Акушерство для студентов / Запоражан том 2

Розділ 11. Аномалії менструального циклу

Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) — ідіопатичні надмірні та/або нерегу лярні кровотечі, які не можуть бути пояснені іншими причинами.

Менорагія

Менорагія, або гіперменорея, — надмірні та тривалі менструальні кровотечі. Середня крововтрата під час менструації становить близько 35 мл. Якщо крововтрата перевищує 80 мл в1 менструальному циклі, діагностується менорагія. Пацієнтки з менорагією мо жуть скаржитись на відчуття виливу крові, випадання великих згустків. Для уточнення діагнозу менорагії використовують метод підрахунку менструальних прокладок (зміни прокладок щогодинно, або 24 прокладки на добу).

Об’єктивне гінекологічне обстеження, ультрасонографія органів малого таза і біопсія ен& дометрія дозволяють визначити можливі причини менорагії. Під час об’єктивного дослі дження важливо виключити можливість кровотеч із піхви, шийки матки і прямої кишки.

Зниження рівнів Hb, Ht, сироваткового заліза, ретикулоцитоз, гіпохромія, анізоци тоз свідчать про розвиток залізодефіцитної постгеморагічної анемії. При надмірних кро вотечах виконують дослідження факторів коагуляції крові.

Менорагія може розвиватися при наявності міоми матки, аденоміозу, гіперплазії й поліпа ендометрія, раку ендометрія і шийки матки, при дисфункціональних маткових кровотечах, первинних порушеннях коагуляції та внаслідок ускладнень, пов’язаних із ва гітністю.

Метрорагія і менометрорагія

Метрорагія означає кровотечу між менструаціями. Ця кровотеча звичайно є меншою, ніж менструальна. Якщо міжменструальна кровотеча є надмірною (> 80 мл) і асоціюєть ся з тривалими менструаціями, діагностують менометрорагію. Причиною менометрорагії часто є поліп ендометрія, рак ендометрія або шийки матки, субмукозна міома матки або ускладнення, пов’язані з вагітністю.

Гіпоменорея. Полі та олігоменорея

Термін «гіпоменорея» означає мізерні менструації. Причиною гіпоменореї може бути гіпогонадотропний гіпогонадизм при нервовій анорексії. Атрофія ендометрія може бути наслідком синдрому Ашермана, внутрішньоматкових адгезій і синехій внаслідок приро джених аномалій або внутрішньоматкової травми. У пацієнток, що приймають оральні контрацептиви або прогестини, має місце ятрогенна атрофія ендометрія і менструації ста ють менш сильними. Вихідні обструкції при цервікальному стенозі та природжених ано маліях також можуть бути причинами гіпоменореї.

Поліменорея — це часті менструації, інтервал між якими — менше 21 дня. Причиною поліменореї в більшості випадків є ановуляція.

Олігоменорея — це рідкісні менструації, інтервал між якими перевищує 45 днів. При чинами олігоменореї звичайно є ті самі стани, що спричинюють аменорею — дизрупція гіпофізарно гонадної осі внаслідок аномалій гіпоталамуса, гіпофіза або яєчників або си стемні захворювання. Найбільш частими причинами олігоменореї, крім вагітності, є син дром полікістозних яєчників і хронічна ановуляція.

Обстеження хворих з аномальними матковими кровотечами включає уважне зби рання анамнезу, даних об’єктивних методів дослідження, а також виконання діагностич них тестів для визначення етіології кровотечі.

129

Акушерство і гінекологія. Том 2

Анамнез включає дані щодо часу кровотечі, кількості крові, що втрачається (кількість прокладок протягом дня), менструальний анамнез (вік менархе, особливості менстру ального циклу, асоційовані симптоми), особливості менструальної функції та гінеколог ічної патології у найближчих родичів; анамнез щодо інших кровотеч з будь яких місць; збільшення маси тіла, втрата волосся; наявність галактореї, запорів, набряків; застосу вання методів контрацепції.

