Psychosomatik

говорила своему партнеру, на которого была очень сердита, своим телом «нет» при маточных кровотечениях. Главным моментом лечения стали четыре формы переC работки конфликтов, прежде всего сфера фантазий/ будущего. Требования «Я C идеал» пациентки были поставлены под вопрос односторонним преобладанием акC туальных способностей: справедливость (см. ч.II, гл.1), учтивостъ (см. ч.II, гл.26), открытость /искренность (см. ч.II, гл.5) и сомнение. Лечение состояло из 20 сеансов терапии для партнеров, в рамках 5Cступенчатой модели, где важную роль играли актуальные способности сомнение и уверенность в связи с агрессивC ными представлениями.

Актуальная способность «Сомнения»

Определение и развитие: способность поставить под вопрос веру, увидеть возC можность выбора и сопоставить альтернативы. Функция сомнения, относящаяся к отдельным актуальным способностям и в меньшей степени к личности в целом, развивается в общении с близкими.

Как об этом спросить? В чем Вы сомневаетесь? Сомневаетесь ли Вы в Ваших способностях? Бывает ли у Вас иногда чувство, что у Вас не та жена (не тот муж)? Бывает ли у Вас впечатление, что Вы освоили не ту профессию? Хотелось бы Вам родиться в другое время, в другом обществе? Бывает ли, что Вы сомневаетесь в своей религии и мировоззрении? Кто из Ваших родителей чаще сомневался?

Синонимы и расстройства: внутреннее противоречие, колебаться, медлить, быть нерешительным, бороться с самим собой, не говорить ни да, ни нет, на пути к решению. Неуверенность, страх, амбивалетность, колебания настроения, тоска, нетерпение, ненадежность, слабость в принятии решения, растерянность, проблеC мы самооценки, негативизм.

Особенности поведения: сомнение не следует расценивать как слабость, оно является существенной функцией своевременного контроля над реальностью. СоC мневается ли человек в себе, в партнере, во всем мире, или в отдельных качествах, с которыми он больше не может ужиться?

Актуальная способность «Уверенность»

Понятие и развитие: способность после состояния сомнения принимать реC шения, которые уже больше не вызывают чувства вины. Человек способен четко сказать да или нет и идентифицироваться с этим решением. Уверенность, помимо этого, подразумевает качество или интенсивность веры. У ребенка тоже бывают ситуации сомнения. Когда он кричит от голода, он не знает, придет ли ктоCнибудь его покормить. По мере того, как мать постоянно оказывает ему внимание, у него

191

развивается уверенность: «Даже если мои потребности не удовлетворяются немедC ленно, это все равно скоро произойдет».

Как об этом спросить? Есть ли у Вас (у Вашего партнера) при принятии реC шения такое чувство, что всё, что Вы делаете, это правильно? Насколько уверенC но чувствуете Вы себя, когда Вам приходится (на работе или в личной жизни) приC нимать решение? Кто из Ваших родителей, чаще внушал Вам уверенность, надежC ность и спокойствие? Как вели себя Ваши родители, когда Вам приходилось приC нимать самостоятельное решение?

Синонимы и расстройства: Надежность, твердые убеждения, несомненный, абсолютный, окончательный, определенный, без вопросов, само собой разумеетC ся; на все случаи жизни; непоколебимость. — Упрямство, догматизм, фиксация, фанатизм, защита, амбивалентность, чувство вины, неуверенность, страх, недовеC рие, безнадежность, чрезмерные требования.

Особенности поведения: контроль уверенностью и сомнением, является чеC ловеческой способностью проверки действительности. В отношении чего, Вы чувC ствуете уверенность: верности, честности, справедливости, религиозных или мировоззренческих убеждений? Давать возможность, сопоставлять свою увеC ренность и уверенность других лиц (контакты, обсуждения, решение конфликтов, взаимное понимание и уважение, относительность ценностей).

Приложение: опросник к заболеваниям крови

Ф.И.О._______________________ №___________ Дата._____________________

Тело/ ощущения — профессия/ деятельность — контакты — фантазии / будущее

1)Бывает ли так, что у Вас «кровь закипает в жилах» или «стынет в жиC лах»? Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь пословицы и поговорC ки, относительно Вашего заболевания? Что это за пословицы?

2)Кто сообщил Вам о болезни?

3)Какие «мелочи» (актуальные способности, как микротравмы) портят Вам кровь на работе?

