Фаза течения деструкции

Фаза преддеструкции;

Фаза острого течения;

Фаза подострого течения;

Фаза хронического течения.

Осложнения

Сепсис.

Перикардит (гнойный, гнойно-фибринозный, фибринозный).

Медиастинальная эмфизема (простая, прогрессирующая).

Кровотечение (легочное, легочно-плевральное, внутриплевральное; I, II, III степени).

Данная классификация является наиболее обширной, охватывает все позиции, необходимые для установления диагноза и принятия адекватного тактического решения в лечении пациента.

Классификация (Исаков Ю.Ф., 2004).

1. Острая бактериальная деструкция.

• по генезу: первичная (аэробронхогенная), вторичная (гематогенная)

• по клинико-рентгенологическим формам: деструкции с внутрилегочными осложнениями (абсцессы, буллы) и деструкции с плевральными осложнениями (пиоторакс: плащевидный, тотальный/эмпиема плевры, отграниченый; пиопневмоторакс и пневмоторакс: напряженный, ненапряженный, отграниченный)

• по течению: острое, затяжное, септическое.

2. Хронические формы (исходы острой БДЛ).

• хронический абсцесс

• хроническая эмпиема плевры

• приобретенные кисты плевры

Клиническая картина.

В 60-80% заболеванию предшествуют явления ОРВИ в течение 3-5 дней, по поводу чего ребенок получал амбулаторное лечение. Состояние, самочувствие ребенка ухудшаются за счет нарастания интоксикационного синдрома и дыхательной недостаточности. Ребенок бледен, на щеках румянец (со стороны поражения румянец может быть ярче), отмечается цианоз, интенсивность которого зависит от тяжести процесса (от акроцианоза до диффузного). Наблюдается стойкая гипертермия до 39,0-39,5⁰С. У пациента резко снижен аппетит, малыш вялый, адинамичный. Дыхание учащено, на глубине вдоха отмечается западение уступчивых мест грудной клетки (надключичные области, межреберные промежутки, эпигастрий), раздувание крыльев носа. При клиническом исследовании выявляется отставание одной половины грудной клетки в дыхании, возможна асимметрия грудной клетки. В зоне поражения отмечается притупление перкуторного звука, а при аускультации – ослабление дыхания, влажные хрипы. В случае развития легочно-плевральных форм, особенно с проявлениями внутригрудного напряжения, клинические данные изменяются.

Объём обследования при бдл.

Наименование исследования	Показания	Характерные изменения
ОАК с геморрагическим синдромом	обязателен	анемия, гиперкоагуляция, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ
Общий анализ мочи	обязателен	протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия
Группа крови, Rh-фактор, hr(c)	обязателен
Коагулограмма	обязателен	изменения зависят от тяжести течения заболевания, специфичных признаков нет
Биохимия крови (оценка функции паренхиматозных органов)	обязателен	изменения зависят от тяжести течения заболевания, специфичных признаков нет
Посев мокроты, содержимого плевральной полости на микрофлору и чувствительность её к антибиотикам	обязателен
ЭКГ	обязателен	метаболические изменения в миокарде, нагрузка на правые отделы сердца
ЭхоКГ	обязателен	признаки персистирующей легочной гипертензии
Рентгенологическое исследование: - обзорная рентгенография в 2-х проекциях; - томография, КТГ; - ангиопульмонография; - фистулография	обязателен - при внутрилегочной деструкции - для уточнения топики пораженного сосуда при легочном кровотечении - для исследования свищей, остаточных плевральных полостей	См. алгоритмы
Бронхоскопия	недренирующийся абсцесс легкого с целью создания бронхиального дренажа	проявления гнойного эндобронхита, блокада (сужение) бронха

Рентгенологические признаки внутригрудного напряжения:

1. увеличение объема соответствующей половины грудной клетки;

2. расширение межреберных промежутков и более горизонтальных ход ребер на стороне поражения;

3. низкое стояние диафрагмы, а при рентгеноскопии – резкое снижение (отсутствие) амплитуды дыхательных движений;

4. смещение органов средостения в здоровую сторону;

5. формирование медиастинальной грыжи (характерно для некоторых заболеваний) – выпячивание верхней «податливой» части средостения в здоровую сторону.

Лечение. Лекарственная терапия БДЛ соответствует лечению тяжелых внутрибольничных пневмоний. В дополнение к хирургической тактике, изложенной в алгоритмах, следует добавить:

1. При лобите хирургические вмешательства не показаны.

2. При недренирующемся абсцессе легкого – проводятся 2-4 санационные бронхоскопии, в результате которых чаще всего наступает естественный бронхиальный дренаж полости абсцесса, что сопровождается обильным отделением гнойной мокроты. При отсутствии эффекта показано дренирование полости абсцесса:

• предпочтительно создание искусственного бронхиального дренажа, что требует специального оборудования (бронхоскопия в сочетании с рентгеноскопией – обязательно наличие ЭОПа) – создается канал между полостью абсцесса и ближайшим бронхом;

• наиболее доступно наружное дренирование абсцесса – пункция, введение дренажного катетера по проводнику в полость абсцесса под рентгенологическим контролем с последующей аспирацией содержимого и промыванием;

3. При дренирующемся абсцессе легкого для улучшения бронхиального лаважа и санации полости абсцесса показано создание дренажного положения, вибромассаж (после ликвидации интоксикационного синдрома), санационные бронхоскопии; возможно применение микротрахеостомы для проведения в полость абсцесса микроирригатора с целью введения лекарственных препаратов.

4. Плеврит (пиоторакс).