При об’єктивному дослідженні оцінюють розвиток молочних залоз і лобкового ово лосіння, зріст, масу тіла, ознаки гірсутизму; виключають вагінальні, цервікальні та рек тальні причини кровотечі. При бімануальному дослідженні та ультрасонографії органів малого таза виключають можливість пухлин і захворювань матки та яєчників (міома матки, аденоміоз, гіперплазія, поліп, рак ендометрія, кісти і пухлини яєчників). Цитоло гічний аналіз епітелію шийки матки здійснюють для виключення діагнозу раку шийки матки. Біопсія ендометрія виконується з метою скринінгу гіперплазії й раку ендометрія (інколи поліпа з сечею або субмукозної міоми). Соногістерографія, гістероскопія і, рідше, гістеросальпінгографія можуть допомогти оцінити характер внутрішньоматкової пато логії.

Лабораторне дослідження. З метою виключення можливої вагітності виконують тест на вагітність з сечею або досліджують рівень β ХГЛ у сироватці крові. Оцінюють загаль ний аналіз крові (наявність анемії), коагулограму, рівень ТТГ, пролактину, ФСГ, ЛГ, тестостерону, ДГЕАС (при підозрі на СПКЯ).

Остаточне підтвердження діагнозу одержують при гістологічному дослідженні мате ріалу ендрометрія та ендоцервікса, одержаного при фракційному діагностичному вишкрі банні слизової оболонки матки.

Лікування. Лікування аномальних маткових кровотеч залежить від їх причини. Фрак ційне діагностичне вишкрібання порожнини матки має як діагностичне, так і лікувальне значення. Гістероскопія використовується для діагностики внутрішньоматкової пато логії, прицільної біопсії. При оперативній гістероскопії (гістерорезектоскопії) викону ють видалення поліпів ендометрія, резекцію й аблацію ендометрія при рецидивуючій гіперплазії ендометрія, електрорезекцію невеликих субмукозних міом матки. Великі міо ми, аденоміоз нерідко потребують радикального хірургічного лікування — гістеректомії. Ановуляторні (дисфункціональні) маткові кровотечі звичайно піддаються лікуванню оральними контрацептивами.

Дисфункціональні маткові кровотечі

Якщо органічна причина (інфекції, пухлини, системні хвороби, ятрогенні стани) при аномальних маткових кровотечах — менорагії, метрорагії, або менометрорагії — не ви являється, методом виключення визначається діагноз дисфункціональної маткової кро&

вотечі (ДМК).

Найчастішою причиною дисфункціональних маткових кровотеч є ановуляція або олігоовуляція внаслідок дизрупції гіпоталамо гіпофізарно гонадної осі (табл. 11.2). Це призводить до постійної естрогенної стимуляції та неконтрольованої проліферації ендо метрія без прогестерон індукованої десквамації, що є наслідком дисфункціональних мат кових кровотеч. Дисфункціональні маткові кровотечі є більш частими після менархе (внаслідок незрілості гіпоталамо гіпофізарної регуляції та неадекватної відповіді естро генів на пік ЛГ) і перед менопаузою (у зв’язку з редукцією кількості ооцитів і знижен ням функції яєчників) (див. Додаток, с. 401).

Діагностика. Діагноз ДМК базується на анамнестичних даних і виключенні органіч них причин кровотечі. З метою діагностики ановуляції можна рекомендувати вимірю вання базальної температури тіла, визначення рівня ЛГ у середині циклу, прогестерону на 22–25 й день циклу. Золотим стандартом діагностики овуляції/ановуляції є резуль

130

	Розділ 11. Аномалії менструального циклу
	Таблиця 11.2
Найчастіші причини ановуляції
Фізіологічні причини	Патологічні причини
Підлітковий період	Гіперандрогенія
Перименопауза	Гіперпролактинемія
Лактація	Гіпотиреоїдизм
Вагітність	Передчасна яєчникова недостатність

тати біопсії ендометрія (визначення наявності постовуляторних змін залоз і строми). Дослідження загального аналізу крові необхідне для діагностики можливої супутньої анемії.