4)Много ли значат для Вас Ваша профессия и работа?

192

5)Довольны ли Вы своей профессией?

6)Задумываетесь ли Вы (или Ваш партнер) о Вашем профессиональном буC дущем?

7)Влияют ли проблемы на работе на Ваши отношения с партнером?

8) Влияют ли Ваши партнерские/ семейные проблемы на Вашу работу?

9)Могли бы Вы охарактеризовать себя «хладнокровным» или человеком «с горячей кровью» и т.д.?

10)Как Вы относитесь к концепциям типа: «Это же не имеет смысла», «НужC но принимать все как есть», «Что с того? »

11)Вы скорее оптимист или пессимист? При проблемах Вы скорее фантазиC руете о попытках решения, желаемых целях и надеждах или страхах, сомнениях и бессмысленности?

12)Какое значение имеют для Вашего здоровья, Ваших партнерских и сеC мейных отношений и Вашей жизненной концепции следующие вопроC сы: Кто я? Откуда я? Зачем я?

13)Что для Вас является смыслом жизни (стимул, цель, мотивации, жизC ненный план, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)?

14)Можете ли Вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведоC мые до сих пор сферы (тело/ ощущения, профессия/ деятельность, конC такты, фантазия/ будущее)?

8. Язвенный колит и болезнь Крона

Способность реагировать на перегрузки и конфликты своим кишечником и избавляться от них тем же способом, что и от пищи.

Определение

Язвенный колит является остро или подостро развивающимся воспалительC ным заболеванием толстой кишки, которое обычно поражает прямую кишку, а иногда распространяется также и на тонкую. Нередко, болезнь имеет хроническое рецидивирующее течение. В медицинской литературе этиология этого заболеваC ния характеризуется как неизвестная или не до конца выясненная. Некоторые авторы, как Singer и соавт. (1971), Shorter и соавт. (1972), Petzold и Reindell (1980), придают значение генетическим факторам, другие — инфекционным, третьи — аллергическим, аутоиммунологическим факторам, характеру питания и психосоC матическим факторам как причинным.

Болезнь Крона (известная также как региональный энтерит Крона, терминальC ный илеит или региональный илеит Крона) является хроническим воспалительC ным заболеванием кишечника. Оно может поражать всю гастродуоденальную зону кишечника, однако, преимущественно, встречается в нижних отделах тонкой кишC ки. Кишечник нередко поражается сегментарно. В процессе заболевания формиC руются изменения стенки кишки воспалительного характера с типичным абсцеC дированием и образованием свищей.

Симптоматика

–Ведущий симптом язвенного колита — кровавоCгнойные жидкие испражC нения до 30 раз в день, в конце концов состоящие из одной крови. СопутC ствующие симптомы — лихорадка, тошнота, рвота, спазмы в животе, боли в животе и суставах, общая слабость и снижение массы тела. Вследствие частых жидких испражнений, развиваются выраженные обезвоживание и анемия. Болезнь начинается нередко уже в подростковом или молодом возрасте. Через несколько недель может наступить ремиссия, однако, как правило ненадолго, через несколько месяцев или лет обычно болезнь разC горается снова.

–Болезнь Крона часто начинается остро, со спастических болей в правой подвздошной области. Наряду с периодическими приступами болей харакC

194

терны хронические, чаще без крови поносы, упорная лихорадка, снижеC ние массы тела, отсутствие аппетита и общее недомогание. Болезнь Крона склонна к хроническому рецидивирующему течению с осложнениями, при этом большая часть больных вынуждены оперироваться по поводу, обусC ловленного болезнью, сужения кишки или свищей.

Транскультурный аспект и эпидемиология

–Язвенный колит, по данным Weiner и соавт.(1957) распространен по всему миру, однако, наблюдается его учащение в США и СевероCЗападной ЕвроC пе.

–Язвенный колит чаще встречается среди городского населения, нежели сельского.

–Заболевание манифестирует чаще всего на третьем и четвертом десятилеC тиях жизни. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой.

–Результаты последних исследований Thayer и Spiro (1963) и Farmer и со' авт. (1980) говорят о частой встречаемости язвенного колита в определенC ных семьях.

–Если сравнить частоту случаев, то язвенный колит встречается в 2C5 раз чаще, чем болезнь Крона.

