4. Методика вестибулометрии

Исследование вестибулярного аппарата называется вестибулометрией.

Задачи вестибулометрии включают в себя:

-исключение центральной вестибулярной дисфункции

-оценка сходных вестибуловегетативных связей и канально- статолитового рассогласования перед отиатрической операцией

-анализ выраженности зрительно-вестибулярного рассогласования при профотборе.

Исследование вестибулярной функции производят в определенной последовательности и заносят в таблицу, называемую вестибулярным паспортом.

В качестве методик оценки функционирования вестибулярного анализатора выполняется стандартное отоневрологическое обследование и проводятся вестибулометрические тесты [13;16].

4.1 стандартное отоневрологическое исследование

Обследование пациента начинается по традиционно принятой методике со сбора жалоб и анамнеза [3;29]. При беседе особое внимание уделяется жалобам пациента на головокружение и нарушение равновесия. Главным критерием для выделения этих понятий из многообразия жалоб пациента, испытывающих какое-либо субъективное ощущение «пространственного дисбаланса», является иллюзия движения. При сборе анамнеза необходимо выяснить, с чем пациент связывает возникновение головокружений. Определить их продолжительность, частоту. Выяснить, чем облегчалось головокружение.

Другим вариантом нарушений равновесия является чувство «неустойчивости», то есть затруднения, которые испытывает пациент при попытке сохранить равновесие в положении сидя и стоя, а также при ходьбе. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие таких жалоб, как ушной шум и снижение слуха. Кроме того, оцениваются жалобы, которые непосредственно не связаны с патологией статоакустического нерва. Это жалобы на зрительные расстройства («мелькание мушек» перед глазами, затуманенное зрение), на «онемение» лица, рук, ног, слабость мышц конечностей. Отмечается наличие в анамнезе приступов кратковременной потери сознания, приступов падения, дизартрии, дисфагии, головной боли.

При выполнении отоневрологического обследования проводится исследование 12 пар черепно-мозговых нервов по следующей схеме.

Исследование обонятельной функции проводится качественным способом с помощью набора пахучих веществ. Набор включает следующие вещества:

А) 0,5% раствор уксусной кислоты ─ слабый запах (№ 1),

Б) 96% винный спирт ─ средний запах (№ 2),

В) настойка валерианы ─ сильный запах (№ 3),

Г) нашатырный спирт ─ ультрасильный запах (№ 4).

Поочередно закрывается одна и другая половины носа, а ко второй, на расстоянии два сантиметра от входа в нос, подносят пахучее вещество и просят понюхать его. Исследуемый должен был ответить на вопрос: чем пахнет? Если пациент определяет запах № 1, то это свидетельствовало о нормальной обонятельной функции. При узнавании запахов начинается с запаха № 2 регистрируется первая степень гипосмии. При узнавании запахов № 3, № 4 диагностируется вторая степень гипосмии. Если пациент узнает только запах № 4 ─ это свидетельствует о третьей степени гипосмии. Когда обследуемый не воспринимает ни одного запаха ─ это является свидетельством аносмии.

Для оценки состояния 2-й пары черепных нервов требуется консультация окулиста. Далее оценка состояния пар черепных нервов проводится по следующей схеме.

3; 4; 6-я пары черепных нервов:

• движение глазных яблок:

• ширина зрачков:

• реакция зрачков на свет:

5-я пара черепных нервов:

• чувствительность в области кожных покровов лица, головы, слизистых оболочек:

• тонус жевательной мускулатуры,

• подвижность нижней челюсти,

• болезненность в точках выхода ветвей.

7-я пара черепных нервов:

• симметричность лица,

• слезоотделительная функция,

• вкусовая чувствительность на передних двух третях языка.

• гиперакузия.

9, 10-я пары черепных нервов:

• тонус мягкого неба, его подвижность,

• отклонение язычка,

• глоточный рефлекс,

• вкусовая чувствительность на задней трети языка,

• дисфагия,

• поперхивание,

• фонация,

• подвижность гортани.

11-я пара черепных нервов:

• тонус мышц предплечья,

• движения в плечевом поясе.