Упідлітків ризик структурних причин кровотечі є низьким, хоча слід обов’язково виключити природжені аномалії та розлади коагуляції. В репродуктивному віці зростає ризик як структурних, так і гормональних причин кровотечі; їх слід досліджувати мето дом виключення. Протягом перименопаузи зростає ризик як ановуляторних, так і орга нічних причин маткових кровотеч, у тому числі раку ендометрія та міоми матки. Отже, найважливішим моментом у діагностиці ДМК є виключення органічних причин матко вих кровотеч.

Лікування. У підлітків лікування дисфункціональних (ювенільних) маткових крово теч може бути успішним при застосуванні медроксипрогестерону ацетату (Провера) або монофазних оральних контрацептивів (жанін, ярина, марвелон, регулон тощо). При анемії призначають комбінованих оральні препарати заліза (гінотардиферон, фенюльс тощо). При значній кровотечі гемостаз може бути досягнутий шляхом внутрішньовенного при значення естрогенів (кон’юговані естрогени 25 мг кожні 4 год до припинення кровотечі) або застосування оральних контрацептивів, що містять 35–50 мкг естрадіолу (Діане 35, нон овлон) 3 рази на день, потім 2 рази на день і, після припинення кровотечі по 1 таблетці в день (загальна тривалість прийому препаратів повинна становити 21 день; у подальшому прийом оральних контрацептивів продовжують у звичайному режимі що найменше протягом 2 міс).

Пацієнткам репродуктивного віку з незначними кровотечами і стабільною гемодина мікою рекомендують призначення комбінованих оральних контрацептивів для стабілі зації ендометрія та регуляції менструального циклу або призначення лише прогестинів у циклічному режимі. Пацієнткам із сильною кровотечею можна призначити естрогенний гемостаз шляхом внутрішньовенного введення кон’югованих естрогенів, починаючи з 10–25 мг кожні 4 год до припинення кровотечі протягом 24–48 год. Якщо ця доза є неефективною, збільшують дозу естрогенів. Звичайно ефективним є естроген гестагено вий гемостаз за допомогою комбінованих оральних контрацептивів (Діане, нон овлон по 3–5 таблеток на день до припинення кровотечі, поступово зменшуючи дозу до підтри муючої дози: 1 таблетка на день — усього протягом 21 дня). Прийом оральних контра цептивів продовжують протягом 2–3 міс.

Успішний контроль менорагії й лікування дисфункціональних маткових кровотеч можуть бути досягнуті шляхом введення левоноргестрел реалізуючої внутрішньоматко вої спіралі — «Мірена».

При нестабільній гемодинаміці можливе внутрішньовенне введення естрогенів або хірур гічний гемостаз — вишкрібання порожнини матки на фоні стабілізації гемодинаміки.

Упацієнток у перименопаузі лікування нерегулярних кровотеч проводиться низько дозованими оральними контрацептивами (протипоказанням для застосування оральних контрацептивів у пацієнток, старших 35 років, є паління).

131

Акушерство і гінекологія. Том 2

Лікування кровотеч у постменопаузі, після виключення діагнозу гіперпластичних про цесів і раку ендометрія, проводиться шляхом замісної гормональної терапії.

У пацієнток з овуляторними дисфункціональними матковими кровотечами застосу вання нестероїдних протизапальних і антипростагландинових препаратів (ібупрофен, напроксен, мефенамінова кислота, німесулід) як у вигляді монотерапії, так і в комбі нації з естроген гестагенною терапією, може сприяти зменшенню менструальної крово втрати на 20–50 %. Ефект такої терапії пояснюється тим, що пацієнтки з менорагією звичайно мають підвищений рівень простацикліну (PGI2), а також простагландинів PGE2 і PGF2α . У лютеїнову і менструальну фази циклу переважає PGF2α , який діє синергійно з ендотеліном 1 як потенційний вазоконстриктор, що сприяє вазоспазму спіральних ар терій.

