Методы диагностики

1. Визуальный метод:

Обследуемый зуб очищают от налета, изолируют от слюны и поверхность высушивают воздухом. Визуально определяют размеры очагов деминерализации.

2. Метод витального окрашивания: 10 баллов

   Выявляют очаговую деминерализацию и степень повреждения эмали. Зуб очищают от налета, изолируют от слюны ватными валиками, высушивают. На поверхность зуба наносят на 3 минуты краситель, после чего тампон удаляют и избыток красителя смывают. Оценку окрашивания проводят с помощью специальной градационной 10-балльной шкалы, имеющей различные оттенки синего цвета. С диагностической целью достаточно однократного окрашивания эмали. Для контроля за эффективностью лечения следует проводить повторное окрашивание эмали через определенные периоды времени. Этот метод используют для дифференциальной диагностики начального кариеса от некариозных поражений твердых тканей зуба (флюороз, гипоплазия) при которых окрашивание пятен не происходит.

   1балл

3. Диагностика с помощью аппарата Pluraflex (источник ультрафиолетового излучения):

Эффективна для выявления скрытых пятен кариозного происхождения и более точного определения границ очагов деминерализации.

Зуб очищают от налета, высушивают. Интактная эмаль под действием ультрафиолетовых лучей издает голубоватое люминесцентное свечение. При наличии кариозного пятна отмечается гашение люминесценции на фоне нормального свечения окружающей непораженной эмали.

4. Диагностика кариеса с помощью лазерных флюориметров:

Аппарат «Диагнодет», для выявления начального кариеса в тех случаях, когда его трудно определить визуально (очаги деминерализации на контактных поверхностях, области фиссур жевательной поверхности).

Лазерный диод аппарата создает импульсные световые волны длиной 0,64 нм, которые падают на поверхность зуба. Как только измененная зубная ткань «возбуждается» этим светом, она начинает флюоресцировать световыми волнами другой длины. Длина отраженных волн анализируется прибором, отражается

в виде световых показателей и сопровождается звуковым сигналом. Диагностика не вызывает никаких неприятных ощущений у больного.

Краткое содержание темы с иллюстрациями:

При формировании очаговой деминерализации происходит преимущественно декальцинация. Во время ионного обмена ионы водорода до определенного предела могут поглощаться эмалью без разрушения ее структуры, но при этом снижается величина Са/Р коэффициента. Таким образом, эмаль является своего рода буферной системой по отношению к кислотам, действующим на ее поверхности. Важно, что этот процесс обратим, и при подходящих условиях в полости рта или под воздействием реминерализирующих жидкостей ионы кальция могут поступать в кристаллическую решетку, вытесняя ионы водорода.

Профилактика очаговой деминерализации:

- мероприятия, направленные на уменьшение инфекции – это прежде всего гигиена полости рта;

- рациональное питание, включающее режим питания и ограничение потребление углеводов:

- мероприятия, направленные на повышение резистентности твердых тканей зубов – применение реминерализирующих средств.

Профессиональная гигиена полости ртаявляется эффективным методом профилактики очаговой деминерализации. Профессиональная гигиена полости рта включает мероприятия:

- осмотр полости рта с регистрацией основных индексов

- последовательное удаление зубных отложений врачом или гигиенистом стоматологическим

- индивидуальный подбор средств и предметов гигиены с контролируемой чисткой зубов.

Пути снижения кариесогенной роли углеводов:

-уменьшение потребления углеводов;

-снижение частоты употребления углеводов;

-замещение метаболизируемых в полости рта углеводов (глюкоза, сахароза) на неметаболизируемые (ксилит, сорбит и др.);

-уменьшение продолжительности нахождения углеводов в полости рта.

Мероприятия, направленные на повышение резистентности твердых тканей зубов.

-улучшение условий закладки, минерализации временных и постоянных зубов (антенатальная профилактика);

-регуляция физиологических процессов созревания твердых тканей зубов (первые годы после прорезывания зубов);

-мероприятия, направленные на снижение проницаемости твердых тканей к кариесогенным воздействиям, в том числе и у беременных женщин.