12-я пара черепных нервов:

• дизартрия,

• девиация языка,

• подвижность языка.

Составление вестибулярного паспорта осуществляется по следующей схеме (по С. В. Лиленко, 2005) (табл.1).

Таблица 1 ─ Составление вестибулярного паспорта

Правая сторона		Левая сторона
	Субъективные ощущения
	Нарушения произвольных саккад
	Нарушение следящих движений глаз
	Спонтанный нистагм
	Дисдиадохокинез
	Промахивание в указательной пробе Barany
	Падение в позе Romberg
	Отклонение при ходьбе по прямой
	Нарушение фланговой походки

Проверка сохранности саккадического взора осуществляется следующим образом. Пациент находится в сидячем положении. Его просят по команде перевести взор на неподвижно установленные на одинаковом расстоянии друг от друга и на расстоянии 50 сантиметров от глаз пациента наконечники ручек. Больной поочередно переводит взор направо и налево, затем вверх и вниз.

Тест зрительного прослеживания выполняется следующим образом. В течение 20 секунд пациента просят следить за перемещением в его поле зрения наконечника ручки. Голова пациента при этом неподвижна. Движения глаз осуществляются вначале в горизонтальной, затем в вертикальной плоскости.

Далее исследуют наличие спонтанного нистагма. Вестибулярный нистагм является сложной автоматизированной моторной реакцией, связанной с двумя важнейшими анализаторными системами ─ вестибулярной и зрительной [32]. Он является внешним проявлением рефлекторной активности вестибулярного аппарата и позволяет исследовать вестибулярную функцию по принципу «вход-выход» [10; 13; 25]. Вестибулярный нистагм представляет собой ритмическое подергивание глазных яблок в ответ на раздражение полукружных каналов, состоящее из быстрого и медленного компонента, получили название вестибулярного нистагма.

Спонтанный нистагм оценивается в затемненном помещении с открытыми глазами в положении пациента сидя. Пациент последовательно фиксирует взор на наконечнике ручки, установленном на расстоянии 50 см от глаз больного, прямо, направо, налево, вверх и вниз. Оценивается направление, частота, амплитуда нистагма.

Далее поочередно поворачивают голову пациента направо и налево для исследования «шейного» нистагма.

Указательные пробы выполняются по методике Barany. Испытуемый сидит с закрытыми глазами. Его просят указательными пальцами вытянутых рук дотронуться снизу до указательных пальцев врача. Затем пациент опускает вытянутые руки на колени, затем вновь поднимает руки до соприкосновения с указательными пальцами врача. Критерием оценки этой пробы служит направление и величина промаха при одновременно выполняемых движениях руками.

Затем выполняются пробы на дисдиадохокинез. Сидящему пациенту предлагалось быстро производить супинацию и пронацию предплечьями и кистями рук. При дисдиадохокинезе, обусловленном в особенности патологией мозжечка, отмечается отставание в движениях одной руки в виде замедленности движений.

Для проверки устойчивости осуществлялается проба Romberg’а. Пациенту предлагается стоять прямо, со сдвинутыми стопами, опущенными руками сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми. Проба повторяется с поворотом головы вправо, затем влево. Такой вариант пробы выполняется для исключения периферического характера поражения. Например, при одностороннем поражении левого лабиринта в стадии его раздражения, при расположении головы правым ухом вперед падение тела должно быть вперед.

Далее проводится исследование походки. Выполняется ходьба прямо, с открытыми, затем закрытыми глазами на расстояние четыре метра между двумя исследователями. Далее оценивается фланговая походка. Пациент осуществляет несколько шагов влево, затем вправо приставными шагами.

Далее выполняются вестибулометрические тесты. Сущность вестибулярных проб составляет раздражение вестибулярных рецепторов с помощью адекватных и неадекватных физических раздражителей.

