Лечение:

Согласно большинству консенсусов "золотым стандартом" лечения НЯК является медикаментозная терапия. Средства базисной терапии (сульфаниламидные препараты, содержащие 5-АСК, кортикостероиды, цитостатики) влияют на основные цепи патогенеза язвенного колита: синтез медиаторов воспаления и иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные реакции. Вяжущие и адсорбирующие препараты способствуют быстрому улучшению функционального состояния кишечника и устранению воспалительного процесса: антидиарейные средства назначают больным, имеющим стул более 4 раза в сутки. В случае необходимости (течение неспецифического язвенного колита средней тяжести и особенно тяжелого) проводят коррекцию метаболических нарушений и анемии, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, лечение дисбактериоза, нормализации функционального состояния ЦНС.

При лечении больных с неспецифическим язвенным колитом в первую очередь следует назначить соответствующий диетический режим (различные варианты диеты № 4).

Препараты первой линии: аминосалицилат (месалазин) в таблетках, ректальных свечах, микроклизмах. Перпарат второй линии: топические кортикостероиды (будесонид) системные кортикостероиды (преднизолон, 6-метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон) иммуносупрессоры ( азатиоприн, циклоспорин, меркаптопурин).

Симптоматическое лечение заключается в применении антидиарейных средств (нельзя применять при тяжелом течении и угрозе токсической дилатации кишки), диеты с повышенным содержанием белка, применении препаратов крови (при кровотечении, анемии), электролитных растворов (при тяжелом течении), железа, полного парентерального питания (при тяжелом течении).

В ремиссии: 5-аминосалицилат (продолжительность поддерживающего лечения не ограничена), иммуносупрессоры, антибактериальные препараты в лечении НЯК: ципрофлоксацин, имепенем, метронидазол, антицитокиновый препараты.

Хирургическое вмешательство остается только резервом для лечения осложненных форм, рефрактерных к консервативной терапии. Показаниями для оперативного лечения (потребность в хирургическом лечении возникает примерно в 20 % случаев) являются:

Абсолютные показания:

- перфорация;

- непроходимость кишечника;

- токсическая дилатация кишки;

- абсцесс ;

- кровотечение ;

- тяжелая дисплазия или рак толстой кишки.

Относительные показания:

- неэффективность консервативной терапии (интенсивная терапия: в/в введение стероидов и иммуносупрессоров) при молниеносном течении в очень тяжелых случаях в течение 5-7 дней;

- свищи;

- дисплазия эпителия.

Средняя продолжительность лечения

Средняя продолжительность курсового стационарного лечения - 3-6 недель.

Критерии эффективности лечения

Ликвидация (уменьшение) симптомов заболевания и достижение клинической и эндоскопической ремиссии. Полного выздоровления без радикального хирургического лечения (колэктомия) не наступает, хотя вообще прогноз для больных НЯК при эффективности аминосаллицилатов и стероидов благоприятный. Эффективность аминосалицилатов оценивают на 14-21-й день терапии, кортикостероидов – на 7-21-й день, иммуносупрессоров – через 2-3 мес.

Реабилитация

Больные с легкими формами являются работоспособными, но им рекомендуется соблюдать режим труда и отдыха, запрещается или значительно ограничивается алкоголь. Больные с среднетяжелых форм ограниченно трудоспособны, больные с тяжелыми формами и прооперированы больные являются инвалидами 2 группы.

Диспансерное наблюдение

Подлежат постоянному диспансерному наблюдению 1 раз в 6 мес. После достижения клинико-эндоскопической ремиссии проводится длительная противорецидивная терапия (годами) аминосалицилатами или иммуносупрессорами. Вторичная профилактика направлена на предотвращение провоцирующих обострение факторов, наиболее значимыми из которых являются интеркуррентные инфекции верхних дыхательных путей и кишечника, прием НПВС и стрессы. Через 8 лет при тотальном НЯК и 10 лет при левостороннем НЯК даже в состоянии ремиссии проводятся повторные колоноскопии с биопсией через 1-4 года в зависимости от наличия или отсутствия дисплазии слизистой оболочки кишки.

БК - хроническое неспецифическое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным воспалением различных отделов ЖКТ (от ротовой полости до анального отверстия), которое проявляется сегментарно расположенными гранулемами, воспалительными инфильтратами и глубокими продольными язвами, гиперплазией лимфоидной ткани, поражением лимфоузлов.

Этиология БК до конца не выяснена. Выдвигались различные гипотезы: аутоиммунная, инфекционная, генетическая.

Патологическая анатомия. Болезнь начинается с воспаления крипт и абсцедирования, которые прогрессируют с образованием небольших очаговых афтоидных язв. Эти повреждения слизистой оболочки могут переходить в глубокие продольные и поперечные язвы с предыдущим отеком слизистой оболочки, формируя характерные изменения кишки по типу «булыжной мостовой». Патогномоничным признаком является обнаружение гранулем, однако, у 50 % пациентов с болезнью Крона гранулемы не выявляются. Пораженный сегмент кишки четко отграничен от нормальной кишки («зона молчания»), отсюда и название – регионарный энтерит. Примерно в 35 % случаев болезни Крона поражается только подвздошная кишка (илеит) в 45 % – в процесс вовлекаются подвздошная и толстая кишка (илеоколит) с преимущественным поражением правого фланга толстой кишки; примерно в 20 % случаев поражается только толстая кишка (гранулематозный колит), в отличие от язвенного колита, не всегда поражается прямая кишка. Иногда вся тонкая кишка вовлечена в процесс (еюноилеит). Очень редко поражаются желудок, двенадцатиперстная кишка или пищевод. При отсутствии хирургического вмешательства заболевания обычно не распространяется на области тонкой кишки, которые не были вовлечены в процесс при первичном диагнозе.

