Лекция 38 противоаритмические средства (общая характеристика, препараты 1 класса)

Противоаритмические средства применяют для ликвидации или предупреждения нарушений ритма сердечных сокращений различной этиологии. Их подразделяют на препараты, устраняющие тахиаритмии. и средства, эффективные при брадиаритмиях.

Фибрилляция желудочков с последующей асистолией ответственна за 60-85% случаев внезапной смерти, прежде всего кардиологических больных. У мно­гих из них сердце еще вполне способно к сократительной деятельности и могло бы работать долгие годы. Не менее 75% больных инфарктом миокарда и 52% больных сердечной недостаточностью страдают от прогрессирующих наруше­ний сердечного ритма.

Хронические, рецидивирующие формы аритмий сопровождают заболевания сердца (клапанные пороки, миокардит, коронарная недостаточность, кардио­склероз, гиперкинетический синдром) или возникают на фоне нарушений нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности (тиреотоксикоз, феохромоцитома). Аритмии развиваются при интоксикациях никотином, спиртом этило­вым, сердечными гликозидами, мочегонными средствами, кофеином, наркозе галогенсодержащими общими анестетиками, операциях на сердце, сосудах, легких. Нарушения сердечного ритма нередко служат жизненным показанием для неотложной терапии с помощью противоаритмических средств. В послед­ние годы был установлен парадоксальный факт, что Противоаритмические сред­ства могут вызывать опасные аритмии. Это ограничивает их применение при аритмиях с минимальными клиническими проявлениями.

В 1749 г. было предложено принимать хинин при "упорных сердцебиениях". В 1912 г. к Карлу Фридриху Венкебаху (1864-1940 гг.), известному немецкому кардиологу, описавшему блокаду Венкебаха. обратился купец по поводу при­ступа сердцебиения. Венкебах поставил диагноз мерцательной аритмии, но объяснил больному, что ее купирование лекарственными средствами не пред­ставляется возможным. Купец выразил сомнение в медицинской компетентнос­ти кардиологов и решил лечиться самостоятельно. Он принял 1 г порошка хини­на, который в те времена имел репутацию средства от всех болезней. Через 25 минут ритм сокращений сердца нормализовался. С 1918 г. правовращающий изомер хинина - хинидин по рекомендации Венкебаха введен в медицинскую практику.

В нормальных условиях функцию водителя сердечного ритма вы­полняет синусный узел. Его Р-клетки (название - от первой буквы англ. слова расе maker) обладают автоматизмом - способностью спонтан­но. во время диастолы генерировать потенциал действия. Потенциал покоя Р-клеток составляет от -50 до -70 мВ, деполяризацию вызыва­ют входящие потоки ионов кальция. В структуре мембранного потен­циала Р-клеток различают следующие фазы:

• фаза 4 - медленная спонтанная диастолическая деполяризация каль­циевого типа; • фаза 0 - развитие положительного потенциала действия +20-30 мв после достижения пороговой величины деполяризации в фазе 4;

• фаза 1 - быстрая реполяризация (вход ионов хлора);

• фаза 2 - медленная реполяризация (выход ионов калия и медленное поступление ионов кальция);

• фаза 3 - завершающая реполяризация с восстановлением отрица­тельного потенциала покоя.

Во время потенциала покоя ионные каналы закрыты (закрыты на­ружные активационные и внутренние инактивационные ворота), при деполяризации каналы открываются (открыты оба типа ворот), в пери­од реполяризации ионные каналы находятся в инактивированном со­стоянии (наружные ворота открыты, внутренние - закрыты).

Потенциалы действия от Р-клеток синусного узла распространя­ются по проводящей системе предсердий, атриовентрикулярному узлу и внутрижелудочковой системе волокон Гиса-Пуркинье (в направле­нии от эндокарда к эпикарду). В проводящей системе сердца клетки длинные и тонкие, контактируют между собой в продольном направ­лении, имеют редкие латеральные связи. Проведение потенциалов действия происходит в 2-3 раза быстрее вдоль клеток, чем в попереч­ном направлении. Скорость проведения импульсов в предсердиях -1 м/с, в желудочках - 0,75-4 м/с.

На ЭКГ волна Р соответствует предсердной деполяризации, комп­лекс ORS - деполяризации желудочков (фаза 0), сегмент ST - фазам реполяризации 1 и 2, зубец Т - фазе реполяризации 3.