Адекватным разражителем для ампулярных рецепторов является угловое ускорение, на этом основана вращательная проба. Калорический стимул не является адекватным раздражителем для ампулярного аппарата. По закону конвекции оно вызывает смещение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале. Неадекватным разражителем для вестибулярных рецепторов является также раздражение гальваническим током, механическое смещение эндолимфы при компрессии и декомпрессии в наружном слуховом проходе, когда это изменение давления передается через патологическую фистулу лабиринта.

Адекватным раздражителем для для отолитовых рецепторов является прямолинейное ускорение и сила земного притяжения.

Для регистрации вестибулярного нистагма применяется методика электронистагмографии, основанная на регистрации корнеоретинального потенциала, постоянно существующего между роговицей и сетчаткой. Глазные яблоки представляют собой пару электрических диполей, потенциалы которых распределяются в окружающих тканях.смещение глазных яблок вызывают изменение периокулярного потенциала, который регистрируется электронистагмографом [8;10].

Преимуществами электронистагмографии являются:

Достижимость полного устранения зрительной фиксации

Возможность непрерывной и длительной регистрации полезного сигнала

Осуществимость качественной и количественной оценки нистагменного процесса.

Среди экспериментальных и клинических методов регистрации вестибулярных реакций наибольшее распространение получили вращательная и калорическая пробы.

Для возникновения вращательного нистагма необходима его инициация с помощью адекватного стимула. При выполнении вращательной пробы в кресле Barany адекватным раздражителем является угловое ускорение 9 градусов в секунду в квадрате. Применяемые в современной отоневрологии вращательные тесты направлены на раздражение полукружных каналов Возникающий при этом ответ обусловлен функционированием вестибулярных рецепторов с двух сторон. Зная знак стимула, можно определить какой из каналов функциональной пары вносит больший вклад в суммарный нистагменный ответ.

Для достижения преимущественной стимуляции функциональной пары горизонтальных полукружных каналов необходимо приблизить плоскость их расположения к горизонтальной. Поэтому обследование производят с наклоном головы на 30 градусов вперед. Возникающее при этом угловое ускорение направлено по часовой стрелке и действует вдоль стенок горизонтальных полукружных каналов. При смещении стенок полукружных каналов в правую сторону эндолимфа сдвигается в направлении, противоположном вращению (влево). В правом горизонтальном полукружном канале эндолимфа смещается от гладкого конца канала к его расширению (ампулопетально). При таком направлении тока эндолимфы купула в ампуле правого полукружного канала отклоняется утрикулопетально. Произошедший купулоэндолимфатический сдвиг вызывает наклон волосков чувствительного эпителия кристы правого горизонтального полукружного канала в сторону утрикулюса.В результате происходит увеличение частоты разрядов в правом вестибулярном нерве. Усиление импульсации в правой половине вестибулярного анализатора сопровождается снижением активности в левом вестибулярном нерве в результате ампулофугального сдвига эндолимфы. Эта разница в афферентном потоке по правому и левому вестибулярным нервам, возникающая при вращении по часовой стрелке, обуславливает отклонение глазных яблок налево. Так возникает медленный компонент горизонтального нистагма при вращательной стимуляции. В данном случае эта нистагменная реакция направлена в сторону, противоположную тоническому отклонению обеих глазных яблок налево. Возникающий при этом вращательный нистагм направлен направо. В настоящее время вращательную пробу выполняют на специальных электромеханических стендах, позволяющих подбирать оптимальные условия исследования для каждого конкретного человека в соответствии с диагностическими целями [19;24].

Вращательный тест Barany не может быть рекомендован для обследования пациентов с вестибулярной дисфункцией. Результатом проведения теста у пациентов с патологией ушного лабиринта может быть явная декомпенсация вестибулярной дисфункции. Поэтому этот классический тест должен применяться только для решения задач профессиональной пригодности здоровых лиц.