Агоністи ГнРГ (золадекс, декапептил, диферелін, люпрон) можуть застосовуватися для лікування ДМК, особливо в асоціації з міомою матки. Курс лікування становить 3– 6 ін’єкцій (3,6 мг 1 раз на місяць під шкіру або в/м). Ефект ГнРГ (аменорея та зменшен ня об’єму матки) є тимчасовим; після відміни препарату симптоми звичайно відновлю ються.

Хірургічне лікування ДМК, крім вишкрібання порожнини матки, яке виконується звичайно за ургентними показаннями, може включати також електро або лазерну абла цію, резекцію ендометрія, внутрішньоматкову кріохірургію або термотерапію.

Аблація ендометрія виконується з метою селективної деструкції базального шару ендометрія. Метод є ефективним у 70–97 % пацієнток. Понад 85 % мають успішні відда лені результати і не потребують іншого лікування.

Ускладненнями гістерорезектоскопії інколи можуть бути рідинне перевантаження, гіпонатріємія, рідко — перфорація матки і кровотеча.

Новітні технології лікування дисфункціональних маткових кровотеч мають подібну ефективність (до 90 % випадків) і включають такі модифікації:

1.Термальна балонна аблація. Латексний балон вводиться в матку і наповнюється 5% м розчином декстрози (глюкози), потім нагрівається до 87°, нагріта рідина циркулює

вбалоні протягом 8 хв.

2.Гідротермальна аблація. Фізіологічний розчин хлориду натрію підігрівають до 80– 90° і вводять у порожнину матки через провідник під гістероскопічним контролем. Внут рішньоматковий тиск підтримують у межах 55 мм рт. ст., не допускаючи його збільшен ня до 70–75 мм рт.ст (при цьому значенні внутрішньоматкового тиску має місце відкриття маткових отворів фаллопієвих труб і рідина може потрапити у черевну порожнину).

3.Мікрохвильова аблація ендометрія. Мікрохвильова енергія спрямовується у по рожнину матки через 8 міліметровий внутрішньоматковий аплікатор. Електрод акти вується і досягає температури 95 °С. Хірург маніпулює аплікатором, вводить його у кути матки, потім по середній лінії; моніторинг процесу аблації контролюється за допо могою дисплея. Середній час процедури становить 1–4 хв і залежить від розміру матки і товщини ендометрія.

Дефінітивним методом лікування ДМК є гістеректомія, яка звичайно резервується для тих пацієнток, які є рефрактерними до інших видів лікування.

Постменопаузальні кровотечі

Постменопаузальні кровотечі — це вагінальні кровотечі, що виникають через ≥ 12 міс після менопаузи. Будь яка кровотеча після менопаузи є аномальною і потребує ретель ного дослідження її причин з метою виключення, в першу чергу, злоякісного новоутво рення.

132

Розділ 11. Аномалії менструального циклу

Кровотеча у жінки в постменопаузі може мати негінекологічну причину, а також розвиватися внаслідок захворювань нижнього і верхнього відділів генітального тракту, пухлин, екзогенної гормональної стимуляції.

Негінекологічні причини включають ректальні кровотечі при геморої, тріщинах зад нього проходу, ректальних пролапсах, пухлинах нижніх відділів гастроінтестинального тракту. Карункула сечівника в постменопаузі також може спричинити кровотечу.

Додатковими методами обстеження можуть бути аноскопія (ректороманоскопія), дослідження калу на приховану кров, колоноскопія.

Вагінальна атрофія є найбільш частою cеред причин кровотеч, пов’язаних із нижнім відділом генітального тракту. Тонка слизова оболонка піхви в постменопаузі легко трав мується і кровоточить. Травми і захворювання вульви, піхви і екзоцервікса також мо жуть бути причиною піхвових кровотеч у постменопаузі.

Причини вагінальних кровотеч у постменопаузі, пов’язані з верхніми відділами ген ітального тракту, включають рак шийки матки, гіперплазію, поліпи і рак ендометрія.

Найбільш частою причиною піхвових кровотеч у постменопаузі є застосування екзо генних гормонів.

