Введение

По данным отечественной литературы доля ошибок при диагностике и оказании лечебной помощи детям с острой хирургической патологией остается высокой. Это связано, прежде всего, с тем, что первичная диагностика ложится на плечи «неспециалистов» (врачи педиатры, неонатологи, общие хирурги), от квалификации которых зависит не только здоровье, но и жизнь ребенка. Специфика течения, распознавания и лечения многих хирургических заболеваний детского возраста при отсутствии практического опыта и недостаточности теоретических знаний зачастую являются причиной ошибок. На наш взгляд именно неправильно собранный анамнез лежит в основе большинства диагностических просчетов. Затем следуют недооценка объективных и местных изменений, данных параклинических методов обследования. Кроме того, при проведении дифференциальной диагностики очень часто нарушается постулат: сначала сделай все для исключения острого хирургического заболевания и только потом начинай лечить соматическую патологию. Это обусловлено тем, что хирургические заболевания потенциально опасны для жизни и время для подтверждения диагноза, оказания помощи чрезвычайно ограничено.

В настоящем пособии мы попытались очень коротко систематизировать данные о наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях детского возраста, изложить основы диагностики и лечения. Надеемся, что оно будет полезным в повседневной деятельности не только детским хирургам, но и врачам педиатрам и хирургам общего профиля.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (ОА). Самое распространенное заболевание детского возраста, требующее неотложного оперативного вмешательства (около 70% среди всех экстренных операций на органах брюшной полости).

Статистика. Частота 3-7 на 1000 детей. Заболеванию подвержены дети любого возраста, однако, до 2 лет встречается достаточно редко. Пик заболеваемости отмечен в возрасте 8-12 лет. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Летальность составляет 0,2 – 0,3%.

Этиология.

• собственная микрофлора кишечника

• гематогенный и лимфогенный пути инфицирования (ОРВИ, ангина, заболевания лор-органов и др.)

• врожденные аномалии развития червеобразного отростка (изгибы, перекруты)

• инородные тела в просвете отростка

• глистная инвазия, фекалиты

• характер питания (белковая пища, режим)

• склонность к запорам

• хронические воспалительные заболевания кишечника

Анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и аппендикса:

• недоразвитие сфинктера Герлаха

• просвет отростка в форме конуса, основанием обращенного к куполу слепой кишки

• особенности фолликулярного аппарата: у детей первого года жизни малое количество фолликулов, с возрастом оно увеличивается

• слизистая оболочка кишечной стенки более проницаема для микрофлоры и токсинов, что приводит к быстрому инфицированию пораженного червеобразного отростка и ускорению развития деструктивныхформ аппендицита

• незрелость нервного аппарата отростка и илеоцекальной области

• варианты расположения аппендикса: типичные (тазовое, ретроцекальное интраперитонеальное, ретроцекальное ретроперитонеальное, медиальное, латеральное) и атипичные (высокое подпеченочное, caecum mobile, латеральное)

Классификация. В основу классификации положены клинико-морфологические характеристики:

1. недеструктивные формы (катаральный (простой), хронический аппендицит) – отросток выглядит нормальным или слегка гиперемированным и отечным, имеются фокальные изменения;

2. деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный) – имеется обструкция отростка, отек аппендикса и брыжейки, фибринозно-гнойный налет, застой сосудов, в брюшной полости наличие выпота, нередко наличие отграничения в виде припаивания пряди большого сальника, петель кишечника и брыжейки. При гангренозной форме – участки гангрены, микроперфорации, выпот приобретает неприятный запах. При перфоративной форме – наличие перфоративного отверстия, обычно, по противобрыжеечному краю, зловонный запах выпота.

Клиническая картина.

