Задача № 49.

Больной 25 лет лечился по поводу ОРЗ в течение З дней. На 4-й день болезни состояние резко ухудшилось. Общая слабость, головная боль, несколько раз была рвота.

При осмотре: состояние тяжелое, температура З7градусов, больной адинамичен, вял, сонлив, сознание сохранено, но замедленно отвечает на вопросы. Отмечается желтушность кожи. На коже верхней части грудной клетки и в области плеч геморрагические высыпания, дважды было носовое кровотечение. Тоны сердца глухие, пульс 110 уд. в мин. удовлетворительного качества. Ад 90/80 мм рт. ст. дыхание везикулярное. Размер печени: нижняя на уровне реберной дуги, верхняя на уровне 7 ребра, селезенка не пальпируется.

1. Какие данные необходимо уточнить?

2. Предварительный диагноз.

З. Тактика.

Задача №50.

Больная 25 лет обратилась с жалобами на кожный зуд, отеки на ногах, темный цвет мочи. Беременность 28 недель. В первые 8 недель беременности беспокоила тошнота и рвота,- в 20 недель появились отеки на ногах, кожный зуд и темный цвет мочи, а 2 дня назад желтушность кожи и склер.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными отрицает. Личную гигиену соблюдает. Во время беременности проводились санация зубов, осмотр гинеколога, исследования крови на р. Вассермана .

ОБЪЕКТИВНО.Общее состояние удовлетворительное. Температура 3б,7°. Кожа, склеры и слизистая полости рта слегка желтоваты. Сыпи нет. Пульс72 уд, в мин., удовлетворительный, ритм правильный, тоны сердца ясные. АД 140/90 там рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень перкуторно у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. На голенях небольшие отеки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика .

Задача № 51.

Больной 18 лет, жалобы на периодическую желтушность склер. Обнаружена впервые желтушность при прохождении медицинской комиссии при военкомате. В возрасте 5 лет перенес вирусный гепатит.

ЭПИДАНАМНЕЗ. Контакт с лихорадящими и желтушными больными от рицает. Личную гигиену соблюдает. Воду употребляет только кипяченую.

ОБЪЕКТИВНО.Состояние удовлетворительное, температура 3б,7°С. Склеры и слизистая полости рта умеренно желтушной окраски. Кожа чистая, пульс 76 уд. в мин., тоны сердца ясные. АД 120/70 мм арт. ст., дыхание везикулярное, язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Ортнера отрицательный.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика .

Термины и понятия, которые должен освоить студент по теме занятия.

1. Предположительные признаки беременности – это признаки основанные на субъективных ощущениях, связанных с общими изменениями в организме беременной (изменение аппетита, обоняния, тошнота и тд.)

2. Вероятные признаки беременности – это объективные изменения, которые обнаруживаются со стороны половых органов, молочных желез или выявляются при постановке лабораторных реакций на беременность (отсутствие менструаций, синюшность влагалища, изменение формы, величины и консестенции матки, положительные тесты на беременность).

3. Достоверные признаки. К ним относят: пальпация мелких частей плода в матке, аускультация сердечных тонов плода, диагностирование плода в матке на УЗИ).

4. Индекс Соловьева – окружность в области лучезапястного сустава.

5. Признак Пискачека – при малых сроках беременности отмечается ассиметрия матки (выпячивание в области прикрепления плодного яйца).

6. Приемы Леопольда-Левицкого: 1 прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая в ней находится; 2-ой служит для определения позиции и её вида; 3 прием применяется для определения предлежащей части; 4 прием определяет высоту стояния предлежащей части по отношению к малому тазу.

7. Положением плода считают отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

8. Позиция плода – отношение спинки плода к боковым сторонам матки.

9. Дородовый отпуск – отпуск предоставляемый беременным с 30 недельного срока

10. Приказ № 50 – приказ о работе женской консультации.

П01. Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у кото-

рого накануне появилась лихорадка до 38,5^оС, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет в день. Аллергия к пенициллину.

При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс 82 в минуту. АД 120/75 мм.рт.ст. Температура – 37,8^оС.

1. Степень тяжести пневмонии?

2. Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач?

3. Обязательна ли госпитализация?

4. Какое антибактериальное лечение показано?

5. Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?

П02. Больной 52 лет, каменщик, предъявляет жалобы на одышку

даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях.

Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс – 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги.

На основании приведенных данных поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии.

1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополни-тельные исследования для уточнения её наличия и степени выраженности?

2. Как подтвердить наличие легочного сердца?

3. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

4. Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек?

5. ВТЭ?

П03. Больной 46 лет, монтажник, в течение многих лет кашляет.

В последние 3–4 года выделяется до 100 мл мокроты в сутки, беспокоит одышка при ходьбе, периодически бывает субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет. Объективно: пониженное питание. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы.

1. Какие заболевания можно предположить?

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какие методы лечения можно рекомендовать?

4. ВТЭ?

П04. Больная 26 лет, врач ЛФК, в течение 3 лет отмечает появление

приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождались обильным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное время года состояние удовлетворительное. Грудная клетка в межприступный период конической формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет.

1. Какая форма бронхиальной астмы имеется у больной?

2. Какие могут быть характерные изменения в анализе мокроты?

3. Какая группа лекарств показана с профилактической целью?

4. ВТЭ?

П05. Больная 32 лет обратилась в поликлинику с жалобами на

одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2,0 см, грубый систолический шум, акцент II тона во II межреберье слева. Пульс – 72 в минуту. АД – 120/70 мм.рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. На ЭКГ: PQ=0,24 сек.

