§ 3. Добровольное и обязательное медицинское страхование

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. №1499-1 (далее, в этой главе, Закон), устанавливает, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья (ст.1 Закона). Принятие Закона позволило облегчить гражданам реализацию своего конституционного права на медицинскую помощь за счет накопления средств в специальных страховых фондах и финансирования за их счет профилактических и лечебных мероприятий.

Медицинское страхование осуществляется в двух формах, в добровольном или в обязательном порядке. В основу их проведения положены разные организационно-правовые и экономические принципы, поэтому они будут рассмотрены отдельно.

Обязательное медицинское страхование.

Задачей обязательного медицинского страхования, является предоставление равных возможностей гражданам для получения медицинской помощи, осуществляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Цель такого страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование базируется на трех основных принципах:

0. всеобщность - все граждане России вне зависимости от возраста, состояния здоровья, места жительства, пола, расы и др. имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования;

1. государственность - средства обязательного медицинского страхования остаются в государственной собственности и управляются федеральными или территориальными фондами обязательного медицинского страхования, кроме того, государство является страхователем для всего неработающего населения страны;

2. некоммерческий характер - на основании Закона, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на некоммерческой основе, поэтому вся прибыль от операций по обязательному медицинскому страхованию направляется на пополнение страховых фондов.

Страховое правоотношение, в обязательном медицинском страховании, имеет сложный субъектный состав, который включает в себя:

• страхователей - юридических лица-работодателей (предприятия, учреждения, организации), независимо от форм собственности, заключившие договор страхования и уплачивающие страховые взносы, и государство, для неработающего населения;

• застрахованных лиц - физических лиц, в пользу которых заключен договор страхования, т.е. всех граждан России и иностранцев, постоянно проживающих на территории России;

• страховщиков - страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации выполняют в этом виде страхования особенные функции. Кроме всех прочих обязанностей возлагаемых на страховщика, они обязаны заключить три вида договоров:

1. Договоры страхования с работодателями и местной администрацией, т.е. с плательщиками страховых взносов, а также индивидуальные договоры с гражданами, выдав им полисы обязательного медицинского страхования;

2. Договор с территориальным фондом обязательного медицинского страхования на финансирование обязательного медицинского страхования населения в соответствии с количеством выданных полисов и категориями застрахованных лиц;

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оказание обязательной медицинской помощи населению.

Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Свою работу, территориальные фонды обязательного медицинского страхования строят на основе территориальных программ обязательного медицинского страхования, которые утверждаются органами государственного управления субъекта федерации. Территориальные фонды формируют финансовые резервы в размере, достаточном для того, чтобы страховщик в течение двух месяцев мог оплачивать медицинскую помощь.

Непосредственным страхователем, как уже говорилось, является страховая медицинская организация, имеющая лицензию на осуществление медицинского страхования. Свою деятельность она осуществляет за счет средств получаемых от территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Сумма, необходимая для осуществления страховой медицинской деятельности, определяется в договоре между ними, исходя из количества заключенных договоров обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Кроме того, СМО должно заключить договора на оказание медицинской помощи с медицинскими учреждениями, которые должны иметь лицензию на осуществление определенных видов медицинских услуг и прошедших государственную аккредитацию. Право выбора медицинской организации принадлежит страховщику, который, к тому же, имеет право принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги.

Страховые взносы, для плательщиков, определяются исходя из суммы начисленной заработной платы по всем основаниям, включая выполнение работ по договорам подряда и поручения, и составляют в настоящее время 3,6% указанной суммы. Индивидуальные предприниматели уплачивают страховые взносы в фонд обязательного медицинского страхования с тех видов доходов и в те сроки, которые установлены для них законодательством о подоходном налоге с физических лиц. Физические лица, нанимающие граждан по договорам, обязаны уплачивать страховые взносы до 5 числа месяца, следующего за месяцем выплаты заработка этим гражданам.