Симптом	Дети старшего возраста	Дети младшего возраста
Жалобы	Боли в животе, рвота, повышение температуры тела, задержка стула, недомогание, отсутствие аппетита.	Беспокойство ребенка, вялость, капризность, рвота, высокая температура тела, жидкий или разжиженный стул, нарушение сна, отказ от еды.
Боли в животе	Постоянный ноющий характер, в начале заболевания - в эпигастральной области или по всему животу, затем – в правой подвздошной области (симптом Кохера). Усиление боли отмечается при движении.	Указаний на боли в животе может не быть. Обычная локализация – область пупка, т.к. дети данного возраста не могут локализовать боли вследствие недоразвития корковых процессов, склонности к иррадиации нервных импульсов, а также близкого расположения солнечного сплетения к корню брыжейки.
Рвота	1-2 кратная, рефлекторная.	Многократная.
Температура	Субфебрильная, нормальная.	Фебрильная (95%).
Стул	Задержка стула, нормальный, при тазовом расположении – жидкий, тенезмы; при медиаальном с вовлечением брыжейки тонкой кишки – энтеритоподобный; при ретроцекальном - колитический.	Жидкий или разжиженный стул. Характер стула по вариантам расположения отростка аналогичен изменениям у детей старшей возрастной группы.
Состояние	Удовлетворительное, иногда, средней степени тяжести.	Средней степени или тяжелое.
Самочувствие	Слабость, вялость, недомогание, сонливость, отсутствие аппетита. Чувство облегчения создается в положении на правом боку с приведенными коленями.	Вялость, капризность, беспокойство, нарушение ритма и глубины сна, отказ от еды. В постели вынужденное положение – на правом боку с приведенными коленями.
Пульс	Тахикардия, симптом расхождения пульса и температуры (симптом «ножниц»)	Тахикардия, симптом расхождения пульса и температуры не прослеживается
Осмотр живота	Локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области (симптом Филатова), пассивное напряжение прямой мышцы живота справа (симптом Краснобаева), положительные симптомы раздражения брюшины (основные – Щеткина-Блюмберга, Воскресенского; дополнительные - Ровзинга, Образцова, Михельсона, Ситковского, Раздольского).	Локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области (симптом Филатова), пассивное напряжение прямой мышцы живота справа (симптом Краснобаева), положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского или «рубашки»); чем меньше ребенок, тем труднее оценить данные симптомы.
ОАК	Умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.	Лейкоцитоз 18-20·10^9 и выше, сдвиг формулы влево.

Методы диагностики.

1. Пальцевое ректальное бимануальное исследование: болезненность стенки справа и спереди, нависание передних отделов стенки прямой кишки при наличии выпота. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику (кисты, опухоли, перекрут кисты яичника, воспалительные заболевания придатков, альгоменоррея и др.) и выявить наличие осложнений (особенно у детей младшего возраста).

2. Осмотр во сне (ценный метод диагностики у детей младшего возраста): как правило, отмечается положение ребенка на правом боку с приведенными к животу ногами; при пальпации живота определяются симптом «отталкивания», симптомы Филатова, Краснобаева. Ребенок неосознанно (во сне) стремится избежать осмотра.

3. Лабораторное обследование: ОАК, ОАМ (дифференциальная диагностика с инфекцией МВП; при тесной близости с мочеточником или мочевым пузырем возможна эритроцитурия, лейкоцитурия).

4. Рентгенография органов брюшной полости (используется редко): проводится с целью дифференциальной диагностики (например, с мочекаменной болезнью).

5. УЗИ: позволяет выявить патологически измененный отросток при различной его локализации, а также косвенные признаки воспаления вокруг.

6. Лапароскопия: самый информативный и достоверный метод диагностики аппендицита.

Лечение.

1. Предоперационная подготовка: голод, постановка зонда и промывание желудка, премедикация; по показаниям – инфузионная терапия.

2. Оперативное лечение:

-открытая аппендэктомия (лигатурный и погружной способы);

- лапароскопическая аппендэктомия (лигатурный способ).

3. Послеоперационное лечение:

• режим: постельный в первые сутки, со вторых – поэтапное расширение двигательного режима;

• диета: первые 2 суток – «0» хирургический стол, с 3 суток – «2» стол;

• антибактериальная терапия (монотерапия препаратом широкого спектра действия);

• обезболивание (ненаркотические анальгетики);

• дезинтоксикационная (инфузионная) терапия (по показаниям);

• местная терапия (перевязки, физиолечение);

• симптоматическая терапия.

Осложнения:

• перитонит

• оментит

• аппендикулярный инфильтрат

• периаппендикулярный абсцесс

• кишечная непроходимость

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ – частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита у детей. Причиной перитонита, как правило, является позднее обращение за медицинской помощью. Кроме этого, следует отметить трудности диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста и при значительной длительности заболевания. У 5% детей с острым аппендицитом развивается перитонит (Баиров Г.А., Рошаль Л.М., 1991). У детей раннего возраста в 5 раз чаще, чем в боле старшем возрасте. Летальность составляет 2-4%.

Этиология. Кишечная палочка - 70-80%. Стафилококк и смешанная флора - до 12% (смешанная флора представлена ассоциацией аэробно-анаэробной инфекции).

Классификация. (Щитинин В.Е., кафедра детской хирургии РМАПО, г. Москва; Смоленск, 2001).