Діагностика. Важливим є точний анамнез можливих причин і початку кровотечі. Об’єктивне обстеження включає огляд аногенітальної ділянки, піхви і шийки матки. Виконують цитологічне дослідження епітелію шийки матки, гінекологічне (бімануаль не) і пальцеве ректальне дослідження, аналіз калу на приховану кров. Ультрасонографія використовується для діагностики можливих тазових і внутрішньоматкових причин кровотечі. Товщина ендометрія в постменопаузі не повинна перевищувати 4–5 мм. При товщині ендометрія > 5 мм запідозрюють можливу патологію ендометрія.

Біопсія ендометрія в більшості випадків дозволяє визначити діагноз причин крово течі. Фракційне діагностичне вишкрібання порожнини матки, в тому числі з гістероско пією, є золотим стандартом діагностики внутрішньоматкової патології.

Лікування. При підозрі на кишкову причину кровотечі необхідною є консультація хірурга, гастроентеролога, дослідження кишок (ректороманоскопія, колоноскопія). Ге моройна кровотеча і кровотеча внаслідок фістули прямої кишки, ректального пролапсу потребують хірургічного лікування в умовах загального хірургічного стаціонару.

При кровотечі внаслідок урогенітальної атрофії хворій призначають системне або, частіше, місцеве застосування замісної гормональної терапії (вагінальний крем або супо зиторії з естрогенами — овестин, естрожель тощо).

За наявності гіперплазії ендометрія призначають лікування прогестинами у безпе рервному режимі протягом 3–6 міс з подальшим сонографічним і гістологічним контро лем. Відсутність ефекту від лікування або наявність атипової гіперплазії ендометрія є показанням до гістеректомії.

Поліп ендометрія підлягає хірургічному видаленню при гістерорезектоскопії або ви шкрібанні порожнини матки.

Рак ендометрія підлягає хірургічному та комбінованому лікуванню в об’ємі ради кальної гістеректомії з сальпінгоофоректомією і, в разі необхідності, тазовою лімфаден ектомією. Післяопераційна променева або хіміотерапія можуть також використовувати ся залежно від стадії, гістологічної градації та клітинного типу раку.

Контрольні питання

1.Поняття про дисменорею. Класифікація дисменореї.

2.Які причини первинної дисменореї? Діагностика і лікування.

3.Причинні фактори вторинної дисменореї. Диференційна діагностика.

133

Акушерство і гінекологія. Том 2

4.Що таке передменструальний синдром? Патогенез, діагностика, лікувальні підходи.

5.Що розуміють під аномальними матковими кровотечами? Їх причини. Визначення поняття менорагія, метрорагія, менометрорагія, гіпоменорея, поліменорея, олігоменорея.

6.Поняття про дисфункціональні маткові кровотечі. Які найчастіші фізіологічні та патологічні причини ановуляції?

7.Охарактеризуйте методи лікування пацієнток із дисфункціональними матковими кровотечами.

8.Які показання до радикального (дефінітивного) лікування пацієнток із дисфункціональними матковими кровотечами?

9.Що включають постменопаузальні кровотечі? Етіологія, патогенез, діагностика і диференційна діагностика.

10.Який алгоритм дій лікаря при маткових кровотечах у різні вікові періоди?

134

Розділ 12

ГІРСУТИЗМ І ВІРИЛІЗМ

Удорослих є два типи волосся: пушкове і термінальне. Третій тип волосся — лануго

—має місце лише у плода і новонародженого. Пушкове волосся є непігментованим, м’я ким і вкриває все тіло. Термінальне волосся є пігментованим, товстим і вкриває скальп, аксилярні зони і лобкову зону. Волосся має 3 стадії росту: 1) анаген (фаза росту); 2) катаген (фаза інволюції, волосся перестає рости і виходить із волосяних фолікулів; 3) телоген (фаза відпочинку, передує втраті волосся).

Андрогени відповідають за конверсію пушкового волосся в термінальне під час пу бертатного періоду, наслідком чого є поява лобкового й аксилярного оволосіння. Ано мальне збільшення термінального волосся може відбуватися внаслідок гіперпродукції ан дрогенів або зростання активності ферменту 5α редуктази, яка конвертує тестостерон у більш активний андроген дегідротестостерон (ДГТ), що є основним стимулятором роз витку термінального волосся.

