2. Премедикация
Если функция ЛЖ нормальна или близка к таковой, то для премедикации используют стандартные дозы обычно применяемых препаратов (гл. 8). При выраженной дисфункции ЛЖ больные очень чувствительны к побочным гемодинамическим эффектам большинства седативных препаратов, поэтому их дозы снижают. Прием назначенных ранее лекарственных препаратов следует продолжать вплоть до самой операции. При легочной гипертен-зии и сопутствующих заболеваниях легких показана ингаляция кислорода.
Рис. 20-2. Расположение камер и структур сердца при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции
Антибактериальная профилактика
Проведение вмешательств, сопровождающихся развитием бактериемии, при приобретенных пороках сердца сопряжено с риском возникновения инфекционного эндокардита. К таким манипуляциям относятся стоматологические и хирургические вмешательства в полости рта, рото- и носоглотке, на ЖКТ, мочеполовой системе, а также любой разрез 1сожи и дренирование. Профилактику проводят в соответствии со схемой, рекомендованной Американской кардиологической ассоциацией (табл. 20-13).
ТАБЛИЦА 20-13. Профилактика инфекционного эндокардита
I. Стоматологические вмешательства, вмешательства в полости рта, рото- и носоглотке, на верхних дыхательных путях
А. Стандартная схема
Взрослые
Амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него
Дети
Амоксициллин, 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства и 25 мг/кг внутрь через 6 ч после него
Б. Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам
Взрослые
Эритромицин, 1 г внутрь за 2 ч до вмешательства и 500 мг внутрь через 6 ч после него
ИЛИ
Клиндамицин, 300 мг внутрь за 2 ч до вмешательства и 150 мг внутрь через 6 ч после него
Дети
Эритромицин, 20 мг/кг внутрь за 2 ч до вмешательства и 10 мг/кг внутрь через 6 ч после него
ИЛИ
Клиндамицин, 10 мг/кг внутрь за 2 ч до вмешательства и 5 мг/кг через 6 ч после него
В. Альтернативная схема при высоком риске (протез клапана или эндокардит в анамнезе)
Взрослые
Ампициллин, 2 г в/в или в/м + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м за 30 мин до вмешательства; и амоксициллин, 1,5 мг внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампициллина и гентамицина в/в через 8 ч после вмешательства)
Дети
Ампициллин, 50 мг/кг в/в или в/м + гентамицин, 2 мг/кг в/в или в/м за 30 мин до вмешательства; и амоксициллин, 50 мг/кг внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампициллина и гентамицина в/в через 8 ч после вмешательства)
Г. Альтернативная схема при сочетании высокого риска и аллергии к пенициллинам
Взрослые
Ванкомицин, 1 г в/в за 1 ч до вмешательства (вводить в течение 1 ч)
Дети
Ванкомицин, 20 мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства (вводить в течение 1 ч)
II. Вмешательства на ЖКТ и мочеполовой системе
А. Стандартная схема
Взрослые
Ампициллин, 2 г в/в или в/м + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м за 30 мин до вмешательства; и амоксициллин, 1,5 г внутрь через 6 ч после него
Дети
Ампициллин, 50 мг/кг в/в или в/м + гентамицин, 2 мг/кг в/в или в/м за 30 мин до вмешательства;
и амоксициллин, 50 мг/кг внутрь через 6 ч после него
Б. Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам
Взрослые
Ванкомицин, 1 г в/в (вводить в течение 1 ч) + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в за 1 ч до вмешательства
Дети
Ванкомицин, 20 мг/кг в/в (вводить в течение 1 ч) + гентамицин, 2 мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства
В. Альтернативная схема при низком риске
Взрослые
Амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г через 6 ч после него
Дети
Амоксициллин, 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства и 25 мг/кг через 6 ч после него
Антикоагулянты
При приобретенных пороках сердца многим больным назначают антикоагулянты. Как правило, в периоперационном периоде их прием можно прервать на 1-3 дня без риска возникновения осложнений. Риск тромбоэмболических осложнений возрастает при наличии эпизода эмболии в анамнезе, в присутствие тромбов, при мерцательной аритмии, а также при механическом протезе клапана сердца. Наиболее тромбогенным является механический шаровой протез (Старра-Эдвардса), особенно в митральной или трикуспидальной позиции; промежуточным риском характеризуется механический двустворчатый низкопрофильный (Сент-Джуд Медикал); ниже всего риск при использовании биопротезов (свиные клапаны). В большинстве случаев без риска развития осложнений можно за 3 дня до операции прекратить прием варфарина, а через 2-3 дня после нее — возобновить. Если риск тромбоэмболии высок, то прием антикоагулянтов приостанавливают за сутки до операции и устраняют их остаточное действие введением витамина К или свежезамороженной плазмы; через 12-24 ч после операции, когда хирургический гемостаз станет адекватным, можно начинать инфузию гепарина.
Отдельные заболевания