Psychosomatik

—Ювенильный сахарный диабет, которым страдают около 10—15% всех диабетиков, чаще манифестирует в возрасте до 3Cго года жизни.

—Более часто встречающийся возрастной диабет, при котором по всей виC димости, большую роль играет наследственный фактор, обычно появляC ется у лиц старше 40 лет. Его развитие непосредственно связано с ожиреC нием: у 80—90% таких больных отмечается избыточная масса тела.

—Имеются данные о значительно более частом возникновении диабета у американских солдат, в трансатлантических странах. Это связывается со специфической патогенетической ролью, чувством тоски и одиночества. Боевому стрессу эти солдаты не были подвержены.

—Согласно результатам проведенных исследований, наиболее часто на сеC годняшний день, встречается сахарный диабет в Финляндии. За последC ние 30 лет, число больных в этой стране увеличилось вдвое, возможно, в связи с экологической обстановкой. Дети с сахарным диабетом не только страдают от своих физических ограничений, но и наряду с этим, сталкиC ваются часто с психологическими и социальными проблемами. Влияние факторов окружающей среды можно проследить примерно у 60% вновь заболевших диабетом считает Akerblom (1989), врач детской больницы Университета в Хельсинки.

Обзор литературы

Наши данные, относительно роли жизненных обстоятельств («lifeCevents»), согласуются с результатами других исследований. Еще Нinkle и Wolf (1952) покаC зали в детальных специальных экспериментах, что в истории жизни больных диC абетом, реакции на события повседневной жизни, играют важную роль в возникC новении, течении и развитии осложнений болезни. Обнаруженные впервыеCannon (1953) связи между эмоциональным возбуждением и эндокринными реакциями, в последующем изучались, прежде всего, в направлении стрессовых реакций. ПредC положение, что они могут иметь значение в этиологии и патогенезе сахарного диC абета было высказано Dunbar и соавт. (1936). Cannon (1929) и СоЬЬ (1974) в многочисленных исследованиях показали, что эмоциональный стресс, страх и треC вога, угроза безопасности и длительные разногласия на почве межличностных отношений могут привести, посредством симпатикотонической стимуляции, к повышенному выделению катехоламйнов и, как следствие, к повышению конценC трации сахара в крови и выделению его с мочой. Согласно психоаналитическому подходу, как подчеркивал Aleksander (1971) «взаимосвязанный с добыванием пищи базовый конфликт», выражающийся в агрессивных оральноCинкорпоративC ных стремлениях, должен рассматриваться как психодинамический ключевой фактор. Завышенные инфантильные потребности в уходе и кормлении, в основе которых может лежать также унаследованная психологическая несостоятельность,

201

не могут быть удовлетворены за счет окружающей среды. Через диабетическую симптоматику больной бессознательно стремится к удовлетворению своих желаC ний.

Пословицы и народная мудрость

Испытывать голод по любви; голод любви; любить сладости; сладкоежка; фиаско в любви; сахарное мочеизнурение; зол тот, кто не любит; кто не может вкусить, становится невыносимым.

Притча: «Золотые колья шатра».

Дервиш, чьей радостью было самоотречение и чьей надеждой был рай, по' встречал однажды принца, богатство которого превышало все когда'либо виден' ное дервишем. Шатер господина, раскинутый за городом для отдыха, был из рос' кошных тканей и даже колья, подпиравшие его, были из чистого золота. Дервиш, привыкший проповедовать аскетизм, обрушил на принца поток слов о тщете земного богатства, бессмысленности золотых кольев шатра и бесплодности человеческих стараний. «Как вечны и величественны в противоположность это' му святые места! Самоотречение означает высшее счастье». Внимательно и задумчиво слушал принц. Он взял дервиша за руку и сказал: «Для меня твои сло' ва подобны огню полуденного солнца и свежести вечернего ветерка. Друг, пойдем со мной, сопровождай меня на пути к святым местам». Не оглядываясь, не за' хватив с собой ни денег, ни коня, ни слуг, принц отправился в дорогу. Изумлен' ный дервиш поспешил за ним: «Господин! Скажи мне, ты всерьез собираешься со' вершить паломничество к святым местам? Если так, подожди меня, чтобы я мог захватить свой плащ паломникам. С доброй улыбкой принц ответил: «Я оставил все свое богатство: моих коней, мое золото, мой шатер, моих слуг и все, чем я владел, нужно ли тебе возвращаться только из'за твоего плаща?» «Госпо' дин, — удивился дервиш, — объясни мне пожалуйста, как можешь ты оставить все свои сокровища и добровольно отказаться от своего царственного плаща?» Принц проговорил медленно, но весомо: «Мы вбили золотые колья шатра в зем' лю, но не в свое сердце!».

