Акушерство для студентов / Запоражан том 2

Розділ 13. Контрацепція і стерилізація

6.Які ускладнення можуть спостерігатися при прийомі оральних контрацептивів?

7.Що розуміють під неконтрацептивними перевагами комбінованих гормональних контрацептивів?

8.Що включають депо препарати та гормональні імпланти? Яка їх контрацептивна надійність? Можливі ускладнення.

9.Наведіть приклади ін’єкційних, трансдермальних і трансвагінальних гормональних контрацептивів. Які їх переваги і недоліки?

10.Що розуміють під невідкладною контрацепцією? Наведіть варіанти невідкладної контрацепції.

11.Що включають методи незворотної контрацепції? Показання, методики трубної стерилізації та вазектомії. Можливі ускладнення.

159

Акушерство і гінекологія. Том 2

Розділ 14

ЕЛЕКТИВНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ

Близько 25 % вагітностей в усьому світі закінчуються медичним абортом. Співвідно шення кількості абортів до кількості пологів коливається в різних країнах і, наприклад, у США дорівнює 1:4. Близько 1/3 всіх абортів виконують жінкам віком до 20 років, 1/3

— віком 20–24 роки і решту — жінкам віком понад 25 років. Майже 75 % абортів вико нують жінкам, що не перебувають у шлюбі.

Медичний аборт вважається безпечною і ефективною процедурою. Ризик материнсь кої смерті протягом 2 міс після аборту становить 1:100 000 процедур і є найнижчим при виконанні аборту до 8 тиж гестації. Аборти, що виконуються в І триместрі, мають нижчі показники материнської смертності, ніж пологи або відсутність контрацепції. Значна кількість ускладнень і материнської смертності при аборті пов’язані із загальною анесте зією.

Існують різні методи хірургічного і медикаментозного переривання вагітності. Так, аборти в І триместрі можуть бути виконані як шляхом інструментального аборту — хірур гічної евакуації вмісту матки (вакуум аспірації або вишкрібання порожнини матки), так і за допомогою медикаментозних препаратів — міфепристону або метотрексату. Аборти в ІІ триместрі гестації включають хірургічну евакуацію порожнини матки і медикамен тозну індукцію пологів. Звичайно метод переривання вагітності залежить від її терміну (табл. 14.1). В більшості країн світу аборти виконують до 24 тиж гестації. Переривання вагітності після 24 тиж гестації виконують лише за життєвими показаннями з боку ма тері (див. Додаток, с. 340).

Елективне переривання вагітності в І триместрі

Близько 10 % усіх абортів виконуються до 12 тиж гестації. З цією метою використо вують вакуум аспірацію порожнини матки, інструментальну евакуацію (вишкрібання) порожнини матки і медикаментозні аборти. Близько 90 % абортів у І триместрі в США,

Таблиця 14.1

Методи переривання вагітності

І триместр	ІІ триместр
Інструментальний аборт	Інструментальний аборт
(хірургічна евакуація вмісту матки)	(хірургічна евакуація вмісту матки)
Міфепристон+мізопростол	Медикаментозна індукція пологів
Метотрексат

160

Розділ 14. Елективне переривання вагітності

наприклад, виконуються шляхом вакуум аспірації. Материнська смертність при вакуум аспірації вагітності в І триместрі становить 1:100 000 пацієнток. Ризик ускладнень при вакуум аспірації є прямо пропорційним гестаційному віку.

Вакуум аспірація плідного яйця та інструментальний аборт

Вакуум&аспірація (дилатація шийки матки і вакуум&аспірація) є безпечним і ефек тивним методом переривання вагітності. Ця процедура включає розширення каналу шийки матки і видалення продукту запліднення за допомогою вакуум канюлі (рис. 14.1). Вакуум аспірація може бути виконана за допомогою парацервікальної анестезії з ло кальним анестетиком у комбінації з внутрішньовенною седацією або під загальною ане стезією. Існує також метод так званої мануальної вакуум екстракції, який виконується лише до 7 тиж вагітності, що включає введення канюлі в канал шийки матки з мануаль ною екстракцією продукту запліднення за допомогою вакуумного шприца замість ваку ум відсмоктувача; гострий кюретаж (вишкрібання порожнини матки) при цій проце дурі не проводиться.