Классификация ХК

I. По распространенности патологического процесса:

1. регионарный энтерит;

2. гранулематозный колит;

3. терминальный илеит;

4. внекишечная локализация (полость рта, пищевод, желудок).

ІІ. По стадии:

1. стадия начальних проявлений;

2. стадия выраженной клинической картины;

3. стадия осложнений.

ІІІ. По клиническому течении:

1. острая;

2. хроническая;

3. рецидивирующая.

ІV. По фазе течения:

1. обострение;

2. затухающее обострение;

3. ремиссия.

V. По тяжести течения:

1. легкая;

2. средней тяжести;

3. тяжелая.

VI. По системным проявлениям:

1. суставной синдром и поражения позвоночника;

2. поражение кожи (узловатая еритема, пиодермия, экзема, фурункулёз);

3. поражение глаз (конъюнктивит, эписклерит, кератит, иридоциклит, увеит);

4. общие поражения: лихорадка, снижение массы тела, анемия и др.

VII. По осложнениям:

1. свищи;

2. спаечный процесс с образованием конгломератов петель кишечника;

3. стеноз и обтурационная непроходимость кишечника;

4. перфорация кишки;

5. кишечное кровотечение;

6. токсический мегаколон;

7. амилоидоз.

Для определения активности клинических проявлений данного заболевания проводят определение индекса активности по Бесту. Согласно этому индексу выделяют 4 степени тяжести:

1) минимальная активность (ремиссия ) – менее 150 баллов;

2) легкая форма – 150-300 баллов;

3) средне-тяжелая форма – 301-450 баллов;

4) тяжелая форма – более 450 баллов.

Клиническая картина. Основным признаком начальных проявлений заболевания является хроническая диарея до 10-12 раз в сутки с примесью крови, боль в животе схваткообразного характера, которые появляются после приема пищи и перед дефекацией по направлению толстой кишки, лихорадкой, анорексией и потерей веса. Живот болезненный и при пальпации можно определить объемное образование (воспалительный инфильтрат) или напряжение передней брюшной стенки. Значительные ректальные кровотечения нехарактерны, за исключением изолированного поражения толстой кишки, может наблюдаться и при НЯК. У некоторых пациентов развивается картина острого живота, симулирует острый аппендицит или кишечную непроходимость. Примерно у 1/3 пациентов наблюдаются перианальные поражения (особенно трещины и свищи), которые являются иногда основными проявлениями или даже причиной жалоб. Для терминального илеита характерны периодические, а позже постоянные тупые боли с локализацией в зависимости от уровня поражения. При рецидивах заболевания меняются и симптомы. Боль является основным симптомом и возникает при обычном рецидиве и при формировании абсцесса. У пациентов при выраженном обострении или абсцедировании отмечаются болезненность при пальпации, защитное напряжение, перитонеальные симптомы и признаки общей интоксикации. Формирование пузирнокишечных свищей может вызвать появление пузырьков воздуха в моче (пневмоурия). Могут развиваться внешние свищи, открывающиеся на кожу. Свободная перфорация в брюшную полость нехарактерна.

Основными клиническими синдромами являются болевой, геморрагический, синдром нарушения стула.

Болевой синдром: схваткообразные боли, ноющая или тупая боль, которая локализуется в зависимости от локализации патологического процесса; интенсивность боли от умеренной до очень интенсивной при осложнениях, время возникновения или усиления боли через 30-40 минут после еды, возможно возникновение или усиление боли перед актом дефекации.

Синдром нарушения стула: увеличение частоты стула (от 4 до 10-12 раз в сутки); профузное диарея при тотальном поражении толстой кишки; тенезмы, выделение только слизи при дефекации.

Геморрагический синдром: кишечные кровотечения (от выделения кровянистой слизи в ректальных и профузных кровотечений) рвота с примесью крови, рвота кофейной гущей при поражении верхних отделов ЖКТ. Также при БК возможно развитие синдрома желудочной диспепсии при поражении желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Для БК также характерны синдромы общего воспаления, мальабсорбции, тощий и внекишечные проявления. БК внекишечных проявлений БК относят: поражение ротовой полости, первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, различные поражения кожи (узловатая эритема), эписклерит, увеит, иридоциклит, артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования

- общий анализ крови (определение СОЭ, числа эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов) – неоднократно при тяжелом течении;

- общий белок и белковые фракции – неоднократно при тяжелом течении;

- сахар крови – дважды;

- печеночные и почечные пробы – неоднократно при тяжелом течении;

- С -реактивный протеин (количественное определение) – неоднократно при тяжелом течении;

- группа крови и резус-фактор – однократно;

- копрограмма – дважды;

- повторные посевы кала на патогенную микрофлору и яйца глист (для исключения инфекционной или паразитарной природы);

- общий анализ мочи – однократно;

- эндоскопическое обследование с морфологическим исследованием биоптатов – «золотой стандарт» диагностики – проводится во всех случаях для верификации диагноза. При подозрении на токсическую дилатацию кишки проводить нельзя;

- морфологическое исследование биоптатов: выявляет воспалительную инфильтрацию преимущественно слизистой оболочки, иногда – подслизистой основы, отек слизистой оболочки и кровоизлияния в её строму, крипт-абсцессы, поверхностные язвы, исчезновение бокалоподибних клеток;

- рентгенологическое исследование: ирригоскопия проводится в основном для определения распространенности процесса и наличия осложнений (фистул, кишечной непроходимости и др.);

- ЭКГ – однократно;

- рентгеноскопия органов грудной клетки – однократно;

- УЗИ органов брюшной полости – однократно;

- КТ или МРТ показаны для исключения кишечных конгломератов и межкишечных абсцессов, а также при перианальных поражениях – единовременно.