Аспекты самопомощи: развитие сахарного диабета с точки зрения позитивной психотерапии.

а) Патология и физиология

Винный сахар (глюкоза) содержится в крови каждого здорового человека, но в количестве не более 1,1 г на 1 л крови. Нормальная концентрация сахара в крови

202

натощак колеблется в пределах 70 — 120 мг %. При концентрации свыше 120 мг % развивается состояние, предшествующее диабету. Только когда содержащаяся в крови глюкоза превысит 180 мг % почки оказываются не в состоянии реабсорбиC ровать это количество сахара, и он начинает выделяться с мочой. К повышению концентрации сахара в крови и соответствующему выделению его с мочой привоC дит недостаточная продукция поджелудочной железой инсулина. Секреция инсуC лина регулируется также вегетативной нервной системой и гормональными влияC ниями. Адреналин и норадреналин тормозят секрецию инсулина, глюкагон повышает ее. Благодаря такому вегетативногормональному реактивному циклу, целостный человеческий организм находится в высшей форме: он готов и к борьC бе, и к бегству. Концентрация сахара крови может сильно возрастать. Смысл этого процесса состоит в том, чтобы удовлетворить за счет большой концентрации глюC козы возросшую потребность в энергии при возможной борьбе или бегстве.

б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки кон4 фликта — психосоциальная ситуация перенапряжения.

Тело: хронический «голод по любви» больной диабетом утоляет защитным образом при помощи еды, особенно сладостей. Вследствие выросших ограничений, которые выставляет сахарный диабет, часто возникают страх и чувство безысходноC сти. Часть больных реагирует на потерю автономности отчаянием и равнодушием. Другие «вытесняют» или просто отрицают свое заболевание, некоторые протестуC ют чрезмерным потреблением пищи и спиртных напитков.

Профессия /деятельность: в сфере рассудок/ деятельность, больные диабеC том, отличаются дисциплинированностью и точностью. Обычно им несвойственC ны решительность, честолюбие и экспансивные стремления.

Контакты: в сфере контактов часто присутствует негативный опыт. ЧрезC мерная потребность больных диабетом в зависимости и изнеживании в редких слуC чаях может устраивать партнеров. Несмотря на разочарование, такие больные относительно редко расстаются со своими партнерами обычно изCза силы приC вязанности.

Фантазия /будущее: в конце коцов, стремление к чемуCто также может быть попыткой скрыться от «суровых» будней, по крайней мере в воображении, во всеC позволяющих и всесильных представлениях быть тем и получать то, что недоступно в реальности. Поскольку больные часто ощущают себя обделенными судьбой («ПоC чему именно я, а не другие?») и воспринимают свою болезнь как великую неспраC ведливость они нередко теряют веру в Бога. Актуальные способности: справедли' вость, сомнение, обязательность, верность и привязанность особенно выражеC

203

ны у диабетиков. Возможны для перестройки любовь, вера, надежда, а также

деятельность.

в) Базовый конфликт: четыре модели для подражания — усло4 вия и раннее развитие.

На фоне конституциональной предрасположенности к сахарному диабету, заболевание развивается под влиянием определенных установок и поведенческих особенностей в семье, поскольку домашние традиции в питании, типа концепций: «еда и питье укрепляют душу», «нет ничего лучше хорошего обеда» и т.д. опредеC ляют то значение, которое в дальнейшем человек придает еде.

Больные диабетом часто ощущают себя в детстве брошенными родителями и другими близкими на произвол судьбы или чрезмерно опекаемыми. Детские поC требности в безопасности, защищенности, внимании и терпении удовлетворяются недостаточно или односторонне. Эмоциональный холод учит детей компенсироC ваться при помощи приема пищи, что родители отчасти даже сознательно приветC ствуют.

В семье нередко складываются нестабильные отношения с сильными волнеC ниями и тревогами. Родители не способны соответствующим образом решать свои конфликты. Отношения с братьями и сестрами также часто бывают сложными, поскольку здоровые братья и сестры завидуют особому положению больного реC бенка. Хотя контакты с другими людьми достаточно развиты, на первое место здесь, тем не менее, выходят радости явств и лакомств. Интересы в других сферах в больC шинстве случаев в таких семьях бывают недостаточно высокими.