Інструментальний аборт (інструментальна евакуація вмісту матки, «гострий» кюре таж; евакуація продукту запліднення шляхом вишкрібання порожнини матки) проводить ся шляхом розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 10–12, залеж но від терміну вагітності, з подальшим використанням гострих кюреток № 6, 4, 2 для вишкрібання порожнини матки та абортцанга. Спочатку евакуацію порожнини матки про водять кюреткою більшого розміру і, в разі необхідності, абортцангом; після евакуації основної частини вмісту матки використовують меншу кюретку для ревізії дна матки і, нарешті, найменшою кюреткою перевіряють кути матки.

Рис. 14.1. Вакуум кюретаж порожнини матки для переривання вагітності

161

Акушерство і гінекологія. Том 2

Ефективність. При виконанні досвідченим лікарем вакуум кюретажу частота невдач є дуже низькою. При терміні вагітності до 5 тиж видалення плідного яйця звичайно ви конують шляхом вакуум аспірації.

Ускладнення вакуум аспірації не є частими і включають післяабортний ендометрит (1–5 %), значну кровотечу (2 %) і перфорацію матки (1 %). Жінки, які мали три або більше процедур, пов’язаних із розширенням цервікального каналу (аборти, гістероскопії, вишкрібання порожнини матки), мають більший ризик істміко цервікальної недостат ності та внутрішньоматкових синехій (синдрому Ашермана).

Медикаментозний аборт

Медикаментозний аборт виконують за допомогою міфепристону, метотрексату та ком бінації цих препаратів з простагландинами (мізопростолом).

Міфепристон (RU 486) — це синтетичний антагоніст рецепторів прогестерону, який зв’язує рецептори прогестерону в ендометрії та блокує ефект прогестерону на тканини мішені. Шляхом блокади стимулюючого ефекту прогестерону на зростання ендометрія, міфепристон перериває вагітність внаслідок неспроможності ендометрія підтримувати вагітність. Міфепристон (міфоліан) призначають орально протягом 49 днів (7 тиж) від першого дня останньої менструації як самостійно, так і в комбінації з простагландином мізопростолом (мізоньювел), який призначають також орально або вагінально через 2 дні після початкової дози міфепристону. Повна евакуація вмісту матки завершується звичайно через 2 тиж після процедури, що підтверджується контрольною ультрасоно графією органів малого таза або дослідженням сироваткового рівня β субодиниці хоріо нічного гонадотропіну людини (β ХГЛ).

Ефективність використання міфепристону без простагландинів становить 65–80 %, тимчасом як у комбінації з мізопростолом ефективність медикаментозного аборту при виконанні його до 49 днів (7 тиж) гестації (рахуючи з першого дня останньої менструа ції) становить 95 % випадків і значно знижується при терміні вагітності понад 7 тиж.

Метотрексат — це хіміотерапевтичний агент, який є антагоністом фолієвої кислоти (бло кує дигідрофолат редуктазу, яка бере участь у синтезі ДНК тимідину), діє шляхом запобі гання клітинному діленню гестаційної трофобластичної тканини і запобігає імплантації. Ме тотрексат може також використовуватися самостійно або в комбінації з простагландином мізопростолом. Метотрексат вводять внутрішньом’язово, не пізніше 49 го дня від першого дня останньої менструації, а через 3–7 днів призначають мізопростол (мізоньювел).

Ефективність використання метотрексату для переривання вагітності зростає при комбінації його з мізопростолом до 92–96 % у перші 7 тиж гестаційного періоду. У 67 % пацієнток аборт завершується через 2 тиж після застосування мізопростолу.

Побічні реакції при медикаментозних абортах включають нудоту (12–47 %), блюван ня (9–45 %), вазомоторні припливи (14–89 %), головний біль (12–27 %), запаморочення (14–37 %) і втомлюваність, переймоподібний біль внизу живота.