Следующий участник системы обязательного медицинского страхования - медицинские учреждения, которые на добровольной основе заключают договор об оказании медицинских услуг, ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют фонду и страховым компаниям сведения по установленным фондом формам отчетности. В тех случаях, когда медицинская организация не в состоянии оказать помощь больному в полном объеме, она обязана обеспечить ее за свой счет в другом учреждении. Если пациент нуждается в медицинских услугах, на которые данное учреждение не имеет лицензии, тогда медицинское учреждение обязано организовать перевоз больного за счет средств страховщика в другую медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию.

Договор обязательного медицинского страхования, заключаемый между страхователем и страховщиком, должен в обязательном порядке содержать следующие данные:

• наименование сторон;

• срок действия договора;

• численность застрахованных лиц;

• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

• перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного страхования;

• права, обязанности, ответственность сторон и другие условия, не противоречащие законодательству.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, получает страховой полис установленной формы. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного лица и имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории тех государств, с которыми у России имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Вопросы ответственности сторон в системе обязательного медицинского страхования установлены в ст.27 Закона. В ней предусматривается, что к хозяйствующим субъектам, уклоняющимся от регистрации в качестве страхователя, могут быть применены финансовые санкции, причем уплата штрафов и пени не освобождает субъекта от обязательств по осуществлению обязательного медицинского страхования. Фонды обязательного медицинского страхования, в этом случае, наделяются правами налоговых органов.

Медицинские организации, нарушившие условия договора страхования по объему и качеству оказанных услуг несут за это ответственность. В частности, страховая компания вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность как перед страхователем и застрахованным лицом, так и перед медицинским учреждением. Например, в случае некачественного или неквалифицированного медицинского обслуживания застрахованного, она вправе возместить причиненный ущерб больному, сохраняя за собой право на регрессный иск. Оплата услуг медицинских учреждений должна осуществляться не позднее месяца с момента предоставления документа об оплате, в противном случае наступает ответственность страховщика предусмотренная в договоре. За необоснованный отказ в заключение договора страхования, СМО может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Добровольное медицинское страхование.

Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусмотрена возможность добровольного медицинского страхования. Необходимость этого вида страхования обуславливается, прежде всего, двумя основными причинами: во-первых, снижением качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках бюджетного финансирования, во-вторых, ограниченность базовой (территориальной) программы обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. Целью добровольного медицинского страхования является обеспечение страхователю гарантий полной или частичной компенсации страховщиком тех дополнительных расходов, которые возникают в связи с обращением за медицинской помощью не предусмотренной программами обязательного медицинского страхования.

Отношения между субъектами добровольного медицинским страхования регулируются двумя договорами: договором добровольного медицинского страхования, заключаемого между страхователем и страховщиком, и договором между страховщиком и медицинским учреждением. На основании заключенного договора межу страховщиком и страхователем, страхователю выдается страховой медицинский полис. В этом случае к нему должны обязательно прилагаться правила страхования или выдержки из них, содержащие существенные условия не вошедшие в полис. Договор добровольного медицинского страхования могут заключать как физические лица, уплачивающие страховые взносы из собственных доходов, так и юридические лица в пользу выгодоприобретателей (обычно своих сотрудников).

Объем страховой ответственности страховщика определяется договором страхования, который в свою очередь, заключается на основании программ добровольного медицинского страхования предлагаемых страховщиком. Выбранная страхователем программа страхования является неотъемлемой частью договора. В соответствии с выбранной программой устанавливается размер страховой суммы и страховой тариф. Договор добровольного медицинского страхования должен содержать все существенные условия, в том числе объем страховой ответственности, включая перечень медицинских услуг, соответствующий программе добровольного медицинского страхования. Договор вступает в силу при оплате первого страхового взноса, если договором не предусмотрено иное.

Права страхователя, предоставляемые договором добровольного медицинского страхования в основном те же, что и при обязательном медицинском страховании: выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с условиями договора; получение медицинских услуг на всей территории России; получение медицинских услуг по объему и качеству в соответствии с условиями договора; право на иск к страховщику и медицинской организации.

Особенностью договора добровольного медицинского страхования является то, что страхователь обладает правом на возврат части страховых взносов, в случае, когда ему не оказывались услуги, если это предусмотрено договором страхования.

РАБОЧАЯ ПРОГРАММА КУРСА «СТРАХОВОЕ ПРАВО»

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ КУРС (26 ЧАСОВ)