 75–90 % у жінок, які мали незахищений статевий акт протягом 2–3 го тижня менструального циклу, тобто мали більшу вірогідність здійсненої овуляції.

Переваги і недоліки. Перевагою методів ургентної контрацепції є їх висока ефективність при правильному застосуванні. Недоліками є короткий період дії, неможливість трива лого використання, потенційний тератогенний ефект (внаслідок високої дози препа ратів) у разі вагітності.

Невідкладне введення ВМК повинно бути здійснено протягом 7 днів після незахище ного статевого акту. Механізм дії пов’язаний з виникненням стерильного запального процесу в ендомерії та запобіганням імплантації.

Ефективність невідкладного введення ВМК становить 99,9 %.

Переваги і недоліки. Перевагою методу є тривала контрацептивна дія (термін дії ВМС). Недоліком є необхідність візиту до лікаря і потенційні ускладнення — інфекція, перфо рація та ін.).

155

Акушерство і гінекологія. Том 2

Хірургічна стерилізація

Хірургічна стерилізація (трубна стерилізація у жінок і вазектомія у чоловіків) є не зворотними, перманентними методами контрацепції. Частота цих методів збільшується, у США, наприклад, вона становить близько 30 %. Цей метод частіше використовують подружні пари, жінки віком понад 30 років, розведені.

Перед виконанням хірургічної стерилізації пацієнткам пояснюють ефективність, опе раційний ризик, частоту невдач, можливі побічні ефекти та ускладнення процедури.

Трубна стерилізація полягає у хірургічній оклюзії маткових труб для запобігання транспорту яйцеклітини і сперматозоїдів. Існують численні методики операції: перети нання, лігація (перев’язування), прошивання, електрокаутеризація труб, застосування кілець (Falope) та кліп (Hulka, Felchie).

Лапароскопічна трубна лігація є методом вибору в будь який час, виключаючи після пологовий період. Трубна лігація може бути виконана безпосередньо після пологів (після пологова стерилізація) шляхом мінілапаротомії (маленький субумбілікальний розріз) за допомогою регіональної (спінальної або епідуральної) анестезії. Найбільш часто ви користовують метод Помероя (Pomeroy) (рис. 13.8).

Ефективність трубної лігації — 99,6–99,8 % випадків і збільшується при післяполо говій стерилізації. У жінок до 30 років більш ефективним є застосування кілець Falope, після 30 років — застосування кілець Falope та електрокаутеризація.

Переваги і недоліки. Побічних ефектів стерилізації не існує. Інколи мають місце збільшення дисменореї та посилення менструацій, що одержало назву «синдрому після трубної лігації», але доказів цього стану немає.

Трубна лігація є перманентним методом контрацепції і має негайну ефективність. Як і будь яка хірургічна процедура, вона може супроводжуватись ускладненнями (електро та інша хірургічна травма суміжних органів, ускладнення анестезії тощо). Смертність після операції трубної стерилізації дорівнює 4:100 000. У 1 з 15 000 жінок після трубної стерилізації можлива ектопічна вагітність.

Близько 1 % жінок після трубної стерилізації бажають відновлення фертильності, що може бути досягнуто в 41–84 % випадків, залежно від методу стерилізації (табл. 13.7).

При бажанні вагітності після трубної стерилізації методи допоміжної репродукції (in vitro fertilization, IVF) супроводжуються кращими результатами, ніж хірургічна трубна мікропластика, хоча мікропластика є економічно більш доцільною.

Вазектомія — виконується з метою хірургічної стерилізації у чоловіків і полягає у лігації сім’явиносних проток (vas deferens). Ефективність вазектомії дорівнює > 99 % випадків (рис. 13.9).

Процедура може бути виконана в амбулаторних умовах під локальною анестезією за допомогою невеликого розрізу. Ускладнення є рідкісними і включають невелику крово

	Таблиця 13.7
Частота відновлення фертильності після трубної стерилізації
Метод трубної стерилізації	Частота відновлення фертильності, %
Застосування кліп	84
Застосування кілець	72
Метод Помероя (Pomeroy)	50
Електрокаутеризація	41

156

Розділ 13. Контрацепція і стерилізація

а

б

в

Рис. 13.8. Трубна стерилізація: а — за допомогою фаллопієвого кільця; б — за допомогою кліп Hulka; в — за методом Pomeroy

течу, інфекцію шкіри, реакцію на шовний матеріал і локальну анестезію. У 5 % пацієнтів утворюються антиспермальні антитіла. Але тривалих ускладнень процедура не має.

Вазектомія є перманентною процедурою, але, на відміну від трубної стерилізації, вона не буває ефективною негайно. Азооспермія розвивається приблизно через 6–8 тиж після процедури. Успіх реканалізації сім’явиносних проток становить 60–70 %; частота вагіт ності після відновної операції коливається від 18 до 60 %.

157

Акушерство і гінекологія. Том 2

2

1

3

5

4

6

Рис. 13.9. Стерилізація шляхом вазектомії: 1 — розріз; 2 — розкриття оболонки правої сім’явиносної протоки; 3 — перерізання правої протоки; 4 — фульгурація; 5 — деструкція слизової оболонки просвіту протоки; 6 — оболонка закрита над прок симальною частиною сім’явиносної протоки

Контрольні питання

1.Що включають природні методи контрацепції? Переваги і недоліки природних методів планування сім’ї.

2.Які існують бар’єрні методи контрацепції? Показання до застосування, переваги і недоліки.

3.Поняття про сперміциди. Клінічна ефективність сперміцидів.

4.Які існують види внутрішньоматкової контрацепції?

Показання до застосування гормонвміщуючих та інертних ВМК. Можливі ускладнення.

5.Принцип дії гормональних контрацептивів. Чисто прогестинові та комбіновані естроген гестагенні контрацептиви.

Показання і протипоказання до застосування комбінованих оральних контрацептивів.

158