Ускладненнями медикаментозного аборту може бути кровотеча, яка потребує інстру ментальної ревізії порожнини матки (< 1 %), післяабортний ендометрит (до 1 %), не повний аборт (5 %), а також тривала незначна маткова кровотеча.

Переваги і недоліки. Перевагою медикаментозного аборту є його висока ефективність, неінвазивність процедури, можливість виконання в амбулаторних умовах. Недоліками є побічні реакції (гастроінтестинальні розлади, біль, можливість тривалої кровотечі). Медикаментозний аборт вимагає щонайменше трьох візитів до лікаря: двох для вико нання процедури й одного (через 2 тиж) для контролю її ефективності.

Переваги і недоліки медикаментозного і хірургічного аборту подано в табл. 14.2.

162

Розділ 14. Елективне переривання вагітності

Таблиця 14.2

Переваги і недоліки різних методів переривання вагітності

Медикаментозний аборт	Хірургічний аборт
Звичайно неінвазивна процедура	Інвазивна процедура
Звичайно не потребує анестезії	Звичайно потребує анестезії або седації
Потребує два або більше візити до лікаря	Звичайно потребує одного візиту до лікаря
Може тривати дні і тижні до завершення	Завершується в очікуваний період
Можливий при ранніх термінах	Може бути здійснений як у І,
вагітності (до 7 тиж)	так і в ІІ триместрі гестації
Висока ефективність (95 %)	Висока ефективність (99 %)
Звичайно не потребує підтвердження	Звичайно не потребує підтвердження
ефективності	ефективності

Елективне переривання вагітності в ІІ триместрі

Елективне переривання вагітності в ІІ триместрі звичайно виконують у терміни 12– 24 (до 28) тиж гестації. Причинами абортів у ІІ триместрі гестації є природжені ано малії розвитку плода, нестримне блювання вагітних, передчасний розрив плідних обо лонок, загрожуючі життю захворювання матері, а також небажана вагітність.

Методи переривання вагітності в ІІ триместрі включають інструментальний аборт — хірургічну евакуацію продукту запліднення (звичайно до 16 тиж гестації) та медикамен тозну індукцію пологів (табл. 14.1). Інструментальна евакуація вмісту матки після 16 тиж вагітності також є можливою, але супроводжується більшою кількістю усклад нень. Методи медикаментозної індукції пологів включають застосування простагландинів, окситоцину, інтраамніальне введення медикаментозних препаратів. Частота викорис тання медикаментозної індукції пологів зростає зі збільшенням гестаційного віку.

Медикаментозна індукція пологів

Медикаментозна індукція пологів звичайно проводиться із застосуванням препаратів для розкриття шийки матки, амніотомії й окситоцину. Індукція пологів може бути про ведена за допомогою орального, вагінального або внутрішньом’язового введення проста гландинів кожні 3–4 год до початку пологів. Іншим методом індукції пологів є інстиля ція медикаментозних агентів в амніотичну порожнину (амніоінфузія) для стимуляції маткових скорочень і експульсії плода та плаценти (табл. 14.3). Медикаментозні агенти, що використовуються для інстиляції, включають гіпертонічний розчин хлориду натрію, простагландини F2α (ензапрост) і гіперосмолярні розчини (граміцидин тощо).

	Таблиця 14.3
Інтервал між інтраамніальною амніоінфузією і завершенням аборту
Препарат для інстиляції	Час завершення аборту, год
Гіпертонічний (20 %) розчин хлориду натрію	< 48
Простагландин F2α (ензапрост)	19–22
Гіперосмолярні розчини	16–17

163

Акушерство і гінекологія. Том 2

	Таблиця 14.4
Ускладнення і побічні ефекти медикаметозної індукції пологів
у ІІ триместрі гестації
Ускладнення	Побічні ефекти
Залишки плацентарної тканини	Нудота
Неповний аборт	Блювання
Кровотеча	Діарея
Емоційний стрес	Лихоманка

Ефективність. Успішне переривання вагітності шляхом індукції пологів у ІІ триместрі можливе у 80–100 % випадків; ефективність залежить від методу індукції. Материнська смертність при перериванні вагітності в ІІ триместрі за умови використання окситоци ну, вагінальних простагландинів або інстиляції гіперосмолярних розчинів порівнюється з такою в пологах при доношеній вагітності.