Местные мероприятия, направленные на профилактику очаговой деминерализации, включают применение фторидов и кальцийфосфатсодержащих препаратов.

В настоящее время в стоматологической практике чаще всего используется фтор в виде следующих действующих веществ:

- фторид натрия

- монофторфосфат натрия

- фторид олова

- фосфорнокислый фторид

- аминофторид

(Более подробно системные и местные методы фторпрофилактики описаны в «Методические рекомендации» 2 курс, 4 семестр, тема 16, 17).

В настоящее время на рынке представлено большое количество отечественных и зарубежных кальцийфосфатсодержащих препаратов. Например:

Белагель Са/Р.Реминерализующий гель предназначен для профилактики кариеса на начальной стадии – белого пятна; для реминерализации эмали. Возможны два способа применения «Белагель Са/Р»: в виде пленки, образующейся на поверхности зубов, и в виде длительной аппликации с применением каппы.

GC Tooth Mousse.Это водорастворимый препарат, который не содержит сахара. В составе данного реминерализующего препарата содержится комплекс Казеин Фосфопетид – Аморфный Кальций Фосфат, в нем отмечается очень высокое содержание биодоступных ионов кальция и фосфата. Данный препарат наносится апликационно. Можно применять в домашних условиях.

R.O.C.S. medical minerals.Гель является источником кальция, фосфора и магния. Благодаря специальным добавкам он хорошо задерживается на поверхности зубов, а введенный в его состав ксилит повышает реминерализующие свойства и подавляет активность патогенных микроорганизмов. Можно применять в домашних условиях в виде аппликации с применением каппы.

Минерализующее средство «БВ»- представляет собой двухкомпонентный раствор. Компонент №1 – бесцветный 30% водный раствор азотнокислого кальция. Компонент №2 также бесцветный 30% водный раствор фосфорнокислого аммония. Механизм лечебного действия препарата заключается в последовательном введении в пористую структуру очагов деминерализации и на поверхность твердых тканей зубов ионов кальция, а затем ионов фосфата с образованием в результате химической реакции кристаллического вещества близкого по химическому составу к гидроксиапатиту твердых тканей зубов. Данное средство применяется в амбулаторных условиях, в стоматологическом кабинете.

Краткое содержание темы:

Фтор из-за высокой химической активности не существует в природе в свободном состоянии, поэтому точнее вместо термина фторупотреблять терминыфторид илифтор-ион(F).

Поступление фтора в организм человека зависит от концентрации фтора в воде, количества выпитой воды, чая, кофе и воды, поступившей с пищей.

Фтор обладает высоким сродством к твердым тканям благодаря своей способности вступать в химическую связь с фосфатами кальция. При этом образуются фторапатиты – соединения, более устойчивые к действию физических и химических факторов и придающие эти свойства биологическим структурам, в которые они включены.

Фтор может играть существенную роль не только в начальных стадиях минерализации твердых тканей, но и предупреждать их деминерализацию.

При наилучших условиях, то есть когда человек получает оптимальное количество фтора в течение всей жизни, могут реализовываться следующие звенья в сложном механизме ПДФ.

Первое звено– во время образования органической матрицы и ее первичной минерализации. Оптимальное поступление фтора в этот период способствует синтезу матрицы, образованию кристаллов и процессу минерализации.

Второе звено– после окончания деятельности амелобластов в длящейся несколько лет преуруптивной стадии, когда коронки зубов химически еще не стабильны. Вследствие относительно легкого замещения гидроксила фтор-ионом кристаллическая решетка эмали обогощается фторапатитом с образованием более устойчивых к физическим, химическим и биологическим воздействиям структур. Поэтому считается, что второе звено ПДФ имеет даже большее значение, чем первое. Оба действия обязаны гематогенному действию фтора. В результате реакции изомерного замещения из гидроксиапатита получается гидроксифторапатит. Это соединение обладает значительно большей резистентностью к растворению, чем гидроксиапатит.

Третье звено– в постэруптивном периоде, когда ионный обмен значительно замедляется; в этой стадии фторсодержащая вода и несколько обогащенная фтором слюна, омывая коронку зуба, поддерживают барьерные свойства поверхностных слоев эмали и, возможно, способствуют ее реминерализации.

