Военная и экстремальная медицина 2 курс МДФ / ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВиЭМ / МЭС (ОМК+ТЭС) / ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНА - ПОСОБИЕ

Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением ткани лѐгкого, что приводит к кровохарканию, развитию подкожной эмфиземы и скоплениЮ крови в плевральной полости. Источником кровотечения могут являться как повреждѐнные сосуды грудной стенки, так и лѐгкого.

Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов. Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из плевральной полости, куда он в свою очередь попадает через рану

или поврежденный бронх.

Среди проникающих ранений груди выделяют ранения с закрытым пневмотораксом, с открытым пневмотораксом и с клапанным пневмотораксом.

8.2.1. Пневмоторакс - патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Воздух может попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или поврежденный бронх. Попавший в плевральную полость воздух приводит к спаданию лѐгкого.

Травматический пневмоторакс может быть открытым, закрытым и клапанным.

Закрытым пневмотораксом называют такое состояние, когда рана груди закрывается сместившимися тканями, а поступивший в плевральную полость воздух не сообщается с внешней средой. При попадании небольших порций воздуха в плевральную полость последний быстро рассасывается. Умеренное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных нарушений.

Клапанный закрытый пневмоторакс может вызвать образование подкожной эмфиземы в силу механического действия мышц, проталкивающих воздух через разрыв париетальной плевры с распространение воздуха по подкожно-жировой клетчатке на верхнюю часть груди, шею и лицо.

Открытый пневмоторакс характеризуются тем, что воздух при вдохе всасывается через рану, а при выдохе выходит из неѐ наружу, что вызывает спадание лѐгкого (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Схема изменений при открытом пневмотораксе: а – вдох, б – выдох.

241

Наиболее опасной для жизни разновидностью пневмоторакса является клапанный. При клапанном пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана. В связи с этим вдыхаемый воздух при каждом вдохе поступает в плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе (рис. 8.3).

Рис. 8.3. Схема изменений при клапанном пневмотораксе: а – вдох, б – выдох.

Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.

Внекоторых случаях клапанного пневмоторакса воздух через «клапан» накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давление (напряжение) в плевральной полости быстро нарастает. Такой вид клапанного пневмоторакса называют напряженным. Когда давление в плевральной полости становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение смещается в противоположную сторону, сдавливая при этом здоровое легкое. Иногда наблюдается флотация средостения (т. е. перемещение его при дыхании то в одну, то в другую сторону). В связи с этим перегибаются крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться шок.

При пневмотораксе происходит смещение сердца и отходящих от него сосудов в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе, что затрудняет вентиляцию лѐгкого, приток крови к смещѐнному сердцу в результате перегиба сосудов и вызывает значительное раздражение плевры.

Вмомент вдоха при пневмотораксе в здоровое лѐгкое через трахею поступает наружный воздух, но наряду с этим в него частично засасывается и воздух из спавшегося лѐгкого, которое в этой фазе ещѐ более сжимается.

При выдохе лѐгкое на стороне повреждения немного расправляется, захватывая часть отработанного воздуха из здорового лѐгкого. В результате возникает парадоксальное дыхание лѐгкого на стороне повреждения и маятникообразное передвижение воздуха между обеими лѐгкими. Всѐ это

242

вместе с нарастающей кровопотерей постепенно ухудшает состояние пострадавшего.

При осмотре пострадавшего с пневмотораксом отмечаются быстро нарастающее расстройство дыхания, удушье, синюшность лица и шеи, учащенное сердцебиение.

Появляется стеснение в груди, одышка, синюшность, при каждом вдохе воздух может с шумом входить через рану в плевральную полость.

Иногда при выдохе и кашле выходящий из плевральной полости через рану воздух разбрызгивает кровь, часто развивается шок.

Все пострадавшие с открытыми повреждениями груди, особенно при клапанном пневмотораксе, нуждаются в срочном оказании первой медицинской помощи заключающейся в наложении на рану герметизирующей (окклюзионной) повязки

8.2.2.Гемоторакс - скопление излившейся крови в плевральную полость

-может наблюдаться при повреждении лѐгкого, межрѐберных артерий или внутренней грудной артерии.

Количество излившейся крови в плевральную полость может колебаться от нескольких миллилитров до 1 литра и более. Если крови излилось немного (до 150 мл), то гемоторакс часто остаѐтся нераспознанным.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, всегда связано с характером и локализацией раны. При поверхностном повреждении лѐгкого большого гемоторакса не бывает.

При большом гемотораксе состояние пострадавшего всегда бывает крайне тяжѐлым.

Пострадавший находится в вынужденном сидячем положении, опираясь телом на руки.

Дыхание учащено, поверхностное, одышка. Пульс напряжѐн и учащен.

Взгляд страдальческий, отмечается синюшность лица, сочетающаяся с бледностью кожных покровов.

Сознание часто ясное, однако может наблюдаться головокружение и обморочное состояние.

