1. Опухоли

Опухоли легких могут быть доброкачественными, злокачественными или занимать промежуточное положение. Лишь в редких случаях удается составить мнение о характере опухоли до операции. На гамартомы приходится 90 % доброкачественных опухолей легких. Они располагаются в периферических отделах легкого и образованы дезорганизованной нормальной легочной тканью. Аденомы чаще возникают в крупных бронхах, носят, как правило, доброкачественный характер, но иногда способны к локальному инвазивному росту, а в редких случаях даже метастазируют. Аденомы бронхов включают карциноидные опухоли, цилиндромы и мукоэпидермоидные аденомы. Они часто обтурируют просвет бронха и вызывают рецидивирующую пневмонию дистальнее места обструкции. Карциноидные опухоли образуется из клеток APUD-системы и могут секретировать различные гормоны, включая АКТГ и аргинин-вазопрессин; клинические проявления карциноидного синдрома наблюдаются редко и чаще всего возникают при метастазах в печень (гл. 36).

Злокачественные опухоли легких подразделяют на две большие группы: мелкоклеточный рак (синоним — овсяноклеточный рак) и немелкоклеточный рак. Немелкоклеточный рак включает плоскоклеточный рак, аденокарциному и крупноклеточный рак (синоним —. анапластическая карцинома). Все виды рака легкого чаще всего отмечаются у курильщиков, но аденокарцинома встречается и у некурящих. Плоско- и мелкоклеточный рак чаще поражает крупные бронхи, тогда как аденокарцинома и крупноклеточный рак — периферические отделы легкого с распространением на плевру.

Клиническая картина

Симптомы: кашель, кровохарканье, одышка, свистящее дыхание, потеря веса, лихорадка и отхожде-ние мокроты. Последние два симптома обусловлены пневмонией в результате обструкции бронха. Плевритическая боль в груди и плевральный выпот указывают на поражение плевры. О поражении средостения свидетельствует ряд симптомов: охриплость голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва, симптом Горнера при вовлечении симпатического ствола (гл. 18), высокое стояние купола диафрагмы при сдавлении диаф-рагмального нерва, дисфагия при сдавлении пищевода, синдром верхней полой вены. При поражении сердца развиваются выпотной перикардит и кардиомегалия. При опухолях верхушки легкого (верхней борозды) с распространением на корешки C₇-Т₂ появляются боли в надплечье и руке (синдром Пенкоста). Отдаленные метастазы поражают головной мозг, кости, печень и надпочечники.

Опухоли легких, особенно мелкоклеточный рак, могут вызывать симптоматику, не связанную с их анатомической локализацией,— так называемые паранеопластические синдромы. Механизмы этого явления включают эктопическую выработку гормонов и перекрестные иммунологические реакции между опухолью и нормальной тканью. У пациентов могут наблюдаться синдром Кушинга, гипонатриемия и гиперкальциемия, которые обусловлены секрецией АКТГ, аргинин-вазопрессина и паратгормона соответственно (гл. 36). Синдром Итона-Ламберта — разновидность миастении — характеризуется миопатией проксимальных групп мышц, причем сила мышц возрастает при повторных попытках сокращения (что не свойственно ту asthenia gravis; гл. 37). К прочим паранеопласти-ческим синдромам относятся гипертрофическая остеоартропатия, дегенерация мозжечка, периферическая нейропатия, полимиозит, мигрирующий тромбофлебит и асептический эндокардит.

Лечение

Лучший метод лечения курабельных случаев рака легкого — хирургическое вмешательство. Резекция показана при немелкоклеточном раке в отсутствие выраженного поражения лимфоузлов, вовлечения средостения и отдаленных метастазов. При мелкоклеточном раке легкого хирургическое лечение неэффективно, потому что к моменту установления диагноза опухоль практически всегда метастазирует; лечение состоит в проведении химиотерапии и лучевой терапии.