Гірсутизм — це ріст термінального волосся в андрогенчутливих зонах жінки — на об личчі, грудях, спині, нижній частині живота і внутрішній поверхні стегон. Часто ріст лоб кового волосся відбувається за чоловічим типом і має ромбоподібну форму, на відміну від трикутної форми суто жіночого лобкового оволосіння. Основними причинами гірсу тизму є:

1) зростання дії екзогенних андрогенів;

2) збільшення яєчникової чи надниркової продукції андрогенів; 3) зростання чутливості органів мішеней до дії андрогенів внаслідок підвищення ак

тивності 5α редуктази (табл. 12.1).

Модуляторами дії андрогенів в організмі можуть бути ферменти і білки:

1) глобулін, що зв’язує статеві стероїди (ГЗСС). Цей модулятор зв’язує циркулюючі андрогени, зменшує рівень циркулюючих, вільних андрогенів; тількі вільні андрогени досягають клітин мішеней;

2) 5α редуктаза — ензим, що конвертує андрогени у дигідротестостерон.

			Таблиця 12.1
Основні джерела продукції андрогенів в організмі жінки
	Місця продукції андрогенів
Яєчники	Надниркові залози		Периферичні тканини
Тестостерон	Дегідроепіандростерон (ДГЕА)		Тестостерон
Андростендіон	Дегідроепіандростерон сульфат		Дегідротестостерон (ДГТ)
	(ДГЕАС)

135

Акушерство і гінекологія. Том 2

Вірилізація — розвиток чоловічих рис: зниження тембру голосу, фронтальне облисі ння, зростання м’язової маси, кліторомегалія, атрофія молочних залоз і набуття чолові чих контурів тіла.

Дослідження причин гірсутизму і вірилізму в жінок є складним процесом і потребує розуміння процесів пубертатного розвитку, функції надниркових залоз, яєчників, особ ливої уваги до зміни синтезу глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів, андрогенів і ест рогенів.

Диференційна діагностика причин гірсутизму

Синдром полікістозних яєчників Гіперплазія надниркових залоз з початком у дорослому віці Синдром Кушинга

Андрогенпродукуючі пухлини яєчників і надниркових залоз Гіперпролактинемія Вплив екзогенних андрогенів Ідіопатичний

Нормальний синтез андрогенів

Надниркові залози складаються з двох компонентів: кори, яка відповідає за синтез глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів і андрогенів, і мозкової речовини, що бере участь у синтезі катехоламінів. Кора надниркових залоз має три шари. Зовнішній шар, грануль озний (zona glomerulosе) продукує альдостерон і регулюється ренін ангіотензиновою си стемою. Ця зона не має ферменту 17α &гідроксилази і, отже, кортизол і андрогени в ній не синтезуються. Тимчасом внутрішні шари, zona fasciculata і zona reticularis, продукують кортизол і андрогени, але не утворюють альдостерон внаслідок відсутності ферменту аль достерон синтази. Ці два внутрішніх шари кори надниркових залоз регулюються адре нокортикотропним гормоном (АКТГ).

Зазначений гормон регулює конверсію холестеролу у прегненолон шляхом гідрокси лювання і розщеплення непрямого ланцюга. Прегненолон конвертується у прогестерон і, зрештою, — в альдостерон або кортизол чи шунтується для продукції статевих стероїдів (див. рис. 12.1, т. 1).

У надниркових залозах андрогени синтезуються з їх попередником — 17α гідрокси прегненолону, який конвертується у дегідроепіандростерон (ДГЕА) і його сульфат (ДГЕАС), андростендіон і, нарешті — у тестостерон. ДГЕА і ДГЕАС є найбільшою гру пою надниркових андрогенів; інші андрогени в них синтезуються у незначній кількості.