МЕТОДЫ ФТОРПРОФИЛАКТИКИ

Использование соединений фтора призвано наиболее эффективным из всех доступных способов для предупреждения кариеса зубов в рамках коммунальных программ профилактики. Применение соединений фтора для профилактики кариеса зубов можно условно разделить на 2 основных способа:

1. Системный (эндогенный) – поступление фторидов в организм с водой, солью, молоком, в таблетках или каплях.

2. Местный (экзогенный) – использование растворов, гелей, зубных паст, лаков и т.д.

Условность этого деления состоит в том, что средство, применяемое системно, оказывает местное воздействие, и, наоборот, местное применение средств способствует всасыванию их через слизистую оболочку в систему кровообращения. Нельзя одновременно использовать для профилактики 2 системных метода, целесообразно сочетать системный и местные способы, поскольку это дает увеличение эффекта. В период развития зубов, до закрытия верхушки корня, ведущее место занимает общая фторпрофилактика. После закрытия верхушек корней – местное использование фтора.

Системные методы профилактики

При системном методе профилактики имеет место и местное (локальное) действие в полости рта, однако расчет идет, в основном, на эффект всосавшегося и поступившего в кровеносное русло препарата.

ФТОРИРОВАНИЕ ВОДЫ

Фторированием воды (ФВ) называют контролируемое добавление соединений фтора к воде источников водоснабжения с целью довести концентрацию фтор-иона в питьевой воде до уровня, достаточного для эффективной профилактики кариеса зубов и в то же время не оказывающего какого-либо неблагоприятного влияния на функциональные возможности организма, физическое развитие и здоровье населения. Впервые искусственное обогащение водопроводной воды фтором было осуществлено в 1945г. Многолетние наблюдения подтвердили, что ФВ гарантирует снижение заболеваемости кариесом в 2-3 раза.

Для искусственного фторирования к воде добавляют растворимые соли, создавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 ррm(для водных растворов эквивалентно 1 мг/л). Этот процесс осуществляется на водопроводных станциях. В связи с широким распространением фторсодержащих зубных паст, появлением множества разнообразных напитков и других пищевых продуктов, содержащих фтор, с 1994 г. ВОЗ рекомендует следующие предельные концентрации для искусственного фторирования питьевой воды: 0,5 мг/л – в южных странах и 1,0 мг/л – в северных. Для осуществления этого метода необходимы специальные фторидные установки.

ФТОРИРОВАНИЕ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ

Фторирование воды и фторирование соли подобны по своему эффекту. Различие между ними состоит в том, что при фторировании воды прием фторидов начинается с первых дней жизни, а соль начинают потреблять позже. Используется пищевая поваренная соль с добавление KN,NaFв концентрации 200-300 мг/кг.

Известны 2 уровня внедрения: частичное и тотальное. При частичном внедрении фторируется только пищевая соль для домашнего исрользования. Другой вид частичного фторирования – это использование фторированной соли для выпечки хлеба. При тотальном фторировании фтором обогащается вся соль, как для домашнего пользования, так и для общественного. При этом достигается наибольший противокариозный эффект.

Минимальная концентрация фтора в соли – 200мг/кг при тотальном фторировании или в 2 раза выше при частичном.

ФТОРИРОВАНИЕ МОЛОКА

Альтернативным системным методом профилактики кариеса зубов у детей является применение фторированного молока. Фторирование молока может быть произведено в различных формах: жидкой (пастеризованное и стерилизованное) и в виде порошка. Для фторирования молока чаще применяется NaF, реже – натрия монофторфосфат. Содержание фторида в молоке определяется с помощью фторидселективного электрода. Количество фторида, которое следует добавить к молоку, должно учитывать возраст ребенка и потребление фторида из других продуктов и воды. Так, исходя из рекомендаций ВОЗ, для детей с 3 до 7 лет суточное потребление фторида составляет 0,87 – 1,75мг. Для детей дошкольного возраста концентрация фторида в молоке, равная 2,5 мг/л является оптимальной, так как обеспечивает ежедневное суммарное поступление 1,0-1,15 мг фторида в сутки.