Часто бывает выражена подкожная эмфизема.

В отдельных случаях гемоторакс сочетается с пневмотораксом. Это патологическое состояние называется гемопневмотораксом.

Первая медицинская помощь. Приложить холод к груди. Поместить пострадавшего в полусидящее положение или на больной бок (рис.8.4).

243

Рис. 8.4. Иммобилизация пострадавшего при ранении в грудь.

При перевязке раны, если имеется свободное поступление через рану воздуха в плевру, необходимо наложить на рану окклюзионную повязку.

8.3. Травматический шок может возникнуть как при закрытых, так и при открытых повреждениях груди.

При травмах груди без повреждения лѐгких и плевры клиническая картина развивающегося шока является типичной, как при любом травматическом шоке.

При проникающих ранениях груди клиническая картина шока несколько отличается от обычной и носит название плевропульмонального шока.

Важнейшая патогенетическая особенность плевропульмонального шока заключается в том, что происходящее понижение содержания кислорода в крови вызывается как уменьшением объѐма циркулирующей крови, так и резким снижением вентиляции легких.

Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится пострадавшими и ухудшает их состояние.

У пострадавших с ранениями груди при открытом пневмотораксе развиваются явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и резкой кислородной недостаточности.

Артериальное давление падает, пульс становится нитевидным, частым и мягким, дыхание - частым и поверхностным. Резкое удушье, кашель, боли в грудной клетке утяжеляют состояние пострадавшего.

Первая медицинская помощь при шоке включает введение обезболивающих средств, правильную перевязку пострадавших и срочную транспортировку в больничное учреждение.

8.4. Повязки на грудную клетку

Имеется отличие в технике выполнения бинтовых повязок на верхнюю часть грудиот перевязок ее нижней половины.

При выполнения бинтовых повязок на верхнюю часть грудиобычно применяют типичные восьмиобразные (крестовидные) ходы, чередующиеся с

244

поперечными вокруг грудидля большей прочности повязки и предупреждения ее смещения.

Для бинтования нижней половины грудирекомендуется применять сочетание спиральной повязки с обычными круговыми ходами.

При переломах ребер туго бинтуют нижние отделы грудной клетки, причем перед началом бинтования пострадавший должен выдохнуть воздух. В момент вдоха бинтование временно прекращают, но при этом натягивают свободный конец бинта.

8.4.1. Наложение окклюзионной повязки

Окклюзионная повязка применяется при открытом пневмотораксе, когда плевральная полость сообщается с внешней средой. Необходимо наложить воздухонепроницаемую повязку, делающую открытый пневмоторакс закрытым и предотвращающую поступление воздуха извне в плевральную полость. Такой повязкой является окклюзионная, или герметизирующая.

Для создания герметичности применяют воздухонепроницаемый материал: наружную прорезиненную оболочку от ИПП, клеенку, целлофан, резиновую перчатку, вощеную бумагу, полиэтиленовую пленку. Накладывается повязка следующим образом.

При наличии перевязочного пакета на рану накладывают его прорезиненную оболочку внутренней стороной без предварительной прокладки марлевой салфеткой, так как внутренняя поверхность оболочки стерильна. Поверх нее кладут большой комок ваты, и все это плотно прибинтовывают к грудной клетке (рис. 8.5).

245

Рис. 8.5. Наложение окклюзионной (герметичной) повязки при помощи ИПП.

Если перевязочного пакета нет, окклюзионную повязку можно изготовить и самостоятельно. Для этого первый слой такой повязки, а именно марлевую салфетку, пропитывают жирной эмульсией и покрывают ею рану. На салфетку наносят слой гигроскопической ваты, и все вместе фиксируют клеевой повязкой.

Для создания герметичности на рану и окружающую ее кожу в радиусе 5—10 см можно также накладывать водо- и воздухонепроницаемый материал (синтетическую пленку, прорезиненную ткань, обертку от индивидуального перевязочного пакета, марлю, пропитанную вазелиновым маслом и др.), который плотно фиксируют марлевым бинтом.

Надежную герметичность груди в области раневого отверстия можно создать с помощью лейкопластыря, полоски которого черепицеобразно укладываются на рану, или ватно-марлевого тампона, обильно смазанного стерильным вазелином или другой нераздражающей мазью (рис. 8.6).

246

Рис. 8.6. Наложение окклюзионной (герметичной) повязки с использованием лейкопластыря.

В зависимости от места расположения раны применяют различные способы фиксации окклюзионной повязки.

Если рана располагается на уровне I—III ребра, в области ключицы или сзади в области лопатки, то наиболее надежно зафиксирует перевязочный материал колосовидная повязка, накладываемая на область плечевого сустава.

Если же повреждение располагается ниже, тогда лучшим способом закрепления перевязочного материала будет спиральная фиксирующая повязка на грудную клетку.