Резектабелыюсть и операбельность. Резектабельность определяется стадией опухоли, а операбельность зависит от объема операции и общего состояния пациента. Определение стадии опухоли включает рентгенографию грудной клетки, КТ, бронхоскопию и медиастиноскопию. При метастазах в ипсилатеральные бронхиальные лимфоузлы и ипсилатеральные лимфоузлы ворот легкого опухоль считается резектабельной. При метастазах в ипсилатеральные медиастинальные или ипсилатеральные нижние трахеобронхиальные узлы опухоль можно удалить уже не всегда. При метастазах в лестничные, надключичные, контралатеральные медиастинальные лимфоузлы или контралатеральные лимфоузлы ворот легкого опухоль нерезекта-бельна. При опухолях, поражающих грудную стенку, в отсутствие медиастинальных метастазов в некоторых клиниках выполняют резекцию "en block"; сходную операцию проводят после лучевой терапии при опухоли верхушки легкого в отсутствие метастазов в медиастинальные лимфоузлы.

Анатомические границы резекции должны быть достаточно велики для адекватной эрадикации опухоли, а объема оставшейся паренхимы должно хватить для полноценной легочной функции в послеоперационном периоде. Лобэктомия, выполненная через задний доступ в 5-м или 6-м межреберье,— это операция выбора при большинстве опухолей легкого. Сегментарные или клиновидные резекции показаны при небольших периферических опухолях, а также при значительно сниженном функциональном легочном резерве. Пульмонэктомия показана при поражении левого или правого главного бронха, а также при распространении опухоли до ворот легкого. Функциональные критерии пульмонэктомии рассматриваются ниже. При поражении проксимальных участков бронхов на фоне сниженного функционального легочного резерва альтернативой пульмонэктомии является циркулярная резекция; при этом удаляют пораженный долевой бронх вместе с частью правого или левого главного бронха, после чего накладывают анастомоз между дистальным отрезком главного бронха и проксимальным отрезком или трахеей. При опухолях трахеи возможна циркулярная пульмонэктомия. Летальность после пульмонэктомии составляет 5-6 %, после лобэктомии — 2-3 %. При пульмонэктомии правого легкого летальность выше, возможно из-за потери большего объема ткани (по сравнению с левосторонней пульмонэктомией). Послеоперационная летальность преимущественно обусловлена сердечно-сосудистыми осложнениями.

Функциональные критерии пульмонэктомии

Мнение об операбельности составляют на основе клинической оценки, однако исследование функции легких позволяет получить очень важную информацию. Выраженность дисфункции легких прямо пропорциональна риску операции. Стандартные критерии операбельности легких представлены в табл. 24-4. Если показатели пациента не соответствуют любому из этих критериев, проводят раздельное исследование функции каждого легкого. Считается, что опухоль операбельна, если предсказанный послеоперационный ОФВ^ > 800 мл. Удельный вклад каждого легкого в общий ОФВ, пропорционален проценту общего легочного кро-вотока, который получает это легкое. Легочный кровоток измеряют при радиоизотопном сканировании (¹³³Хе или ⁹⁹Тс).

Послеоперационный ОФВ, = % легочного кровотока Х общий ОФВ,.

ТАБЛИЦА 24-4. Исследование функции дыхания перед пульмонэктомией: критерии операбельности

Тест	Результат, соответствующий высокому риску осложнений
Газы артериальной крови	РаСО2 > 45 мм рт. ст. (при дыхании атмосферным воздухом)
ОФВ,	<2л
ОФВ1/ФЖЕЛ	< 50 % от должной величины
Максимальная от должной величины дыхательная емкость	< 50 %
ОО/ОЕЛ от должной величины	> 50 %
Максимальное потребление кислорода (VO2)	< 10 мл/кг/мин
DLco (диффузнойот должной величины ная способность легких по СО)	< 40 %

Удаление значительно пораженного легкого (вентиляция отсутствует, но перфузия сохранена) не оказывает неблагоприятного влияния на легочную функцию и даже может улучшить оксигена-цию. Если предсказанный послеоперационный ОФВ, < 800 мл, но пульмонэктомия по-прежнему необходима, то нужно проверить способность сосудов здорового легкого приспособиться к объему общего легочного кровотока. Для этого выполняют ангиопульмонографию: главную легочную артерию пораженного легкого перекрывают с помощью баллона-катетера: при ДЛАср > 40 мм рт. ст. или РаО₂ < 45 мм рт. ст., пациент не перенесет пульмонэктомию.

Максимальное потребление кислорода (VO₂) — важный прогностический фактор осложнений и летальности в послеоперационном периоде. Если VO₂ > 20 мл/кг/мин, то риск осложнений низок. Если VO₂ < 10 мл/кг/мин, то риск осложнений неприемлемо высок.