В яєчниках клітини внутрішньої тека оболонки фолікулів (тека клітини) стимулю ються лютеїнізуючим гормоном до продукції андростендіону і тестостерону. Андростен діон і тестостерон у подальшому ароматизуються в гранульозних клітинах у естрон і ест радіол, відповідно, у відповідь на дію ФСГ. Отже, підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ може призвести до збільшення синтезу андрогенів.

Патологічна продукція андрогенів

Підвищення продукції андрогенів може бути наслідком як надниркових, так і яєчни кових розладів. Враховуючи, що синтез стероїдних гормонів корою надниркових залоз стимулюється АКТГ недиференційованим шляхом, підвищення рівня АКТГ призводить

136

Розділ 12. Гірсутизм і вірилізм

до зростання продукції стероїдних гормонів, у тому числі андрогенів. За наявності ен зимного дефекту, найближчий до дефекту попередник акумулюється і шунтується на інший шлях розвитку. Так, ензимний блок синтезу як кортизолу, так і альдостерону при зводить до зростання продукції андрогенів.

В яєчниках зростання ЛГ або співвідношення ЛГ/ФСГ також призводить до надмірної продукції андрогенів. Незалежно від причини, підвищення продукції андрогенів призво дить до гірсутизму і може сприяти розвитку вірилізму.

Захворювання надниркових залоз

Захворювання надниркових залоз, які можуть спричинити вірилізацію у жінок, поді ляють на 2 групи: ненеопластичні та неопластичні захворювання. Андрогенпродукуючі пухлини надниркових залоз можуть бути представлені аденомами або карциномами (ра ком). Аденоми надниркових залоз звичайно спричинюють надмірну продукцію глюко кортикоїдів, вірилізуючі наслідки є рідкісними. Карциноми можуть більш швидко про гресувати і зумовлювати значне підвищення рівня глюкокортикоїдів, мінералокорти коїдів і андрогенних стероїдів.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга характеризується надмірною продукцією кортизолу. Враховуючи, що проміжними продуктами синтезу кортизолу є андрогени, синдром Кушинга може су проводжуватися супутнім гіперандрогенним станом. Причинами розвитку синдрому Ку шинга можуть бути аденоми гіпофіза, ектопічна продукція АКТГ, пухлини надниркових залоз. При синдромі Кушинга, спричиненому розвитком аденоми гіпофіза, має місце гіперсекреція АКТГ. Паранеопластичний синдром, наприклад негіпофізарні АКТГ про дукуючі пухлини, також призводить до зростання рівня АКТГ. Пухлини надниркових залоз звичайно супроводжуються зниженням рівня АКТГ внаслідок негативного зворот ного зв’язку з підвищенням рівня надниркових стероїдних гормонів. Усі три причини призводять до надмірної продукції глюкокортикоїдів — глюкокортикоїдного ексцесу, що й спричинює розвиток синдрому Кушинга, а також гірсутизм, акне, нерегулярні менст руальні кровотечі внаслідок гіперпродукції андрогенів наднирковими залозами.

При підозрі на синдром Кушинга діагноз підтверджують за допомогою нічного декса метазонового супресорного тесту. Якщо має місце нормальний негативний зворотний зв’я зок від екзогенного стероїдного гормону, надниркові залози повинні зменшити гормо нальну продукцію у відповідь на дексаметазон. Рівень кортизолу в плазмі крові вимірю ють наступного ранку. Якщо рівень кортизолу < 5 мг/дл, діагноз синдрому Кушинга ви ключається. Рівень кортизолу > 10 мг/дл вважається діагностичним, тимчасом як зна чення у межах 5–10 мг/дл — невизначеними. Для підтвердження діагнозу оцінюють рівень вільного кортизолу у 24 годинній кількості сечі.