Хорошо зарекомендовало себя наложение повязки, работающей по принципу одностороннего клапана. Для ее наложения на рану прикладывают прямоугольный лоскут воздухонепроницаемой ткани, которую затем П- образно, по бокам и сверху приклеивают к телу полосками лейкопластыря (рис.

8.7).

Рис. 8.7. Наложение клапанной повязки при пневмотораксе.

247

Подобная повязка не пропускают воздух в плевральную полость при вдохе, но позволяет ему выйти наружу при выдохе, что эффективно снижает выраженность пневмоторакса и облегчает состояние пострадавшего.

Окклюзионная повязка не столь эффективна при оказании первой медицинской помощи как клапанная. Однако она достаточно надежно герметизирует раневой канал и может применяться при эвакуации пострадавших с пневмотораксом.

При переломах ребер полоски пластыря шириной 5 см накладывают с натяжением наискось соответственно сломанному ребру, от углов ребер около позвоночника до средней линии спереди. Иногда параллельно первой полоске, выше и ниже ее, кладут еще несколько полос, а сверху - обычную бинтовую повязку, чтобы пластырь не сбился и не пристал к одежде.

8.4.2. Колосовидная повязка на область плечевого сустава

Бинт идет через здоровую подмышечную впадину по передней стороне груди (рис.) , переходит на плечо; обойдя его по передней, наружной и задней поверхности, проходит сзади в подмышечную ямку, а из нее на спину, через переднюю и боковую поверхность плеча, где этот ход пересекается с предыдущим (рис.8.7).

Рис. 8.7. Наложение колосовидной повязки на область плечевого сустава.

Далее бинт ведут по спине в направлении подмышечной впадины здоровой стороны. Отсюда начинается повторение первого хода , затем несколько выше повторяют второй ход и т.д.

8.4.3. Спиральная повязка груди может использоваться для закрытия ран, в качестве давящей повязки при переломе ребер, для уменьшения экскурсии груди при дыхании и связанных с ней болевых ощущений (рис.8.8).

248

Рис. 8.8. Спиральные повязки на грудную клетку.

При ранениях грудной клетки, переломах ребер применяют не просто спиральную повязку, а с элементами фиксации, так как обычная спиральная повязка на грудной клетке долго не продержится из-за ее формы — усеченный конус, сужающийся книзу.

Перед наложением повязки отрезают бинт длиной около 1 - 1,5 м.

Эту ленту перебрасывают серединой через надплечье с тем расчетом, чтобы концы ее спускались косо вниз на противоположные стороны тела. Поверх переброшенной ленты накладывают спиральную повязку широким (14 см) бинтом.

После этого спиральными ходами по направлению вверх обвивают всю грудную клетку до подмышечных впадин и здесь закрепляют круговым ходом.

Свободно висящую часть бинта перекидывают через плечо и связывают с концом, висящим на спине.

Спиральная повязка будет держаться прочнее, если наложить по полоске бинта на каждое надплечье. При связывании полосок получаются две лямки, удерживающие повязку.

8.4.3. Крестообразная, или звездообразная повязка на грудь. Ее накладывают при повреждении мягких тканей груди или спины (ожог, раны, воспаление).

Крестообразная, или звездообразная повязка на грудь начинается с кругового хода, закрепляющего бинт вокруг грудной клетки. Затем по передней поверхности груди бинт ведут вверх в косом направлении справа на левое надплечье , через спину поперечно на правое надплечье и спускают косо в левую подмышечную впадину. Затем ведут поперечно через спину в правую подмышечную впадину, отсюда через левое надплечье, повторяя второй и третий ходы. Повязку закрепляют вокруг груди (рис. 8.9).

249

Рис. 8.9. Крестообразная повязка на спину.

При наложении крестообразной повязки на спину бинт закрепляют круговым ходом вокруг левого надплечья, а затем косо сверху вниз проводят в правую подмышечную впадину и, поднимая через правое надплечье , спускают косо сверху вниз в левую подмышечную впадину. Последующие ходы бинта повторяют предыдущие.

8.4.4. Повязка на подмышечную область. Повязку начинают двумя круговыми турами бинта шириной 10-14см в нижней трети плеча, затем делают несколько ходов колосовидной повязки и ведут косой ход по спине и груди через надплечье здоровой стороны в больную подмышечную область.

Затем делают круговой ход, охватывающий грудную клетку и удерживающий вату. Последние два хода по грудной клетке — косой и круговой — чередуются несколько раз.

Дополнительные косой и круговой ходы бинта чередуют несколько раз. Бинтование завершают турами колосовидной повязки и круговыми турами на грудной клетке (рис. 8.10).

Рис. 8.10. Повязка на подмышечную область.

Наложив перевязочный материал, всю подмышечную область прикрывают слоем ваты, причем вата переходит за границы ее, и прикрывают частично верхнюю часть грудной стенки с боков и внутреннюю поверхность плеча в верхнем отделе.

Только укрепив этот слой ваты, удается сделать повязку более прочной.

250