4.2 Калорические пробы

В основе возникновения калорического нистагма лежат купуло-эндолимфатические токи, которые возникают при нагревании или охлаждении стенок ушного лабиринта и его содержимого [21]. Возникновение при калоризации достаточных для раздражения ампулярных рецепторов сдвигов эндолимфы и отклонений купулы достигается при вертикальном расположении пары горизонтальных полукружных каналов ампулой вверх. В таких условиях калоризация лабиринта вызывает перемещение охлажденных или нагретых частиц эндолимфы в вертикальной плоскости [11;13;36]. Калорические пробы могут быть монотермальными (тепловые, холодовые) и битермальными. При проведении монотермальных проб применяется один температурный стимул, отличающийся от температуры тела в сторону повышения (тепловая проба), или в сторону понижения (холодовая проба) [26, 276]. Но использование монотермальных проб может исказить представление о сохранности функционирования вестибулярных рецепторов, так как при отсутствии реакции на холодовой стимул может последовать нистагменная и вестибулосесорная реакция после воздействия теплового стимула [11; 30].

В диагностических вестибулометрических исследованиях большое значение приобрел битермальный тест (БТ) [31], состоящий из четырех проб ─ холодовой и тепловой на каждом ухе. Результат каждой калорической пробы рассматривается как итог взаимодействия энергетических уровней двух вестибулярных ядерных комплексов ─ правого и левого. Калорический нистагм в модели ─ прямое следствие различия энергетических уровней ядерных комплексов справа и слева, а интенсивность нистагма пропорциональна разнице между энергетическими уровнями [103]. Интенсивность нистагма при калорической пробе зависит от того, какова в данный момент абсолютная величина разности уровней активности правого и левого ядерного комплекса, а направление ─ от ее знака. Уровень активности каждого ядерного комплекса является суммой собственной активности и поступающего по вестибулярному нерву афферентного потока. Первая изменяется только на больших отрезках времени, поэтому на протяжении пробы может считаться постоянной. Афферентный поток от лабиринта вне пробы соответствует некоторому стабильному уровню спонтанной импульсации, а во время пробы изменяется только под влиянием купуло-эндолимфатических сдвигов [12].

Во время калорической пробы энергетический уровень ядерного комплекса на стороне пробы изменяется только за счет изменения афферентного потока, поступающего по нерву от полукружного канала, подвергшегося стимуляции. Если проводимость нерва не нарушена, то объем и характер изменений энергетического уровня ядерного комплекса полностью соответствуют изменениям в рецепторном аппарате.

Нормой при проведении калорических проб в режиме БТ является равенство уровней собственной активности и спонтанных афферентных потоков, одинаковых и симметричных для стимулов противоположного знака изменения афферентных потоков. Такой вариант ответов в БТ клиницисты оценивают как норморефлексию [10].

Патология заключается в изменениях тех или иных свойств вестибулярного аппарата, вестибулярного нерва и вестибулярного ядерного комплекса (в отдельности или в различных сочетаниях).

Механизм компенсации вестибулярной дисфункции включается при появлении разницы энергетических уровней двух ядерных комплексов и направлен на их выравнивание. Выравнивание энергетических уровней происходит за счет того, что от доминирующего ядерного комплекса и ядерного комплекса другой стороны передается часть спонтанной активности, в результате чего один спонтанный уровень уменьшается, а другой на ту же величину возрастает.

Компенсаторное выравнивание энергетических уровней ядерных комплексов происходит медленно, поэтому результаты однократно выполненной битермальной пробы зависят от того, завершена ли полностью компенсация к моменту исследования [10].

Обычным итогом битермального теста являются два важных коэффициента ─ лабиринтная асимметрия и симптом преобладания нистагма по направлению (дирекционное преобладание). Если величина хотя бы одного коэффициента выходит за рамки допустимых в норме вариаций, факт вестибулярной дисфункции можно считать достоверным. Коэффициент асимметрии лабиринтов свидетельствует о том, насколько велико различие в активности правого и левого лабиринтов. Асимметрия может быть обнаружена и в норме, поэтому патологией при оценке нистагма рекомендуется считать те случаи, когда абсолютная величина коэффициента составляет более  ± 20%. Результат со знаком плюс получается при преобладании активности правого лабиринта, а результат со знаком минус ─ при обратных отношениях [113].

