Клиническая картина

Вопросы, подлежащие уточнению при опросе больного:

• характер боли

• локализация

• иррадиация

• интенсивность

• продолжительность (не более 15 мин)

• провоцирующий фактор

• чем купируется.

Провоцирующие факторы:

• физическая нагрузка (уточнить объем),

• психоэмоциональные нагрузки (стресс),

• погодные воздействия (холод, ветер),

• обильный прием пищи,

• курение.

Стабильная стенокардия напряжения, существующая более 1 мес. и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Боль прекращается через 1-2 мес. - после прекращения или уменьшения нагрузки.

В зависимости от локализации боли различают следующие формы стенокардии по Тетельбауму:

- загрудинно-болевая,

- прекордиальная,

- леволопаточная,

- леворучная,

- верхнепозвоночная,

- нижнечелюстная,

- ушная,

- гортанно-глоточная,

- абдоминальная.

Данные физикального исследования больных со стенокардией напряжения: испуганное выражение лица, расширенные зрачки, «испарину» в области лба, несколько учащенное дыхание, бледность кожи, избыточная масса тела (абдоминальный тип ожирения), ксантилазмы (высокий уровень ТГ и < ЛПВП), ксантомы, отложение липидов вокруг радужной оболочки в виде серовато-белой каймы – arcus senilis.

Признак Левина: локализация боли – больной прикладывает кулак или несколько пальцев к области грудины.

Учащение ЧСС, повышение АД.

Аускультативно: притупление тонов сердца, негромкий СШ в области верхушки и во ІІ-ом межреберье справа (атеросклероз аорты), ритм галопа в области верхушки и акцент ІІ-го тона на легочной артерии и ослабление І-го тона (преходящая дисфункция ЛЖ).

Расщепление ІІ-го тона (увеличение продолжительности периода сокращения ЛЖ с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана). Транзиторные III и IV тоны (ишемия миокарда у больных со стенокардией покоя).

«Кошачье мурлыканье» обусловлено транзиторной ишемией миокарда и связанной с ней дисфункцией папиллярных мышц. Длительно сохраняющееся «кошачье мурлыканье» может быть обусловлено ИМ. Систолический щелчок (пролапс МК). ФК (см. методическое пособие).

Применение специальных инструментальных методов исследования:

- регистрация ЭКГ во время приступа;

- регистрация ЭКГ в покое;

- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС),

- стресс-эхокардиография,

- холтеровское ЭКГ-мониторирование,

- сцинтиграфия миокарда,

- изотопная вентрикулография,

- позитронно-эмиссионная томография,

- магнитно-резонансная томография,

- коронарная артериография.

Функциональные классы стабильной стенокардии:

1 класс – латентная стенокардия - больной хорошо переносит обычные нагрузки, без затруднения ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице. Приступы только при непривычной чрезмерной нагрузке.

II класс - легкая степень – небольшое ограничение обычной активности. Приступы при ходьбе по ровной местности и в нормальном темпе на расстоянии > 500 м. и при подъеме по лестнице > чем на 1 этаж.

III класс – средняя степень тяжести - вынужденное ограничение обычной физической активности. Приступы при ходьбе по ровной местности в обычном темпе на расстоянии 100-500 м либо при подъёме на 1 этаж. Нередко приступы возникают под влиянием одного психоэмоционального воздействия, от ветра, мороза.

IV. Класс – тяжелая стенокардия – при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту до 100 м., при самообслуживании, переноске груза 2-3 кг. Больные не могут ходить по лестнице. Часто приступы при физическом покое на фоне повышенных метаболитных потребностей миокарда (повышение АД, увеличение венозного притока крови к сердцу в горизонтальном положении).

Стабильная стенокардия напряжения – при ангиографично интактных сосудах (коронарный синдром Х).

Дистальная (микроваскулярная) стенокардия или синдром Х) – это стенокардия, обусловленная функциональной и органической несостоятельностью дистального отдела коронарного русла при ангиографических интактных и не спазмированных крупных (эпикардиальных) коронарных артериях.

Применение селективной коронарографии позволило выявить эту форму стенокардии.

В основе патогенеза этой стенокардии лежит микроваскулярная дисфункция и называют ее еще болезнью малых сосудов.

Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия

Вазоспастическая (спонтанная, вариантная) стенокардия – одна из форм ИБС, характеризующаяся спазмом коронарных артерий. Заболевание описано Prinzmetall et al., в 1959 г. и наблюдается у 2-4% больных стенокардией.

При вазоспастической стенокардии отсутствует связь с физической нагрузкой или внезапным повышением АД. Этот вид стенокардии связан со спазмом коронарных артерий, что подтверждается селективной коронарографией.

У большинства больных имеет место выраженный спазм крупных, чаще субэпикардиальных ветвей коронарных артерий, вплоть до их полной транзиторной окклюзии. В результате спазма субэпикардиальных ветвей коронарных артерий развивается трансмуральная ишемия миокарда.

С помощью внутрикоронарной ультрасонографии доказано, что при стенокардии Принцметалла коронарный спазм развивается в участках с минимальными атеросклеротическими изменениями, не нарушающими гемодинамики в коронарных артериях ни в покое, ни под влиянием физической нагрузки.