Фантазия также подчинена преимущественно сфере тела и питания. Сильно повышенные голод и жажда, к тому же регулярные инъекции инсулина и соблюC дение диетических предписаний как бы затребовали все силы больного. Все враC щается вокруг сферы организма и ощущений.

г) Актуальные и базовые концепции: внутренняя динамика конфликта.

Теперь мы постараемся обобщить психологическую ситуацию, в которой, наC ходится больной сахарным диабетом. Какие радости доставляют сладости дети понимают с раннего детства. Сладкое дается как награда, сладким бывает утешеC ние, очень сладка любовь. «Сладким» называют человека, если он симпатичен и мил. Если польстить человеку («подсластить»), то легко можно обмануть его: маC нить его сахаром (или любовью), но так, чтобы он не смог дотянуться. Если челоC век получает: «кнут и пряник», это значит, что он одновременно подвергается наC казанию и ласке.

Практические дополнения к этому аспекту самопомощи содержатся в опросC нике в конце этой главы.

204

Терапевтический аспект: пятиэтапный процесс позитивной псиL хотерапии при сахарном диабете

Ступень 1: наблюдение/ дистанцирование

Описание случая: «Хороший пример уменьшения расходов в здравоохранении».

Начало терапии. Ко мне обратился больной 41 года с сахарным диабетом I типа, диабетической полииейропатией и начальной стадией диабетической нефC ропатии (сопутствующая симптоматика: потливость, тошнота, рвота, потеря масC сы тела, депрессия, тревожность, суицидальные мысли). Он выглядел очень поC давленным, был полон страхов и мог говорить, только тихим прерывающимся гоC лосом. С 1976 г. больной периодически находился то на амбулаторном, то на стаC ционарном лечении, а в последние 3,5 года до начала психотерапии он почти все время проводил в стационаре. Чисто медикаментозная терапия не привела к скольC коCнибудь устойчивому успеху. По оценкам самого больного, ему уже пришлось потратить на свое лечение около 3 млн. марок. Мы совместно выработали позитивC ное толкование, в соответствии с которым его диабет рассматривался как проявлеC ние его способности доставлять самому себе недостающее тепло. Эта интерпретаC ция удивила пациента и пробудила его любопытство. В ходе последующих бесед, он принял ее как основу для дальнейшего пути.

Данные о течении заболевания до начала психотерапии

Начало заболевания	май 1976 г.
Первое исследование сахара крови	788 мг/дл
Первая попытка лечения в стационаре	майC декабрь 1976 г.
Средние цифры сахара крови в 1976 г.	400C 800 мг/дл
Ежедневная доза инсулина в 1976 г.	200C 300 Ед
Пребывание в стационаре	апрель 1983 г.C декабрь 1985 г.
Средние цифры сахара в крови	400C 800 мг/дл
Сахар в крови в декабре 1985 г.	195C 600 мг/дл
Hb A1 (в норме до 8%)	13,7%

Ступень 2: инвентаризация

Терапевтический процесс: для развития симптоматики центральную роль играли следующие события:

а) События жизни («Life'events»): первые проявления симптоматики в мае 1976 г.

205

1)Профессиональные события: в январе 1976 г. оставил свою работу и приобрел проC фессиональную самостоятельность. Изменение сферы деятельности привело его к значиC тельному эмоциональному перенапряжению.

2)Супружеские проблемы: они появились в июле 1976 г., когда, будучи предельно занят, больной слишком мало времени уделял супруге. Его жена не работала, их брак был бездетным. Недостаток времени субъективно переживался женой как недостаточное вниC мание к ней.

3)Февраль 1977 г.: супруги строили свой дом, что было сопряжено со значительными финансовыми и временными затратами.

4)Март 1979 г.: больной впервые узнает о неверности своей жены, что оценивает как утрату доверия. По его представлениям, верность была существенным компонентом брака.

5)Январь 1981 г.: неожиданно умирает отец больного, к которому он испытывал амC бивалентные чувства.

6)Апрель 1982 г.: чередование стационарного и амбулаторного лечения привело больC ного к эмоциональной перегрузке и хроническому дефициту времени. В это же время возC никли навязчивые стремления к достижению успеха и пунктуальности.

7)1985 г.: вследствие постоянного пребывания больного в стационаре, фирма обанC кротилась. Общая задолженность, составила более 2 млн. марок. Пациент стал получать социальную помощь.