Коэффициентом дирекционного преобладания (ДП) оценивается разность между интенсивностями право- и левонаправленных нистагмов. Преобладание правонаправленных реакций дает результат со знаком плюс, левонаправленных ─ минус [10]. В отличие от лабиринтной асимметрии (ЛА), однозначно свидетельствующей о патологии лабиринта или нерва, ДП можно обнаружить как при периферических, так и при центральных поражениях [5]. ДП не зависит от того, какой из лабиринтов подвергается калорической стимуляции. В незначительной степени эта форма асимметрии может быть обнаружена у здорового человека, а в большей степени является признаком вестибулярной дисфункции соответственно поражениям различных уровней вестибулярной системы. М. М. Левашов, проводя эксперименты на здоровых испытуемых, получил выраженное дирекционное преобладание, достигающее 30% уровня при проведении калорических проб на фоне дополнительной звуковой стимуляции с частотой 1000 Гц и интенсивностью 60 ДБ. Качественно эффект не зависел от того, было ли применено холодовое или тепловое орошение, а также поданы ли звуковой и калорический стимулы на одно и то же ухо или на разные. Это способствовало решению задачи топической диагностики происхождения показателя ДП [28].

При сопоставлении результатов коэффициентов дирекционного преобладания и лабиринтной асимметрии установлено, что отсутствует сопряженность между ЛА и ДП не только по величине, но и по знаку. Например, если ЛА больше нуля, что указывает на снижение реактивности левого лабиринта, возможны все три варианта коэффициента ДП: ДП = 0, ДП > 0 и ДП  <  0 [11]. Доказано, что изменение одного показателя, выявляемого при повторных битермальных тестах, не обязательно сопровождается изменениями других [12].

Видно, что наиболее полную информацию о состоянии вестибулярного анализатора при проведении калорических проб можно получить, применяя методику битермального теста. Определение коэффициентов относительной асимметрии при обработке результатов битермального теста ─ простой и доступный способ, позволяющий провести оценку состояния вестибулярной системы.

Методика выполнения калорических проб

Калорические пробы мы рекомендуем проводить по модифицированной методике G. Fitzgerald и C. S. Hallpike (1946 г.). Используется вливание в течение 10 секунд 100 мл воды с температурой 44°С и 30°С поочередно.

Методика выполнения калоризации ушных лабиринтов следующая. Больной ложится спиной на кушетку, голова приведена к груди на 30 градусов. Последовательно производят калоризацию каждого уха теплом (44°С) и холодом (30°С). Выполняют по две пробы с каждой стороны в следующем порядке: тепловая на правом ухе, тепловая на левом ухе, холодовая на правом ухе и холодовая на левом. Перерывы между пробами составляют не менее 10─15 минут Оценка калорического нистагма, регистрируемого при выполнении битермального теста (БТ), проводилась визуально с использованием двояковыпуклых очков (+ 16 D). Пациента просили сохранять взор прямо.

Нистагменные ответы, получаемые при выполнении у каждого испытуемого 4 калорических проб, оценивали по величине латентного периода (в секундах) и длительности калорического нистагма (в секундах). С целью оптимизации оценки результатов битермального теста (БТ) проводилось вычисление диагностических коэффициентов: лабиринтной асимметрии (ЛА) и дирекционного преобладания (ДП) по длительности калорических нистагменных ответов. Величина ЛА дает сравнительную оценку интенсивности калорических нистагменных ответов, полученных от левого и правого уха. Дирекционное преобладание калорического нистагма позволяет оценить симметричность правонаправленных и левонаправленных нистагменных реакций, зарегистрированных в БТ. Для диагностики периферической вестибулярной дисфункции большее значение имеет величина коэффициента ЛА. Для диагностики рассогласования функционирования правой и левой половины центральных отделов вестибулярного анализатора ─ величина коэффициента ДП [5;11].

Величину коэффициентов лабиринтной асимметрии и дирекционного преобладания определяли по формулам:

;

, где

ЛА ─ лабиринтная асимметрия;

ДП ─ дирекционное преобладание;

ПТ ─ интенсивность нистагменной реакции при тепловой стимуляции правого уха;

ПХ ─ то же самое, только при холодовой стимуляции;

ЛТ ─ интенсивность нистагма при тепловой стимуляции левого уха;

ЛХ ─ то же самое, но при холодовой стимуляции.