1. О каком пороке сердца можно думать?

2. Какие дополнительные аускультативные данные возможны?

3. Какая причина порока сердца, фаза?

4. Что требуется уточнить и какими способами?

5. Тактика участкового терапевта в ведении больной?

П06. У больного 47 лет, инженер, 2 недели назад при быстром

подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме на 2-й этаж.

1. Форма стенокардии?

2. Тактика врача поликлиники?

3. Назначьте препарат для купирования боли.

4. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

5. ВТЭ?

П07. Больного 53 лет, программиста, в течение года беспокоят

приступы болей за грудиной длительностью 10–15 минут, возникшие чаще ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо. Курит, избыточная масса тела.

1. Какая форма стенокардии имеется у больного?

2. Ведущий патогенетический механизм данного заболевания?

3. Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, противопоказана больному?

4. Реабилитация?

П08. Больная 46 лет, учитель литературы, поступила с жалобами на

чувство тяжести в подложечной области, отрыжку "тухлым яйцом", периодические поносы.

Объективно: кожа обычной окраски, органы дыхания и кровообращения без патологии. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в подложечной области. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: Hb – 120 г/л, лейкоциты – 6,810⁹/л, СОЭ – 3 мм/час.

Исследование желудочной секреции с кофеиновым завтраком: свободная соляная кислота – 0, общая – 10, связанная – 5, пепсин – 0, пепсиноген мочи – 0.

1. Что может быть обнаружено при гастробиопсии?

2. Как называется отсутствие пепсина в желудочном соке?

3. Лечебная тактика?

4. Тактика ведения больной в поликлинике?

П09. Больной 35 лет, врач-невролог, поступил с жалобами на боли в

правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузках. Болен около 2 лет. Желтухи, повышения температуры не было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ мочи и крови без изменений. Билирубин общий – 12 ммоль/л. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнаружено. Дуоденальное исследование без особенностей. Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.

1. Диагноз и его обоснование?

2. Какая форма данной патологии вероятна?

3. Лечебная тактика?

4. ВТЭ?

П10. Больная 38 лет, ткачиха, поступила с жалобами на ноющие бо-

ли в подложечной и околопупочной области без определенной периодичности, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, чередование поносов и запоров.

Больна в течение 10 лет, за помощью не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост –165 см, масса тела – 66 кг. Язык со сглаженными сосочками, имеется ангулярный стоматит, утолщение и слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болезненность в подложечной области. Месячные нерегулярные, продолжительные.

Анализ крови: Hb – 95 г/л, эр. – 3,110¹²/л, цв.пок. – 0,75.

Желудочный сок: кислотность 0-0-15, не изменяется после введения гистамина.

На основании полученных данных поставлен диагноз: хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

1. Какие аргументы в пользу диагноза хронического гастрита?

2. Какие признаки дефицита железа?

3. Какие методы лечения секреторной недостаточности?

4. Лечение анемии.

5. ВТЭ? Реабилитация?

П11. У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах,

головная боль, тошнота, боли в поясничной области, уменьшение объема и красный цвет мочи. В дальнейшем отмечалось нарастание отеков, головных болей, снижения зрения, рвоты.

При поступлении больная заторможена, отечная, подергивание мышц лица, век. Пульс – 54 в минуту, АД – 190/120 мм.рт.ст. Офтальмоскопически – застойный сосок зрительного нерва.

1. Поставьте диагноз.

2. Какой возбудитель данного заболевания?

3. Как объяснить изменения со стороны ЦНС?

4. Какие срочные мероприятия показаны?

5. Тактика ведения больной в поликлинике?

П12. Больная 46 лет, лоточница, жалуется на слабость, сильную го-

ловную боль. В анамнезе – хронический цистит.

При осмотре: ЧСС – 66 в минуту, АД – 190/125 мм.рт.ст. Имеются признаки гипертрофии левого желудочка сердца. Со стороны легких и органов брюшной полости патологии не отмечается.

Анализ крови: Hb – 114 г/л,СОЭ – 22 мм/час, лейк. – 10,0109/л.

Анализ мочи: относительная плотность – 1005–1010, лейк. – 10–15 в п/зр.

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы исследования для подтверждения заболевания почек?

3. Тактика лечения?

4. ВТЭ?

П13. Больная 45 лет, швея. Жалобы на боли и тугоподвижность в

суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.

При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сращения и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей. СОЭ – 45 мм/час, латекс-тест – 1/160. Ревматоидный фактор++.

1. Сформулируйте полный диагноз.

2. Учитывая эффективность предшествующего лечения, длите-льность заболевания без ремиссий, активность процесса. имеются показания для базисной терапии препаратами золота. Какие методы контроля за лечением?

3. Когда можно ожидать положительного эффекта?

4. ВТЭ?

П14. Больная 64 лет, жалуется на ограничение подвижности в диста-

льных межфаланговых суставах обеих кистей, которое возникло около 12 лет назад и постепенно прогрессирует.

При осмотре: обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних органов патологии нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

1. Название узловатых утолщений в области пораженных суставов?

2. Предполагаемый диагноз?

3. Характерные изменения на рентгенограмме суставов?

4. Тактика лечения?

П15. Больной К., 57 лет, лечился у семейного врача на дому по по-

воду гипертонической болезни с 7/III по 2/IV. Улучшения не наступило, напротив, больной чувствует себя все хуже.

1. Будет ли выдан в данном случае больничный лист?

2. На какой срок будет выдан больничный лист?

3. Кто при оформлении подпишет больничный лист?

4. Какова должна быть тактика лечащего врача при ведении больного?