1В класс -блокаторы натриевых каналов, укорачивающие эрп

Мембраностабилизирующие средства 1В класса ЛИДОКАИНА ГИД­РОХЛОРИД, МЕКСИЛЕТИН, ТОКАИНИД и ДИФЕНИН препятствуют возникновению и прогрессированию желудочковых форм аритмии:

• Замедляют спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокируют инакти-вированные и открытые натриевые каналы);

• Не изменяют (лидокаин, мексилетин) или ускоряют (дифенин) нара­стание деполяризации в фазе 0;

• Укорачивают ЭРП, повышая выход ионов калия в фазе 2;

• Прекращают циркуляцию волны возбуждения, так как устраняют зону "функционального" блока в основном проводящем пути. Противоаритмические средства 1В класса оказывают преимуще­ственное влияние на желудочки. Известно, что в желудочках потенци­алы действия имеют большую продолжительность, реполяризация про­текает медленно, поэтому натриевые каналы длительно откоыты и инактивированы.

Средства 1В класса не нарушают проведение возбуждения по сер­дцу и не снижают сократимость миокарда. Проводимость натриевых каналов после блока восстанавливается быстро. Лидокаин, мексиле­тин и токаинид обладают свойствами местных анестетиков, дифенин является противоэпилептическим средством.

Лидокаин плохо всасывается при приеме внутрь и подвергается интенсив­ной пресистемной элиминации (биодоступность - 15-35%). После введения в вену создает максимальную концентрацию в крови "на конце иглы", при инъекции в мышцы - через 5-15 минут. В крови 50-80% молекул связано с альбуми­нами и белком острой фазы. Хорошо проникает через плаценту (в крови ново­рожденного концентрация достигает 40-55% от концентрации в крови матери). Элиминация лидокаина из крови происходит в 2 этапа:

• Быстрое снижение концентрации в результате перераспределения в скелет­ные мышцы и жировую ткань (период полуэлиминации - 8 минут);

• Медленное снижение концентрации вследствие биотрансформации в печени (период полуэлиминации - 100-120 мин).

Продукты окислительного N-деалкилирования лидокаина - моно-этилглицинксиламид и глицинксиламид оказывают слабое противо-аритмическое влияние, но конкурирует с лидокаином за связь с на­триевыми каналами, что ослабляет терапевтический эффект. Оба ме­таболита могут вызывать рвоту и судороги. Метаболиты и неизменен­ный лидокаин (10%) выводятся почками. При инфузии в течение суток и длительнее, а также при тяжелой сердечной недостаточности и за­болеваниях печени клиренс лидокаина снижается втрое.

Мексилетин и токаинид - структурные аналоги лидокаина для приема внутрь (биодоступность - 90-100%). Мексилетин подвергается метаболизму в печени, токаинид выводится в неизмененном виде. Период полуэлиминации мексилетина равен 5-15 часам, токаинида - 12-15 часам.

Противоаритмические средства IB класса применяют для неотлож­ной терапии желудочковой тахикардии и экстрасистолии, профилак­тики фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда и ин­токсикации сердечными гликозидами. Лидокаин вливают в вену сна­чала одномоментно, затем капельно, а также вводят в мышцы. Мекси­летин и токаинид назначают в вену и внутрь. При необходимости дли­тельной поддерживающей терапии принимают таблетки "МЕКСИЛЕ-ТИН-ДЕПО" пролонгированного действия.

Нежелательные эффекты противоаритмических средств IB класса

• артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, сонли­вость, ухудшение течения сердечной недостаточности. При быстром введении лидокаина в вену возможно развитие судорог. Мексилетин и токаинид вызывают тошноту, рвоту, диарею, тромбоцитопению, мер­цательную аритмию и желудочковые экстрасистолы (повышают леталь­ность в 1,5 раза). Кроме того, лечение токаинидом опасно из-за раз­вития аплазии костного мозга и фиброза легких.

В токсических дозах препараты IB класса вызывают тремор, рас­стройство артикуляции речи, нистагм, дезориентацию, парестезию, потерю сознания.

Лидокаин, мексилетин и токаинид противопоказаны при слабости синусного узла, брадикардии, атриовентрикулярной блокаде II-HI сте­пени, артериальной гипотензии, заболеваниях печени и почек, инди­видуальной непереносимости. С осторожностью их назначают боль­ным миастенией, эпилепсией, психическими расстройствами, а также амбулаторно людям, деятельность которых требует высокой психичес­кой и двигательной активности.

ДИФЕНИН, ускоряя развитие потенциала действия в фазе 0, об­легчает проведение возбуждения по сердцу, усиливает сократитель­ную деятельность миокарда. Уменьшает центральное симпатическое влияние на сердце.

Дифенин вводят в вену в виде натриевой соли для купирования суправентрикулярных и особенно желудочковых аритмий при интокси­кации сердечными гликозидами. Его эффективная концентрация в кро­ви сохраняется всего несколько минут, затем происходит перерасп­ределение в жировую ткань. Устойчивый противоаритмический эффект наступает через 6-12 часов. Для поддерживающей терапии дифенин принимают внутрь, при этом он подвергается пресистемной элимина­ции (биодоступность - 88-96%). Период полуэлиминации дифенина вариабельный: зависит от дозы и степени индукции цитохрома Р-450 (8-60 часов).

При передозировке дифенина наблюдаются артериальная гипотен­зия. трепетание предсердий, атаксия, нистагм, гипертермия, лимфаденопатия, боль в суставах, затрудняется дыхание, нарушается психи­ка. У пациентов, длительно принимавших дифенин, возможны диспеп­сия и гиперплазия десен. Дифенин как индуктор цитохрома Р-450 ус­коряет инактивацию фолиевой кислоты, витаминов D и К с развитием соответственно макроцитарной анемии, геморрагии и остеопатии.

Дифенин противопоказан при заболеваниях печени, почек, сердеч­ной недостаточности, миастении, истощении больных, беременности.