Пределами физиологической нормы для коэффициентов ЛА и ДП является их величина не более  ± 20%.Так как понятие «норма» является показателем относительным, оно не может быть универсальным. Нистагменную «норму» необходимо определять каждый раз для конкретных условий, в которых проводится исследование. «Норма» может оказаться иной даже при незначительных изменениях условий эксперимента [8].

4.3 Метод стабилографии

В настоящее время для выполнения комплексной оценки системы равновесия применяется методика стабилографии. Методика позволяет провести интегрированную оценку системы равновесия. Она основана на регистрации и анализе центра массы человека. Исследование производится с помощью электронной регистрирующей платформы, снабженной датчиками, чувствительными к вертикальной нагрузке. Испытуемый стоит на платформе и все перемещения проекции общего центра массы его тела на площади опоры (на платформе) регистрируются в фронтальной и сагиттальной плоскости. Графики этих перемещений называются стабилограммами. Регистрация и математическая обработка получаемой информации производится с помощью компьютера. Применение функциональных проб позволяет провести объективную оценку статических и динамических показателей устойчивости человека.

Выполнив вестибулометрическое исследование, врач должен ответить на следующие вопросы:

1. Есть или нет вестибулярная дисфункция

2. Какая сторона вестибулярного анализатора поражена

3. Каков уровень поражения

• К периферии от вестибулярных ядер;

• На уровне вестибулярных ядер;

• Выше уровня вестибулярных ядер?

Мы приводим примеры обследования пациентов с вестибулярной дисфункцией.

Клиническое наблюдение 1.

Пациент А. , 1971г. рождения.

Жалобы на выраженную шаткость походки (больше отклонение влево), ушной шум, снижение слуха на правое ухо. Ушной шум периодически ослабевал.

Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение года, когда появилась шаткость походки, затруднение ориентации в сумрачной обстановке. Пол года назад возник дискомфорт в правом ухе. Отметил снижение слуха на правое ухо и выраженный ушной шум справа.

При проведении обследования не выявлено изменения эндоскопической картины ЛОР-органов. АД / AS барабанные перепонки серые, контуры четкие.

Данные отоневрологического обследования

Таблица 2

Данные одориметрического паспорта больного А.,1971года рождения

Левая сторона	Тесты	Правая сторона
+	№1	+
+	№2	+
+	№3	+
+	№4	+

Движения глазных яблок в полном объеме. Реакция зрачков на свет содружественная. Конвергенция не нарушена. Тонус жевательной мускулатуры не нарушен. Подвижность нижней челюсти сохранена. Отмечается сглаженность правой носогубной складки. Справа снижена слезоотделительная функция. Отсутствует вкусовая чувствительность на сладкое и соленое на передних двух третях языка справа. Гиперакузии нет. Тонус мягкого неба сохранен. Мягкое небо подвижно. Отклонения язычка нет. Глоточный рефлекс сохранен. Вкусовая чувствительность задней трети языка не изменена. Дисфагии нет. Фонация не нарушена. Гортань подвижна. Движения в плечевом суставе в полном объеме. Дизартрии нет. Язык подвижен. Выявлена девиация языка вправо.

Таблица 3

Данные слухового паспорта пациента А., 1971 года рождения.

AD		AS
0	ШР	6,0
+	СШ	-
1,0	РР	6,0
6	С К/ 30 сек./	30
10	С128 / 60 сек./	60
8	С2045 / 45 сек./	40
	← W →
+	R	+

Рис. 5 Тональная пороговая аудиограмма пациента А, 1971 года рождения.

Обозначения: Ряд 1 – AS –костная проводимость. Ряд 2 – AS – воздушная проводимость. Ряд 3 – AD – костная проводимость. Ряд 4 – AD – воздушная проводимость.

По данным надпороговых тестов - ФУНГ – отрицательный.