Природжена гіперплазія кори надниркових залоз

Природжена гіперплазія кори надниркових залоз — це комплекс дефіцитів ензимів, включених у стероїдогенез. Найбільш частим порушенням є дефіцит 21α гідроксилази. Ензимний блок на цьому рівні призводить до накопичення 17α гідроксипрогестерону (17 ОГП), який шунтується у коло синтезу андрогенів. Пацієнтки з природженою гіпер плазією кори надниркових залоз не синтезують кортизол або мінералокортикоїди, що проявляється адреналовою недостатністю і втратою натрію при народженні. Новонаро джені жіночої статі мають невизначені геніталії внаслідок надлишку продукції андро

137

Акушерство і гінекологія. Том 2

генів. При більш м’якій формі гіперплазії кори надниркових залоз із початком у дорос лому віці ступінь дефіциту може варіювати і часто мають місце лише ознаки м’якої вірилізації або нерегулярність ритму менструацій.

Інші типи природженої гіперплазії кори надниркових залоз, які асоціюються з віри лізацією, включають дефіцит 11β гідроксилази і 3β гідроксистероїд дегідрогенази (3β ГСД). Пацієнтки з дефіцитом 11β гідроксилази мають подібні симптоми надлишкової продукції андрогенів — попередники акумулюються і шунтуються на синтез андростен діону і тестостерону. Пацієнтки з дефіцитом 3β ГСД акумулюють ДГЕА внаслідок не можливого конвертування прегненолону в прогестерон, або ДГЕА зменшує синтез анд рогенів. ДГЕА і ДГЕАС мають м’яку андрогенну дію. У разі присутності цього дефекту в гонадному стероїдогенезі у чоловіків має місце фемінізація, а в жінок — гірсутизм і вірилізація. Всі пацієнтки мають порушений синтез кортизолу і різні ступені надлишку або дефіциту мінералокортикоїдів, залежно від локалізації ензимного блоку.

При підозрі на природжену гіперплазію кори надниркових залоз, визначають рівень 17 ОГП, тому що дефіцит 21α гідроксилази є найбільш частим. Якщо 17 ОГП є підви щеним (> 200 нг/дл), діагноз підтверджують тестом зі стимуляцією АКТГ. Препарат АКТГ (кортрозин) вводять в/в і через 1 год вимірюють рівень 17 ОГП. Значне зростан ня рівня 17 ОГП свідчить про природжену гіперплазію кори надниркових залоз, дещо нижчі значення можуть свідчити про природжену гіперплазію кори надниркових залоз з більш пізнім початком у дорослому віці або гетерозиготністю за дефіцитом 21α гідро ксилази.

Функціональні розлади яєчників

Захворювання яєчників, які можуть спричинити вірилізацію, поділяють на ненео пластичні та неопластичні. Ненеопластичні ураження включають полікістозні яєчники, тека лютеїнові кісти, стромальну гіперплазію і стромальний гіпертекоз. Неопластичні захворювання варіюють і нерідко призводять до швидкого початку вірилізації.

Ненеопластичні захворювання яєчників

Синдром полікістозних яєчників

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ, синдром Штейна — Левенталя) — є досить частим захворюванням, що уражає близько 4–5 % жінок репродуктивного віку і пере дається, можливо, за аутосомно домінантним типом (див. розд. 10). Синдром су проводжується комплексом патологічних симптомів, що включають гірсутизм, вірилі зацію, ановуляцію, аменорею й ожиріння. У таких пацієнток також зростає частота гіпер інсулінемії, інсулінорезистентності і цукрового діабету типу II (інсуліннезалежного цук рового діабету).

Причина гіперандрогенного стану при СПКЯ пов’язана з надмірною ЛГ стимуляцією, а також гіперінсулінемією, що призводить до кістозних змін в яєчниках і зростання яєчникової секреції андрогенів.

Основними клінічними критеріями діагностики СПКЯ вважають :

1)гіперандрогенію (клінічну або біохімічну);

2)порушення менструального циклу внаслідок олігоовуляції та ановуляції. Для підтвердження діагнозу СПКЯ використовують такі показники:

1)співвідношення ЛГ/ФСГ >3:1 (механізм підвищення рівня ЛГ при СПКЯ не з’я

сований, хоча сприяючими факторами можуть бути ожиріння, інсулінорезистентність і надмірна продукція андрогенів корою надниркових залоз);

138