Побічні ефекти. Індукція пологів у ІІ триместрі вагітності може бути тривалим про цесом (до 2 днів) і супроводжуватись ускладненнями (табл. 14.4).

Застосування оральних і вагінальних простагландинів частіше супроводжується на родженням живих дітей, а також значними гастроінтестинальними побічними реакція ми (нудота, блювання, діарея). Використання агентів для інстиляції в амніотичну порож нину частіше супроводжується залишками плацентарної тканини (13–46 %), що потре бує подальшого вишкрібання порожнини матки. Гіпертонічний розчин хлориду натрію може спричинювати гіперосмолярну кому, гіпернатріємію, дисеміновану внутрішньосу динну коагуляцію при надмірному потраплянні гіперосмотичної рідини в інтраваскуляр ний простір. У зв’язку з цим у сучасній практиці перевага надається простагландинам як агентам для амніоінфузії.

2

3

4

1

5

Рис. 14.2. Розширення цервікального ка налу за допомогою ламінарій: 1 — оболонки; 2 — матка; 3 — ламінарії; 4 — тампон; 5 — піхва

Інструментальний аборт

Інструментальна евакуація продукту за пліднення виконується звичайно до 16 тиж гестації за технікою, аналогічною такій при інструментальній ревізії порожнини матки в І триместрі. Особливості техніки включа ють необхідність більшого розширення ший ки матки (металевими розширювачами Ге гара або вакуум канюлею більшого діамет ра), використання абортцанга і кюреток більшого розміру.

Для розкриття шийки матки можуть бу ти використані ламінарії — палички з мор ської водорості, які вводяться в цервікаль ний канал за день до процедури (рис. 14.2). Ламінарії сприяють осмотичній дилатації (вони розширюються, втягуючи воду з при леглих тканин).

Ускладнення інструментального аборту не є частими, з поміж них визначають крово течу, перфорацію матки, травму шийки мат

164

Розділ 14. Елективне переривання вагітності

ки, інфекцію і затримку плацентарної тканини. Для зменшення можливості залишків пла центарної тканини аборт у терміні до 16 тиж гестації звичайно виконують шляхом інстру ментальної евакуації вмісту матки.

Частота ускладнень інструментального аборту є дещо меншою, ніж індукції пологів, і корелює з терміном вагітності.

Контрольні питання

1.Охарактеризуйте методи елективного переривання вагітності

вІ триместрі.

2.Які показання до інструментального аборту? Методика операції, її переваги і недоліки.

3.Вакуум аспірація плідного яйця: показання, можливі ускладнення.

4.В чому полягають методики медикаментозного аборту? Ефективність, показання і протипоказання, ускладнення.

5.Які існують методи елективного переривання вагітності в ІІ триместрі?

6.Показання до медикаментозного переривання вагітності в ІІ триместрі. Клінічна ефективність.

7.Які можливі ускладнення медикаментозної індукції пологів?

8.В чому полягає техніка хірургічного переривання вагітності

вII триместрі? Ризик для матері.

165

Акушерство і гінекологія. Том 2

Розділ 15

БЕЗПЛІДНІСТЬ І ДОПОМІЖНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ

Безплідність — це нездатність до запліднення протягом ≥ 1 року статевого життя без використання будь яких методів контрацепції.

Первинна безплідність — стан, при якому жінка не мала жодної вагітності протягом ≥ 1 року статевого життя без використання контрацепції.

Вторинна безплідність має місце у жінки, в якої була хоча б одна підтверджена вагітність (пологи, ектопічна вагітність, аборт, викидень), хоча нині вона не може завагіт ніти протягом ≥ 1 року статевого життя без контрацепції.