При акуметрии и аудиометрии выявлены признаки хронической правосторонней сенсоневральной тугоухости III степени. Данные тональной пороговой аудиометрии приведены на рис. Средняя потеря слуха (в диапазоне речевых частот) составила на правое ухо 70 ДБ.

Таблица 4

Результаты обследования пациента А., 1971 г.р. в рамках «Вестибулярного паспорта»

Правая сторона		Левая сторона
±	Субъективные ощущения	+
─	Нарушения произвольных саккад	─
+	Нарушение следящих движений глаз	+
─	Спонтанный нистагм	─
+	Дисдиадохокинез	+
+/ ++*	Промахивание в указательной пробе Barany	+*
─/ +*	Падение в позе Romberg	─/ +*
+/++*	Отклонение при ходьбе по прямой	─
+/++*	Нарушение фланговой походки	─

*─ глаза открыты / глаза закрыты.

При анализе «Вестибулярного паспорта» (табл.4) выявлено искажение функции зрительного прослеживания в горизонтальной плоскости в обе стороны в виде наложения двусторонних крупноамплитудных непроизвольных саккад (симптом «спотыкания»). Особенно значимые данные получены при анализе проб на координацию. Отмечены явления дисдиадохокинеза справа. При закрывании глаз у пациента обнаружено промахивание в указательной пробе Barany вправо обеими руками.

Пациенту выполнены калорические пробы в режиме битермального теста. Результаты тестирования представлены в виде таблицы и векторной диаграммы рис.

А.

Б.

Рис. 6 Данные калорических проб в режиме битермального теста пациента А. Обозначения: А- таблица 60, Б – векторная диаграмма

После проведения всех калорических проб развилась выраженная вегетативная реакция, сопровождающаяся тошнотой, однократной рвотой, побледнением кожных покровов. Величина коэффициент ЛА составила -37%, величина коэффициент ДП – 21%. На основании данных результатов битермального теста (рис.6) можно сделать вывод о том, что у пациента имеет место асимметрия по лабиринту, причем активность левого лабиринта преобладает.

Результаты вестибулярного тестирования пациента А. демонстрируют, что в данном клиническом случае выявлены признаки как центральной, так и периферической вестибулярной дисфункции.

По данным рентгенографии пирамид височных костей (по Stenvers и трансорбитально), а также при магнитно-резонансной томографии выявлено расширение правого внутреннего слухового прохода («балонообразное вздутие»).

У данного пациента выявлена шванома VIII пары черепно-мозговых нервов справа.

Клиническое наблюдение 2. Пациент М., 1942 г. рождения.

В настоящее время предъявляет жалобы на ежедневные нелокализованные головные боли. Периодически отмечает двоение в глазах, «мелькание мушек» перед глазами. Головокружений не отмечал. Периодически (примерно один раз в месяц) отмечает кратковременное нарушение функции равновесия в виде пошатывания. Отмечает снижение слуха на оба уха в течение многих лет, которое ни с чем не связывает. В анамнезе – острое нарушение мозгового кровообращения в 2004 году. Дважды отмечал приступы кратковременной потери сознания.

УЗИ сосудов головы, шеи – стенозирующий атероматоз брахиоцефальных артерий. Стеноз обоих внутренних сонных артерий, более выраженный слева. Умеренно выраженная извитость левой внутренней сонной артерии. Гипоплазия правой внутренней сонной артерии.

Данные отоневрологического обследования.

Таблица 5

Данные одориметрического паспорта больного М.,1942года рождения

Левая сторона	Тесты	Правая сторона
+	№1	+
+	№2	+
+	№3	+
+	№4	+

Движения глазных яблок в полном объеме. Реакция зрачков на свет содружественная. Конвергенция не нарушена. Отмечается гипостезия левой половины лица. Тонус жевательной мускулатуры не нарушен. Подвижность нижней челюсти сохранена. Отмечается сглаженность левой носогубной складки. Слезоотделительная функция не нарушена. Расстройств чувствительности на передних двух третях языка не выявлено. Гиперакузии нет. Тонус мягкого неба сохранен. Мягкое небо подвижно. Отклонения язычка нет. Глоточный рефлекс сохранен. Вкусовая чувствительность задней трети языка не изменена. Дисфагии нет. Фонация не нарушена. Гортань подвижна. Движения в плечевом суставе в полном объеме. Дизартрии нет. Язык подвижен. Девиации языка нет.