–Распространение терминального илеита отмечается по всему миру, чаще он встречается в СевероCЗападной Европе и США, причем цветное населеC ние страдает значительно реже.

Обзор литературы

Grace и соавт. (1952) выявили, что толстая кишка дифференцированно реаC гирует на эмоциональноCстрессовые ситуации. Депрессивные тенденции приводят к снижению функции толстой кишки, страх перед агрессивными проявлениями

—к повышению функции.

Убольных колитами, часто обнаруживаются уже в самом начале заболевания типичные особенности личности, которые, поCвидимому, являются почвой для разC вивающегося в дальнейшем заболевания, что показал в своем анализе большого чисC ла историй болезни лиц разных национальностей Engel (1958). Согласно данным многих авторов, этим больным присущи, так называемые, анальные черты харакC тера типа точности, аккуратности, пунктуальности, чувства долга. Об эмоциональC ной бедности больных колитом писали Fain (1951) и Jorcs (1981): они не способны воспринимать и вербализовать эмоции и конфликты. Исследования Uexkull (1986), Wirsching и Stierlin (1982) и Wirsching (1984) показали, что семьи больных язвенC ным колитом или болезнью Крона отличаются особенной сплоченностью. Однако при этом, семья очень сильно отграничивается от окружающего мира.

195

Поговорки и народная мудрость

Наложить в штаны от страха; дрожать от страха; дрейфить; получить нагоC няй; покончить, разделаться с чемCлибо; отпустить на все четыре стороны; лучше пустой кишечник, чем усталые руки. Богатство или деньги и кал, часто вместе упоминаются в разговорной речи. «Деньги не пахнут»— говорят люди. Существует золотой осел, который «какает дукатами».

Притча: «Белый слон»

Один восточный властелин подарил другому калифу белого слона. Калиф был необычайно рад этому чудесному подарку и ежедневно ходил смотреть на слона.

Однажды он подумал, что было бы хорошо, если бы слон научился говорить, тогда бы они могли беседовать друг с другом. Он созвал всех визирей своего двора и спросил: «Кто из вас может научить слона говорить? » Визири смотрели на него и один за другим отрицательно качали головами, бормоча себе под нос: «Где это видано, чтобы слоны разговаривали?» И все'таки нашелся один юный визирь, который вышел вперед к калифу и сказал: « Я научу говорить твоего слона, дай мне два года сроку». Калиф обрадовался такому ответу и щедро наградил визи' ря. Остальные же спросили юношу: «Как можешь ты делать такую глупость? Каждый знает, что слона невозможно научить говорить!» «Да, это действитель' но так, — ответил им юный визирь, — но почему бы мне не доставить калифу такую радость? Я попросил себе два года сроку, кто знает, что может произой' ти за это время! Слон может умереть. Смерть может унести нашего почтенно' го калифа, то же самое может случиться и со мной».

Аспекты самопомощи: развитие язвенного колита и болезни Крона с точки зрения позитивной психотерапии.

Кишечник реагирует на эмоциональное состояние очень чувствительно. В соC стоянии психофизического расслабления, кишка выглядит обычно бледной, т.е. при этом она слабо кровоснабжается, мало перистальтирует, секреция пищевариC тельных ферментов снижена. При душевном напряжении кровоснабжение резко возрастает, то же происходит и с перистальтикой, и с секрецией. Активная периC стальтика оказывает изгоняющий эффект и приводит в результате к поносу (диаC рее).

Пациент с болезнью Крона перерабатывает свои конфликты, преимущественно, в сфере тело/ ощущения. Тем самым, он старается избежать конфликтной для него сферы контактов. Часто мы встречаем нервозного, нетерпеливого, сверхчувствительC ного и легко ранимого человека, чья способность расслабиться и наслаждаться блокиC рована. В сфере разум/ деятельность он склонен к поведению с элементами навязчиC востей и ярко выраженным самоконтролем. Его профессиональные достижения тесC

196

но связаны с его отношением к сфере контактов. Он стремится к тесному общению с узким кругом людей, желая близости, признания и защищенности; с другой стороC ны, он хотел бы остаться независимым, поскольку очень тесная близость кажется ему угрожающей. Сфера фантазии характеризуется, прежде всего, социальными ожидаC ниями и страхами. Установки к процессу пищеварения и дефекации формируются решающим образом уже в раннем детстве. Воспитанный в стремлении к чистоплотC ности, ребенок учится контролировать свои отправления, т.е. сдерживаться и опоC рожнять кишечник в одно и то же время.