Хоча частота безплідності залишається відносно стабільною протягом останніх 30 років і становить 10–15 % серед сімейних пар репродуктивного віку (15–44 роки). Але кількість звернень до лікаря з приводу безплідності протягом останніх років зросла майже втричі внаслідок поширення нових технологій лікування. Нові репродуктивні технології вклю чають індукцію овуляції (OI), внутрішньоматкову інсемінацію (IUI), фертилізацію in vitro (IVF), перенесення гамет у маткові труби (GIFT), інтрацитоплазматичну ін’єкцію спер матозоїда в яйцеклітину (ICSI), донацію яйцеклітин і сперматозоїдів і сурогатне мате ринство.

Нормальна частота запліднення у сімейних пар з непорушеною фертильністю стано вить приблизно 20–25 % на місяць, що відповідає 85–90 % для сімейної пари протягом 18 міс (табл. 15.1). Для решти 10–15 % сімейних пар, які не мають запліднення протягом цього періоду часу, є необхідним дослідження причин безплідності (див. Додаток, с. 344).

Частота настання вагітності більше корелює з віком матері, ніж з віком батька. Так, для жінок віком до 30 років ймовірність запліднення становить 70–75 %, у віці 30 35 років — 60 % і у віці понад 36 років — 50 %. Згідно з іншими даними, труднощі у досягненні вагітності мають 10 % жінок віком до 30 років, 15 % — віком 30–35 років, 30 % жінок віком 35–40 років і 50 % жінок

		Таблиця 15.1	віком понад 40 років.
			Етіологія. При дослідженні причин без
	Середня частота запліднення
			плідності чоловічий фактор визначається
	сімейних пар
			майже у 30 % випадків, жіночий фактор без
			плідності — також у 30 %, сполучені факто
	Відсоток	Тривалість
			ри — у 20 % випадків (рис. 15.1). У 15–20 %
		періоду до
	сімейних пар		сімейних пар при обстеженні з причин без
		запліднення, міс
			плідності етіологічні фактори не ідентифіку
	20	1	ються. За допомогою новітніх технологій
	60	6	стає можливою ідентифікація причин без
	75	9	плідності в 80–90 % випадків і успішне ліку
	80	12	вання 50 % сімейних пар із цим ускладнен
	90	18	ням.

166

	Розділ 15. Безплідність і допоміжні...
Чоловічі	Комбіновані
фактори безплідності				Жіночі
Патогенез. Існують різноманітні при			20 %
чини чоловічої безплідності: ендокринні			30 %
порушення, анатомічні дефекти, аномаль
на продукція і порушення рухливості спер	Непояснені	15 %
матозоїдів, сексуальна дисфункція тощо
(табл. 15.2).		5 %
Епідеміологія. Близько 30 % випадків			30 %
	Інші
безплідності пов’язані з чоловічим факто
				Чоловічі
ром; ще 20 % становлять комбіновані (чо
ловічі та жіночі) фактори безплідності.	Рис. 15.1. Причини безплідності
Фактори ризику. Чоловіки, які зазна

ли впливу токсичних хімічних препа ратів, іонізуючого опромінення, надмірного теплового впливу, мають більший ризик без

плідності. Факторами ризику порушення репродуктивної функції можуть бути також па ротит в анамнезі, варикоцелє, хірургічне лікування гриж, пухлини гіпофіза, застосуван ня анаболічних стероїдів, травми яєчок, імпотенція. Деякі медикаментозні препарати та кож здатні порушувати кількість і якість сперматозоїдів.