8)Июнь 1985 г.: супруга больного добилась развода, еще во время его пребывания в стационаре, что вызвало у него чувства неуверенности и беспомощности.

б) Микротравмы: накапливаясь, все эти события приобретали для пациента травмирующий характер. Появилась патологическая реакция горя, подкрепленC ная профессиональной перегрузкой, нестабильным протеканием болезни, социC альной изоляцией и страхом перед будущим. Пациент реагировал сильной эмоциC ональной возбудимостью, в частности, психосоматически перерабатывая свои жеC лания. Это накопление травмирующих событий (подобно тому, как «капля камень точит») привело к тому, что отдельные сферы личности больного приобрели повыC шенную чувствительность к конфликтам. Беспрестанное раздражение этих чувстC вительных зон (например, достижение, пунктуальность, доверие, верность, обязательность, совестливость; рис.17) вызывало состояние напряжения, коC торое опосредованно через вегетативную нервную систему, гормональную регуC ляцию и системы органов приобрело устойчивый характер и стало возникать саC мостоятельно. Пациент постепенно обучался содержательно понимать свое повеC дение через призму этих доступных понятий. Тем самым был расшифрован язык «организации» (Сгоеп и De Loos, 1973) его болезни.

206

в) Базовый конфликт: актуальная конфликтная ситуация и ее концептуальC ная оценка зависят от истории жизни больного. В семье, в которой он воспитывалC ся, отношения между родителями и детьми были эмоционально бедными и сильно ориентированными на вторичные нормы социализации. Отец был очень доминантC ным и ориентированным на достижение, пациент ощущал внутренний разлад в своей семье. В возрасте 9 и 13 лет, он предпринимал попытки самоубийства, котоC рым его родители не придали большого значения. В 13 лет он покинул родительC ский дом и с тех пор вынужден был рассчитывать только на самого себя. Он изнуC рял себя работой в трудных условиях, одновременно с этим получил аттестат зреC лости, учился и поступил на службу. Межличностные отношения, внимание к собC

			минимум	средние максимум
	аккуратность	небрежный			педантичный
	чистоплотность	неряшливый			опрятный
способности	пунктуальность	непунктуальный			сверхпунктуальный
	вежливость	бесцеремонный			учтивый
	честность / искренность	скрытный			искренний
	усердие / деятельность	ленивый			сверхстарательный
вторичные
	обязательность	необязательный			обязательный
	бережливость	расточительный			скупой
	послушание	послушный			самостоятельный
	справедливость	несправедливый			справедливый
	верность	неверный			верный
	терпение	нетерпеливый			терпеливый
способности
	время	успевающий			неуспевающий
	контакты	замкнутый			общительный
	доверие	подозрительный			доверчивый
	надежда	отчаявшийся			надеющийся
первичные
	нежность/сексуальность	отвергающий			зависящий
	любовь	требовательный			балующий
	вера/религия/смысл	безразличный			верующий

Рис. 17. Профиль способностей: нормы социализации как микротравмы.

Вначале психотерапии, в январе 1986 г. (пунктирная линия),

ипо окончании терапии, в феврале 1987 г. (сплошная линия).

207

ственному организму и здоровью, а также вопросы о смысле своей деятельности он игнорировал или считал пустой тратой времени. Пациент осознал эту сложную динамику процесса своей социализации, благодаря чему ему стали яснее и его эмоC циональные проблемы.

Ступень 3: ситуативная ободрение

Терапевтический процесс: в результате проведенной на предыдущей стадии инвентаризации жизненных событий, больной увидел конкретные альтернативы и возможности развития в тех сферах, где ощущался дефицит (контакты, будуC щее), которые вместе с тем он воспринял как потенциальные потребности и вклюC чил их в репертуар своей деятельности. В этой связи он обучается прогрессивной мышечной релаксации по Jacobson (1938) как пассивному методу и интервальноC му тренингу по Реseschkian (1977а) как активному снятию напряжения. При этом он проявил относительно большую, спонтанную восприимчивость к суггестии. Он был рассудительным и мобильным и соглашался с психотерапией, поскольку смысл его болезни и ее взаимосвязь с его прежним развитием стали для него осознанными. Сначала прояснились аспекты, которые внесли вклад в его профессиональную сиC туацию до начала болезни. Убеждение, что они не будут мешать его дальнейшему развитию, уменьшило в нем его прежние пессимистические настроения отC носительно перспектив на будущее.

Лекарственная терапия: антидепрессанты типа Saroten 25 мг, одна капсула на ночь.