При психотерапевтической работе с больными язвенным колитом, отмечаC ется обычно крайняя выраженность вторичных актуальных способностей, при ограниченных и недостаточно развитых первичных способностях. В семьях этих больных особо ценятся аккуратность, чистоплотность, пунктуальность, послушаC ние, трудолюбие, деятельность, обязательность, справедливость и вежливость. Постоянно сталкиваешься с концепциями типа: «порядок — это половина жизC ни», «точность — вежливость королей», «без труда не вытащишь и рыбки из пруC да» и др. Внешние контакты, расширение горизонтов и поездки обычно отвергаC ются под девизом «живи в деревне, честным трудом кормись». Вследствие амбиваC лентного отношения к родителям, прежде всего к матери, которое заключается в конфликтности процесса привязанность/ отделение, недостаточно развиты перC вичные способности доверие, вера, надежда, контакты и сексуальность, однаC ко, заложенные в каждом человеке, они могут быть перестроены.

Если с точки зрения психологии интерпретировать понос при болезни КроC на, то это значит, что у больного человека часто бывают проблемы с распределениC ем времени. Собственные клинические наблюдения подтверждают этот подход. Мы часто встречаем людей, которые так же, как и их пищеварительная система, удеC ляют недостаточно времени тому, чтобы анализировать, дифференцировать и споC койно воспринимать. Вместо этого они очень торопятся сделать выводы: «Время

— деньги». Пищеварение означает также способность выводить из организма неC нужные вещества. С этой точки зрения, частый стул и понос при болезни Крона могут рассматриваться, как символическая попытка избавиться от чегоCто, что не имеет большой ценности для больного, что несет опасность и тревогу (чтоCто, что нельзя «переварить»).

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при язвенном колите и болезни Крона.

Описание случая: «Я не знаю, как мне все это пережить!»

Студент 24 лет в подавленном и тревожном состоянии был направлен ко мне терапевтом. Тихим, прерывающимся голосом, он сообщил в числе прочего, следуC ющее:

197

Кишечные проявления болезни Крона впервые возникли в апреле 1988 г. Некоторые сопутствующие симптомы, как, например, воспаление в суставах, я заметил еще за полгоC да до этого. В апреле 1988 г. обострение было связано с одним очень важным экзаменом. У меня были сильные боли в животе, температура, понос и я похудел на 10 кг. Я не пошел к врачу, связав свое заболевание с экзаменационным стрессом, а только принимал некотоC рые лекарства, которые приобрел в аптеке. Спустя 3 мес. я снова заболел, во время отпуска в Америке. Симптомы были те же, только тяжелее настолько, что я вынужден был преC рвать мой отпуск и пролежал 4 нед. в больнице в Германии, пока мне не поставили наконец диагноз. Еще через 3 мес. болезнь снова обострилась, только протекала в более легкой форC ме, снова в связи с экзаменом. Я снова заболел 4 недели назад, однако не вижу связи с какойCнибудь определенной причиной (...).

Когда мне было 12 лет, мои родители развелись, что было для меня очень тяжелым переживанием, хотя я все же и радовался, потому что без моего отца стало значительно спокойнее. У меня всегда были большие проблемы с моей сестрой. Ее всегда предпочитали мне. Наши отношения не улучшились и по сей день. Я бы не дал ей свой костный мозг, если бы это потребовалось! Я не знаю как это пережить и забыть...

Чтобы заинтересовать больного психотерапией, я воспользовался его выскаC зыванием, что он не знает, как ему все это «пережить и забыть». Поскольку, он все видел в черных красках, я рассказал ему притчу «Белый слон». Затем обсуждаC лись его планы на будущее. Ему стало понятно, что все требует времени, но подчиC няется восточному выражению: «Каждая темная ночь имеет свой светлый конец!» Этот подход сильно заинтересовал больного, потому что в нем он увидел, как лучC ше можно преодолевать «неожиданности». Проблемы были рассмотрены в рамC ках пятиступенчатой терапии: речь шла о страхе перед экзаменами, проблемах с сестрой, потере смысла и отчуждении от родного дома. Негативное восприятие себя и других касалось актуальных способностей: справедливость (см. ч.II, гл.1), в отношении своей сестры и учтивость (см. ч.II, гл.14), которые были интенсивно проработаны. Лечение было завершено за 25 встреч. Это дало больному возможC ность увидеть свои проблемы под иным углом зрения и, таким образом, успешно показало их относительность.