Рекомендации по применению:

- возраст от 3 до 12 лет;

- по 200 мл в день;

- не менее 250 дней в году.

Несмотря на полученные положительные результаты, ряд вопросов остался неизученным, и требует проведения дальнейших исследований: необходимо установить наиболее оптимальный возраст для начала употребления фторированного молока, определить длительность проведения программы, оптимальную концентрацию фторида в молоке с учетом региональных особенностей, частоту приема молока.

ФТОРСОДЕРЖАЩИЕ ТАБЛЕТКИ

При правильном регулярном приеме таблеток можно восполнить дефицит фтора в организме. Рекомендации ВОЗ для стран Европы следующие:

- назначение таблеток как средства профилактики кариеса в коммунальных программах имеет ограниченное применение: дозу 0,5 мг Fв день можно назначать только детям группы риска с 3-летнего возраста;

- на упаковках следует пометить, что до 3 лет таблетки и капли фтора назначаются только врачом-стоматологом.

Положительные стороны:

1. Метод допускает точную дозировку с учетом Fв природной воде. Обычно рекомендуют детям в возрасте от 1 года до 3-4 лет принимать 0,5 мг фтора, от 3-4 до 10-12 лет – 1 мг в сутки. В ряде последних исследований установлено, что назначение таблеток может быть фактором риска для флюороза зубов, так же, как и заглатывание фторсодержащих зубных паст или растворов фторидов для полоскания рта.

2. Метод допускает индивидуализацию с учетом желания родителей и медицинских или других противопоказаний.

3. Не требует излишнего фторирования огромных количеств воды.

Отрицательные стороны:

1. Вместо растянутого при ФВ поступления фтора в организм в течение всего дня при использовании таблеток имеет место однократный «удар».

2. Применение таблеток оказалось более дорогим методом, чем ФВ.

3. Трудность применения таблеток у грудных детей.

4. Максимальное ПДФ достигается, когда фтор действует с грудного возраста на протяжении всей жизни, а фторированные таблетки рекомендуют применять с 6 месяцев.

Токсичность фторида

Как и многие другие питательные компоненты, фторид в малых дозах является исключительно полезным ингредиентом, и, наоборот, в больших концентрациях этот элемент в восстановленной форме - высокотоксичное вещество. Разовой смертельной дозой для человека являются 5-10 г фторида. Смерть наступает через 2-4 ч, если не предпринимаются меры по неотложной помощи. Деформирующий флюороз костей может развиваться у человека при длительном приеме (с водой или из воздуха) от 10 мг фторида в день.

При отравлении большими дозами соединений фтора необходимо немед­ленно вызвать рвотный рефлекс у пострадавшего и ему следует выпить макси­мально возможное количество молока, что обеспечит нейтрализацию оставше­гося в желудке фторида. Следует также отметить, что в литературе встречается много случаев, когда высокие дозы поступившего в желудок фторида не вызы­вали выраженных клинических симптомов. Чаще всего наблюдалась тошнота, боли в желудке и незначительная диарея.

МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ФТОРИДОВ

- средства гигиены, содержащие фтор;

- гели;

- лаки;

- растворы;

- диски;

- глубокое фторирование

Краткое содержание темы с иллюстрациями:

Местные методы применения фтора применимы в любом возрасте (за исключением младшего детского), но требуют много времени, хорошей организации, значительно дороже, чем ФВ.

Средства гигиены, содержащие фториды

К средствам гигиены, содержащие фториды, относятся: зубные пасты, зубные элексиры и ополаскиватели, зубные щетки, выделяющие фториды, жевательные резинки, зубные нити.