Таблица 6

Данные слухового паспорта пациента М., 1942 года рождения.

AD		AS
У раковины	ШР	1,0 – 3,0
-	СШ	-
4,0	РР	6,0
10	С К/ 30 сек./	15
20	С128 / 60 сек./	30
10	С2045 / 45 сек./	20
	← W →
+	R	+

Рис. 7 Тональная пороговая аудиограмма пациента М., 1942 года рождения.

Обозначения: Ряд 1 – AS –костная проводимость. Ряд 2 – AS – воздушная проводимость. Ряд 3 – AD – костная проводимость. Ряд 4 – AD – воздушная проводимость.

По данным надпороговых тестов - ФУНГ – отрицательный.

При ауметрии и аудиометрии выявлены признаки двусторонней перцептивной тугоухости. Данные тональной пороговой аудиометрии приведены на рис. 3.12 Средняя потеря слуха (в диапазоне речевых частот) составила на правое ухо 29 ДБ., на левое ухо 35 ДБ., что соответствует I степени потери слуха.

Таблица 7

Результаты обследования пациента М., 1942 г.р. в рамках «Вестибулярного паспорта»

Правая сторона		Левая сторона
±	Субъективные ощущения	±
─	Нарушения произвольных саккад	+
+	Нарушение следящих движений глаз	+
─	Спонтанный нистагм	─
─/+*	Дисдиадохокинез	─
─	Промахивание в указательной пробе Barany	─
Пошатывание, +/─*	Падение в позе Romberg	Пошатывание, +/─*
─	Отклонение при ходьбе по прямой	─
─	Нарушение фланговой походки	─

*─ глаза открыты / глаза закрыты.

При тестировании вестибулярной системы по схеме «Вестибулярного паспорта» (табл.7), обнаружены следующие отклонения. При исследовании саккадического взора в горизонтальной плоскости при переведении взгляда пациента влево (односторонняя дисметрия в виде гипометрии). Кроме того, имеется нарушение функции зрительного прослеживания в горизонтальной плоскости в обе стороны в виде наложения двусторонних крупноамплитудных непроизвольных саккад (симптом «спотыкания»). Также анализ данных табл. показывает, что у пациента заметны явления дисдиадохокинеза в правой кисти правой верхней конечности, которые отмечены при закрывании глаз. Нарушения в виде пошатывания в позе Romberg выявлены только при закрытых глазах и не носили векториальный характер. Таким образом, можно сделать заключение, что по данным отоневрологического обследования у пациента имеются признаки поражения структур ствола мозга, больше слева.

Пациенту выполнены калорические пробы в режиме битермального теста. Результаты тестирования представлены в виде таблицы и векторной диаграммы рис.

А.

Б.

Рис. 8 Данные калорических реакций в режиме битермального теста пациента М.

А ─ таблица 40; Б ─ векторная диаграмма. Т- тепло. Х – холод. П – правая сторона.

Л – левая сторона.

На основании данных результатов битермального теста (рис.8) можно сделать заключение об отсутствии справа реакции на теплую воду, снижение реактивности справа на холодную воду. Слева – снижение реактивности на теплую и холодную воду. Величина коэффициента ЛА составила – 13%, величина коэффициента ДП -42%. Таким образом, по результатам битермального калорического теста можно сделать заключение о снижение реактивности лабиринтов с двух сторон и о наличии дисбаланса в активности вестибулярных ядер. Активность левых ядер преобладает.

Результаты вестибулярного тестирования пациента М. демонстрируют, что в данном клиническом случае выявлены признаки как центральной, так и периферической вестибулярной дисфункции. У данного пациента явления вестибулярной дисфункции имеют сосудистый генез и обусловлены нарушением тока крови по магистральным сосудам головы и шеи.