Приложение: опросник к болезни Крона и язвенному колиту

Ф.И.О.________________________ №______________ Дата_________________

Тело/ ощущения — профессия/ деятельность — контакты — фантазии / будущее

1)Можете ли Вы иногда сказать о себе, что «наложили в штаны от страC ха»? Позволяете ли Вы иногда событиям «идти своим чередом»? МожеC

198

те ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь пословицы и поговорки, относиC тельно Вашего заболевания? Что это за пословицы?

2)Кто сообщил Вам о Вашей болезни?

3)Регулярно ли Вы принимаете назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы как они действуют, что Вы можете от них ожидать и каковы побочные эффекты?

4)Общаясь с коллегами, сотрудниками, начальством, достаточно ли вреC мени Вы уделяете тому, чтобы внимательно выслушать, спокойно все взвесить и «переварить», прежде чем начнете «анализировать»?

5)Есть ли у Вас коллеги, которые Вам «не по вкусу»?

6)Являются ли профессиональные проблемы для Вас «трудно перевариваC емыми» или лежащими «камнем у Вас в желудке»? Какого рода эти проC блемы? Каких актуальных способностей (микротравм) они касаются?

7)Какое влияние оказывает Ваше заболевание на Вашего партнера, Вашу семью и другие межличностные отношения? Какое влиC яние оказывают Ваш партнер и Ваша семья на Ваше заболевание?

8)Довольны ли Вы отношениями с партнером?

9)Часто ли Вы бываете с партнером «кислым» (в смысле желудочной кисC лоты)?

10)Ощущаете ли Вы себя опустошенным?

11)Избегаете ли Вы различных столкновений, изCза страха перед возможC ными последствиями (учтивость) или стараетесь открыто высказывать свое мнение?

12)Переживали ли Вы в последние 5 лет разлуку с кемCлибо, в результате развода, переселения, смерти? Есть ли у Вас страх потерять когоCто из близких Вам людей?

13)Что для Вас является смыслом жизни (стимул, цель, мотивация, жизC ненный план, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)?

14)Можете ли Вы воспринимать свое страдание, как шанс познать неведоC мые до сих пор сферы (тело/ ощущения, профессия/ деятельность, конC такты, фантазия/ будущее)?

15)Какие из этих вопросов, тем особенно заинтересовали Вас?

9. Сахарный диабет

Способность самому доставлять себе недостающее тепло

Определение

Сахарный диабет — это болезнь обмена веществ, базирующаяся на недостаC точности инсулина. Заболевание характеризуется высокой концентрацией сахара в крови и появлением сахара в моче. Патофизиологическим механизмом диабетиC ческого нарушения обмена при инсулинзависимом I типе заболевания (IDDM) приC нято считать, прежде всего, снижение количества ВCклеток поджелудочной желеC зы.

В этиологическом отношении сегодня обсуждается роль генетических фактоC ров (Balint, 1970): вирусная инфекция (Вегger et al., 1984) и аутоиммунные мехаC низмы (Bleuler, 1954). Brogesn и Lenmark (1982) показали, что стабильность или нестабильность течения ювенильного сахарного диабета в существенной степени обусловлена психосоциальными факторами.

Симптоматика

В легких случаях или в начале заболевания диабет может протекать почти бессимптомно и выявляется иногда только при лечении какойCлибо другой болезC ни. Наряду с повышением концентрации сахара в крови и выделением сахара с мочой, обнаруживаются следующие симптомы: жажда, полиурия, похудание, неC смотря на повышенный аппетит и потребление пищи в больших количествах, склонность к кожным заболеваниям (экзема, зуд, фурункулез), часто плохое заC живление ран, нарушения потенции и менструального цикла. При дальнейшем течении заболевания, могут возникать хроническая мочевая инфекция и расстC ройства периферического кровообращения вследствие ранних склеротических изменений в сосудах. Серьезным осложнением является кома, внезапный срыв обменных процессов, сопровождающийся потерей сознания.

Транскультурный аспект и эпидемиология

—Число больных сахарным диабетом удвоилось в последние 25 лет.

—Заболеваемость увеличивается с возрастом; почти 10% лиц старше 70 лет страдают сахарным диабетом.

—Женщины заболевают чаще, чем мужчины.

200