Фторсодержащие ополаскиватели полости рта (элексиры)

Ополаскиватели, содержащие соединения фтора, подразделяются в зависимости от концентрации фторидов. Растворы, содержащие до 0,05% фтористого натрия, могут использоваться ежедневно, до 0,1% - ного фтористого натрия – раз в неделю, до 0,2%- ного NaF– 1 раз в 2-3 недели, 8-10%-ные растворы фтористого олова в настоящее время применяются ограниченно. При полоскании рта фторсодержащими растворами может непроизвольно заглатываться до 25% жидкости. Поэтому данные ополаскиватели не рекомендуется применять детям до 6 лет, а школьникам предлагается выдавать для полоскания не более 5 мл препарата.

К фторсодержащим ополаскивателям полости рта относятся:

- «LacerMouthwash» (натрия монофторфосфат – 0,009%)

- «Colgateplax» (NaF– 0,025%)

- «Fluoxytil» (NaF – 0,2%)

- «Laser Oros» (NaF – 0,2%)

- «Sensitive» (фторид олова)

- «Oral-B» (активного фтора 0,05%)

- «Специальный» (NaF)

- «Ксидент» (NaF)

Жевательные резинки со фтором

В состав современных жевательных резинок входят различные активные ингридиенты, в том числе и фтор. Первая резинка с фтором «Флюорет» начала производиться в Дании. Жевательные драже «Lacalut» также содержит безопасную концентрациюNaF.

Фторсодержащие зубные пасты

В настоящее время зубные пасты являются самым распространенным средством фторпрофилактики кариеса зубов. Зубные пасты не должны содержать высокие дозы фтора, чтобы не относиться к фармакологическим продуктам. Увеличение концентрации фтора в зубной пасте дает больший эффект в уменьшении кариеса. При концентрации фтора в зубной пасте ниже 500ppmпрофилактического эффекта не отмечается. В течение типичного одноминутного периода чистки зубов фтор быстро доставляется к поверхности зубов и удерживается эмалью в виде фторапатита, фторида кальция или даже свободного фтора. Из соединений фтора в зубных пастах в настоящее время наиболее часто используются натрия фторид, натрия монофторфосфат, фторид олова, аминофториды.

Зубные нити со фтором

Введение фтористых соединений придает нитям некоторые противокариозные свойства. Чаще используются нити, пропитанные 2%-ным раствором NaF.

Фторсодержащие гели

Гели состоят из гелеобразующего вещества (агар-агара или метилцеллюлозы), минеральных компонентов и воды. Реминерализующее действие геля основано на диффузии веществ из геля в слюну, а из нее в эмаль зуба. Часто гели подкислены, поскольку включение фтора в эмаль происходит активнее в слабокислой среде.

Гели бывают 2 видов: для индивидуального использования в домашних условиях и для профессионального применения. Фторидные гели для самостоятельного использования могут содержать нейтральный фторид натрия в концентрации 5000 ppmF, подкисленный фторид фосфата (5000ppmF) и фтористое олово (1000ppmF). Однако применение фторида олова ограничено из-за окрашивания зубов. Фтор-гель для домашнего применения рекомендуют использовать школьникам с 8-летнего возраста один раз в неделю. В домашних условиях можно использовать индивидуальную ложку или каппу. Гели особенно рекомендуются пациентам с ортодонтическими аппаратами, пациентам, подверженным риску возникновения кариеса, при наличии на зубах очагов деминерализации эмали, гиперестезии зубов, также облученным пациентам с проявлением ксеростомии. К фторсодержащим гелям для самостоятельного использования относят:

- «FluoriGardGel-Kam» (фторид олова 0,4%, 970ppmF)

- «Paro FLUOR GELEE» (NaF 0,3%, 1365 ppm F).

Для профессиональных процедур используется подкисленный фторфосфатный гель с содержанием F-иона в концентрации свыше 5000ppmFи до 12500ppmF. Профессиональные аппликации геля применяют не реже 2 раз в год.

Необходимо принять все меры для минимального заглатывания геля пациентом.

К фторсодержащим гелям для профессионального применения относят:

- «Elmex» (NaFи аминофторид 12500ppmF)

- «Blendax» (12500 ppm F, рН = 5,5)

- «Oral-B» (12500 pp F, pH = 2,3)

- «Protect» (NaF – 1,23%, 5590 ppm F, pH=3.0 – 3.5)

- «Nupro APF» (NaF – 1,23%, 5590 ppm F)

- «Fluocal Gel» (NaF – 2,71%, 12318 ppm F).