Механизм развития коронароспазма при вазоспастической стенокардии:

- дисбаланс продукции эндотелием коронарных артерий вазоконстрикторных и вазодилатирующих веществ;

- сосудосуживающее влияние симпатической нервной системы на коронарные артерии через возбуждение α-адренорецепторов (региональная симпатическая дисиннервация);

- уменьшение количества водородных ионов Н⁺ в коронарных артериях, а ионы водорода Н⁺ являются антагонистами ионов кальция;

- наличие минимальных атеросклеротических изменений способствует развитию коронароспазма, так как в области атеросклеротической бляшки происходит скопление тромбоцитов, выделяющих тромбоксан, способствующий коронароспазму и повышению агрегации тромбоцитов.

Факторы риска: курение, гипомагниемия.

Клинические проявления: внезапно возникающий в состоянии покоя приступ интенсивной боли в области сердца в промежутке от полуночи до 8 часов утра, нередко в 3-4 часа ночи. Приступ длится 10-20-30 минут, иногда приступы становятся цикличными, в виде серий атак из 2-5 приступов с интервалами от 2-15 до 30-60 минут. У некоторых больных формируется определенная закономерность появления ангинозных приступов, например, рано утром с интервалом 2,3 или 4 мес., то есть интервалы между рецидивами стенокардии могут быть одинаковыми, постоянными.

ЭКГ-признаки вазоспастической стенокардии:

- быстропреходящий подъем интервала ST II, III, avF, реже – в I avL и грудных (трансмуральная ишемия миокарда);

- после приема нитроглицерина подъем интервала ST быстро исчезает;

- при спазмировании не эпикардиальных, а более мелких интрамуральных и субэндокардиальных ветвей коронарных артерий ишемия миокарда является не трансмуральной, а субэндокардиальной, ST смещается книзу (горизонтальное смещение);

- при спазмировании двух или трех коронарных артерий во время ангинозного приступа отмечается увеличение амплитуды зубца R;

- у многих больных отмечается удлинение интервала QT, особенно перед развитием коронароспазма;

- при подозрении на появление приступов вазоспастической стенокардии целесообразно проводить суточное ЭКГ-мониторирование.

Нестабильная стенокардия

Внезапная коронарная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в течение 6 часов от начала сердечного приступа у здорового человека или больного, находившегося перед этим в удовлетворительном состоянии. В большинстве случаев она связана с электрической нестабильностью миокарда и фибрилляцией желудочков или асистолией сердца. Основным фактором риска внезапной смерти является нарушение функции левого желудочка. К факторам риска внезапной смерти относят также угрожающий инфаркт миокарда в 1-й час после появления симптомов; перенесенный инфаркт миокарда с нарушениями сердечного ритма и проводимости и наличием хронической недостаточности кровообращения; ИБС с несколькими факторами риска.

Впервые возникшая стенокардия диагностируется при появлении первых симптомов в течение последних 2-х недель. К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес. с момента появления.

Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и эволюционировать в ИМ, может наблюдаться и регресс клинических симптомов.

Впервые возникшую стенокардию относят к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Диагноз впервые возникшей стенокардии сохраняется до 1 мес., указав в скобках дату первого появления болевого приступа. В дальнейшем выставляется диагноз стабильной или прогрессирующей стенокардии.

Возможные исходы впервые возникшей стенокардии:

• внезапная коронарная смерть

• ИМ (с фатальным или не фатальным исходом)

• прогрессирующая стенокардия

• спонтанная стенокардия

• стабильная стенокардия напряжения

• регрессия симптомов.

Прогрессирующая стенокардия напряжения – клиническая форма стенокардии, характеризуется внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

Прогрессирующая стенокардия рассматривается как одно из проявлений нестабильной стенокардии.

Инструментальная диагностика стенокардии:

1. ЭКГ

• пробы с дозированной физической нагрузкой;

• фармакологические пробы (дипиридамоловая, изопротерноловая, эргометриновая);

• Холтеровское мониторирование;

• чрезпищеводная стимуляция предсердий;

2. Коронарография

3. Эхокардиография

4. Радионуклидные методы диагностики (с таллием, технецием, йодоальбумином).

5. Прочие нагрузочные пробы (психоэмоциональная, холодовая, с гипервентиляцией легких).

Пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН) позволяют объективно определить максимальную нагрузку, которую больной может перенести без развития ишемии и даёт весьма ценную информацию о связи боли в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока.

ВЭМ(велоэргометрическая проба) проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок, начиная с минимальной мощности 25 Вт в течение 3-х мин. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка последовательно увеличивается на эту величину на каждой ступени вплоть до момента прекращения пробы. Регистрация ЭКГ, измерение частоты пульса и АД проводится по достижении больным каждой ступени мощности (то есть через каждые 25 Вт).

Положительные критерии пробы:

• возникновение приступа стенокардии;

• появление тяжелой одышки или удушья;

• снижение АД;

• депрессия или подъём ST более чем на 1 мм.