Ступень 4: вербализация

Терапевтический процесс: пациент постепенно научился осознавать (учти' вость/ прямота) те желания, которые он раньше отрицал, приобрел представлеC ние о таких своих желаниях и потребностях, которые не допускались его прежней концепцией о собственных возможностях. При этом, у него иногда возникали страх утраты и кратковременные попытки возвращения к прежнему, что проясняло для него самого его внутренний процесс.

Пациент, помимо прочего, сообщил: «Трудности в моем браке я вижу в том, что я был очень занят на работе и мало уделял времени своей жене...» Новая партC нерша пациента на этой стадии была привлечена к терапии. Она была при всей своей сдержанности надежной опорой в дальнейшем терапевтическом процессе до тех пор, пока он после обострения в сентябре 1986 г. не расстался с ней (обсуждеC ние и рис.18).

В середине четвертой стадии пациенту была рассказана притча «Золотые коC лья шатра», в центре внимания стояла актуальная способность «усердие/ деятель' ность».

208

Актуальная способность «усердие/ деятельность»:

Определение и развитие: способность и готовность, в течение длительного времени, придерживаться по большей части, напряженного и утомительного обC раза действий для достижения определенной цели. Усердие и деятельность, слуC жат критерием общественного успеха, которые награждаются престижем и уважением.

мг/дл

					максимум
					минимум
	1986			1987
		Показатель сахара крови, мг / дл
	Время
		максимум	минимум		широта
					разброса
1 января		600	400		200
2	февраля	600	53		547
3	марта	400	41		359
4 апреля		356	38		318
5	мая	400	81		319
6	июня	386	38		348
7	июля	330	62		268
8	августа	376	83		293
9 сентября		400	200		200
10 октября		276	46		230
11 ноября		310	96		214
12 декабря		283	86		197
1 января		196	86		110
2	февраля	146	42		104

Рис. 18. Сахарные кривые, среднемесячные показатели в январе 1986 г. – феврале 1987 г., 45 терапевтических встреч.

209

Игра, является в развитии ребенка предпосылкой трудолюбия и достижений. В школе усердие C это проявление серьезных намерений. Человек жертвует обычC но менее значимыми удовольствиями. Быть усердным удается в чем больш том случае, когда человек ощущает решение какой C то задачи как нечто значимое.

Как спрашивают об этом: кто из Вас больше ценит усердие и достижение? Есть ли у Вас или были раньше профессиональные проблемы? Недовольны ли Вы своей профессией или Вашими коллегами по работе? К чему Вы склоняетесь больC ше: к семье или работе? Хорошо ли Вы чувствуете себя, если Вам вдруг нечем заC няться? Довольны ли Вы школьными или профессиональными успехами Ваших детей? Как Вы пришли к своей профессии? Кто из Ваших родителей больше ценил усердие и достижения?

Синонимы и расстройства: быть активным, интересоваться, создавать, быть занятым, использовать время, уклоняться от чегоCлибо, не найти работы, не проC являть особого рвения в чемCлибо.— «Бегство в работу», карьеризм, стремление к достижениям, стресс, перенапряжение, усталость, конкурентная борьба, зависть, агрессия, страх, лень, «бегство в одиночество», желудочные расстройства, наруC шение сна, головные боли, алкоголизм и лекарственная зависимость.

Поведенческие особенности: человек нуждается не только в информации в смысле образования, ему необходим также эмоциональный базис, чтобы стать госC подином этого образования. В учености следует различать: образование и образоC ванность. Если Вы недовольны своей профессией, то нужно уточнить, действительC но ли Вы не удовлетворены Вашей профессиональной деятельностью или раздраC жаетесь по поводу неустраивающих Вас сопутствующих обстоятельств (несправедC ливость подчиненных, соперничество между коллегами и т.д.)? Если «достижения» становятся очагом конфликта, это вовсе не значит, что целью является ограничеC ние деятельности, напротив, следует форсировать развитие других сфер, контакC тов или отношения к самому себе.

На этой ступени, последовательно перерабатывались выросшие на основе акC туальной способности усердие /деятельность конфликты, которые касались паC тологической реакции горя и психосоциальных норм бережливость, время и вер' ность и были важны для коррекции невротического состояния.

Ступень 5: расширение системы целей

Терапевтический процесс: пациент, который до начала психотерапии был ориентирован исключительно на достижение и считал свою профессиональную деятельность главным источником самоценности, точно и непременно осуществC

210