В проводящей системе здорового сердца, дистальнее синусного узла, спонтанная деполяризация протекает значительно медленнее, чем в синусном узле, поэтому не сопровождается потенциалом дей­ствия. В сократительном миокарде спонтанная деполяризация отсут­ствует. Клетки проводящей системы и сократительного миокарда воз­буждаются импульсами синусного узла. В атриовентрикулярном узле спонтанную деполяризацию вызывает вход ионов кальция и натрия, в волокнах Пуркинье - вход только ионов натрия ("натриевые" потенци­алы).

Скорость спонтанной деполяризации (фаза 4) регулируется веге­тативной нервной системой. При усилении симпатических влияний по­вышается вход ионов кальция и натрия в клетки, что ускоряет спонтан­ную деполяризацию. При увеличении парасимпатической активности интенсивнее выходят ионы калия, замедляя спонтанную деполяриза­цию.

Во время потенциала действия миокард находится в состоянии рефрактерности к раздражению. При абсолютной рефрактерности сердце не способно к возбуждению и сокращению независимо от силы раздражения (фаза 0 и начало реполяризации); в начале относитель­ного рефракторного периода сердце возбуждается в ответ на сильный стимул (завершающий этап реполяризации), в конце относительного рефракторного периода возбуждение сопровождается сокращением.

Эффективный рефракторный период (ЭРП) охватывает абсолютный рефракторный период и начальную часть относительного рефракторного периода, когда сердце способно к слабому возбуждению, но не сокра­щается. На ЭКГ ЭРП соответствует комплексу QRS и сегменту ST.

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ

Тахиаритмии возникают вследствие нарушений импульсообразо-вания или циркуляции круговой волны возбуждения.

Нарушение импульсообразования

У больных аритмией в миокарде появляются гетеротопные и экто­пические водители ритма, обладающие большим, чем синусный узел, автоматизмом.

• Гетеротопные очаги образуются в проводящей системе дисталь­нее синусного узла.

• Эктопические очаги появляются в сократительном миокарде.

Импульсы из дополнительных очагов вызывают тахикардию и вне­очередные сокращения сердца.

"Развязыванию" аномального автоматизма способствует ряд фак­торов:

• Возникновение или ускорение спонтанной деполяризации (облегча­ется вход ионов кальция и натрия под влиянием катехоламинов, гипокалиемии, растяжения сердечной мышцы);

• Уменьшение отрицательного диастолического потенциала покоя (клетки миокарда содержат избыток ионов кальция и натрия при гипоксии, блокаде Na/К-АТФ-азы и кальцийзависимой АТФ-азы);

• Сокращение ЭРП (повышается калиевая и кальциевая проводимость в фазе 2. ускоряется развитие следующего потенциала действия);

• Слабость синусного узла с редкой генерацией импульсов;

• Освобождение проводящей системы из-под контроля синусного узла при блоке проведения (миокардит, кардиосклероз).

Триггерная активность проявляется ранней или поздней следовой деполяризацией. Ранняя следовая деполяризация, прерывающая фазы 2 или 3 трансмембранного потенциала, возникает при брадикардии, низком содержании ионов калия и магния во внеклеточной жидкости, возбуждении р-адренорецепторов. Она вызывает полимор­фную желудочковую тахикардию (torsades de pointes). Поздная следо­вая деполяризация развивается сразу же после окончания реполяри­зации. Этот вид триггерной активности обусловлен перегрузкой клеток миокарда ионами кальция при тахикардии, ишемии миокарда, стрес­се, отравлении сердечными гликозидами.

Круговая волна возбуждения

Циркуляции волны возбуждения (англ. reentry - повторное поступ­ление) способствует гетерохронизм - несовпадение по времени реф­ракторного периода клеток миокарда. Круговая волна возбуждения, встречая рефракторную деполяризованную ткань в основном пути про­ведения. направляется по дополнительному пути. но может вернуться в антидромном направлении по основному пути. если в нем закончил­ся рефракторный период. Пути для циркуляции возбуждения создают­ся в пограничной зоне между рубцовой тканью и неповрежденным ми­окардом. Основная круговая волна распадается на вторичные волны, которые возбуждают миокард, независимо от импульсов из синусного узла. От срока циркуляции волны перед затуханием зависит число вне­очередных сокращений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Классификацию противоаритмических средств проводят согласно их влиянию на электрофизиологические свойства миокарда (Е.М. Vaug-han Williams, 1984; D.C. Hamson. 1985) (табл. 38.2).