Фторсодержащие растворы

Фторсодержащие растворы могут применяется в виде полосканий и ротовых ванночек самим пациентов дома или в детских организованных коллективах. Однако более эффективно их применение в виде аппликаций, электрофореза на поверхности зубов.

Полоскание начинают применять, когда у детей прорезываются первые постоянные зубы. При оптимальной концентрации фтора в питьевой воде полоскания рта растворами фторидов не рекомендуется детям до 6 лет.

Фторсодержащие растворы, как правило, содержать такие соединения фтора, как NaF(0,2% 1-2%, олова фторид (8-10%), натрия монофторфосфат, КF, аминофториды.

Широкое применение получили следующие схемы:

- 0,05% р-р NaF(~ 226ppmF) – для ежедневного полоскания;

- 0,1% р-р NaF(~ 452ppmF) – для полосканий 1 раз в неделю;

- 0,2% р-р NaF(~ 905ppmF) – для полосканий 2 раза в день.

Продолжительность полосканий – 1-2 минуты. При этом используется около 10 г раствора.

Фторсодержащие лаки

В настоящее время разработаны 2 формы зубных лаков:

- механически прочное, непроницаемое, долговременное покрытие эмали зубов эластичными, но достаточно жесткими адгезивами на основе акрилатов, полиуретана, эпоксидных смол и других материалов;

- использование так называемых мягких лаков (в том числе растительное сырье), которые удерживаются на зубах непродолжительное время, успевая при этом отдать фтор в эмаль зуба. Такую роль выполняют лаковые композиции на основе природных смол.

Методика применения фтористых лаков

1. Проводится профессиональная гигиена полости рта.

2. Зубы изолируются от ротовой жидкости, высушиваются теплым воздухом.

3. На все поверхности зубов кисточкой тонким слоем наносится фтористый лак, избегая попадания препарата на слизистую оболочку полости рта.

4. В течение 3-5 мин лак высушивается.

5. После процедуры пациенту рекомендуется в течение 2 часов не есть, на протяжении суток употреблять только жидкую и мягкую пищу, в течение 12-24 часов не следует чистить зубы.

К фтористым лакам относят:

- «Duraphat» (Woelm) –NaF5%.

- «Duraphat (Colgate) – NaF 2,26%

- «Fluor Protector» - фтор 0,1%

- «Stand-Gard»

- «Фторлак» - NaF 5%

- Радогель F (ВладМиВа)

- «Радуга» (Радуга P).

Фторсодержащие диски

Методика применения:

1. Перед обработкой дисками проводится профессиональная гигиена.

2. Используется 1 диск на процедуру.

3. Фтор втирается в твердые ткани зуба на минимальной скорости.

4. Сначала обрабатываются вестибулярные поверхности всех зубов справа налево.

5. Далее – небные и язычные.

6. Далее – жевательные.

7. При сменном прикусе обрабатываются только постоянные зубы.

8. Рекомендуется 2-3 кратная обработка зубов с интервалом 1-2 дня.

9. В год – 2-4 курса.

Метод глубокого фторирования

Препараты:

-«Эмаль-герметизирующий ликвид»

-«Дентин-герметизирующий ликвид»

-«Глуфторед»

Методика применения «Эмаль-герметизирующего ликвида»:

1. С зубов снимают зубной налет и высушивают

2. Зубы обильно смачивают ватным тампоном, пропитанным жидкостью для первого туширования, которая представляет собой фтористый силикат магния, в течение 1-2 мин, обдувая при этом воздухом

3. Далее поверхность зубов смачивают взвесью гидроокиси меди-кальция в воде.

Методика применения «Дентин-герметизирующего ликвида»

1. Препарированную полость подсушивают воздухом и обильно увлажняют раствором фтористых комплексов (р-р №1)

2. Через несколько секунд избыток удаляют ватным тампоном.

3. Сразу после этого обильно смачивают растворам №2, высокодисперсной гидроокисью меди – кальция.

4. Полость протирают влажным тампоном.