Медикаменти, що впливають на кількість і якість сперматозоїдів

Циметидин	Сульфасалазин
Спіронолактон	Анаболічні стероїди
Нітрофурани	Хіміотерапевтичні агенти
Еритроміцин	Маріхуана
Тетрациклін	Алкоголь
	Таблиця 15.2
Найчастіші причини чоловічої безплідності
Причини	Асоційовані стани
Ендокринні розлади	Гіпоталамічна дисфункція (синдром Кальмана)
	Ураження гіпофіза (пухлина, опромінення, хірургія)
	Гіперпролактинемія (медикаменти, пухлина)
	Екзогенний андрогенний вплив
	Захворювання щитоподібної залози
	Гіперплазія кори надниркових залоз
Аномальний сперматогенез	Паротитний орхіт
	Хімічна/променева/теплова експозиція
	Варикоцелє
	Крипторхізм
Аномальна рухливість	Варикоцелє
сперматозоїдів	Антиспермальні антитіла
	Синдром Катагенера
	Ідіопатичний
Сексуальна дисфункція	Ретроградна еякуляція
	Імпотенція
	Зменшення лібідо

167

Рис. 15.2. Інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїда в ядро яйцеклітини (ICSI)

Акушерство і гінекологія. Том 2

Клінічна маніфестація

Анамнез. З’ясовують наявність батьківства в анамнезі, впливу агресивних факторів, паротиту, ЗПСШ, операцій з приводу гриж, пухлин, травми геніталій.

Об’єктивне обстеження проводять з метою виявлення ознак дефіциту тестостерону, наявності варикоцелє, ідентифікації отвору сечівника, оцінювання розміру яєчок.

Діагностика. Аналіз сперми (спермограма) є основним методом дослідження чолові чої безплідності. Оцінюють кількість сперматозоїдів, загальний об’єм сім’яної рідини, рухливість, морфологію, рН, а також кількість лейкоцитів, ферментативну активність.

Основні показники нормальної спермограми

Об’єм > 2 мл Рухливість сперматозоїдів ≥ 50 % з активним рухом уперед рН 7,2–7,8

Нормальна морфологія сперматозоїдів ≥ 30 % Кількість сперматозоїдів ≥ 20 млн/мл

У разі аномального аналізу сперми виконують ендокринне обстеження, яке включає оцінку функції щитоподібної залози, сироватковий рівень тестостерону, пролактину і ФСГ і може виявити паренхіматозні ураження яєчок.

Посткоїтальний тест демонструє взаємодію між сперматозоїдами і цервікальним сли зом. Нормальні результати тесту супроводжуються наявністю значної кількості сперма тозоїдів з активним рухом уперед у прозорому ацелюлярному слизі шийки матки.

Лікування. Лікування починають з оптимізації статевих відносин, які рекомендують кожні 2 дні протягом овуляторного періоду при положенні жінки на спині для більш три валого контакту сім’яної рідини з шийкою матки. Жінці рекомендують лежати на спині з приведеними до грудей колінами протягом щонайменше 15 хв після статевого акту. Чоловікам рекомендують уникати тісної білизни, сауни, гарячих ванн, припинення вжи вання певних медикаментів і експозиції токсичних речовин.

Лікування при зменшенні кількості і рухливості сперматозоїдів залежить від причи ни цього ускладнення. При гіпоталамо гіпофізарних захворюваннях проводять лікуван ня шляхом ін’єкцій менопаузального гонадотропіну людини. Варикоцелє підлягає хірургічній корекції (лігації).

При зменшенні об’єму сперми звичайно виконують внутрішньоматкову інсемінацію (IUI) або інтрацитоплазматичну ін’єкцію сперматозоїда в яйцеклітину (ICSI). Розвиток цього методу зумовив революційні зміни у лікуванні чоловічої безплідності. Цей метод полягає у виділенні сперматозоїдів, їх спеціальній підготовці, прямій ін’єкції спермато зоїда в цитоплазму яйцеклітини (рис. 15.2) з подальшим уведенням фертилізованої яй

цеклітини у порожнину матки (IVF) або мат кову трубу (GIFT) або введенням зиготи у маткову трубу (ZIFT). Сперму одержують при еякуляції або шляхом прямої аспірації з тканини яєчок — тестикулярної екстракції сперматозоїдів (TSE) або придатків яєчка — мікрохірургічної епідидимальної аспірації сперматозоїдів (MESA).

У рефрактерних випадках чоловічої безплідності може бути високоефективною штучна інсемінація сперматозоїдами доно ра.

168