Военная и экстремальная медицина 2 курс МДФ / ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВиЭМ / МЭС (ОМК+ТЭС) / ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНА - ПОСОБИЕ

предметами, при обвалах грунтовых пород, а также при прыжках или падениях с большой высоты на выпрямленные ноги. При этом могут возникать как изолированные, так и множественные, нередко двусторонние переломы костей таза.

Наиболее тяжелыми, требующими длительного лечения, являются переломы с нарушением целостности тазового кольца, со смещением отломившейся части тазовых костей кверху под действием сокращения мышц туловища, а также разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.

Особую опасность представляют нередко возникающие осложненные переломы таза, при которых сломанная кость, смещаясь, повреждает мочеиспускательный канал.

При переломе тазовых костей нарушаются функции тазовых органов, т. е. задержка стула, расстройство мочеиспускания. Пострадавший перестает мочиться, в тканях таза образуются мочевые затеки, в связи с чем требуются срочная госпитализация и экстренная операция.

Первая медицинская помощь при переломе костей таза заключается в адекватном обезболивании, иммобилизации и грамотной организации транспортировки пострадавшего в стационар.

Травмы таза и тазовых органов в 85-95% сопровождаются выраженным травматическим шоком, поэтому обязательно проведение противошоковой терапии при транспортировке.

9.5.1. Транспортная иммобилизация при повреждении таза — задача трудная, так как даже непроизвольные движения нижних конечностей могут вызвать смещение отломков.

Оптимальным способом иммобилизации и переноски пострадавших при переломах костей таза является применение вакуумных носилок или специальных противошоковых пневмокостюмов типа «Каштан», которые обеспечивают надежную и комфортную для пострадавшего иммобилизацию переломов таза и нижних конечностей.

Костюм "Каштан",подобно противоперегрузочному костюму летчика, обжимает тело пострадавшего от лодыжки до подреберья и, тем самым, обеспечивает перераспределение крови пострадавшего в пользу жизненно важных органов. Это равносильно вливанию до 1,5-2-х литров теплой собственной крови прямо на месте происшествия, чем продлевается "золотой час" (время относительной стабилизации, состояния пострадавшего, когда квалифицированная медицинская помощь максимально эффективна) до 6 и более часов.

Костюм «Каштан» оснащен оригинальной шиной для вытяжения сломанных конечностей, что устраняет захождение костных отломков и исключает повторный болевой шок при перевозке пострадавшего. Встроенные мягкие носилки дают возможность выноса пострадавших из тесных помещений (шахты, завалы).

При отсутствии вакуумных носилок либо противошокового пневмокостюма пострадавшего укладывают на жесткие носилки, придав ему

271

положение с полусогнутыми и слегка разведенными конечностями, что позволяет расслабить мышцы и уменьшает боли. Под коленные суставы подкладывают валик из одежды или одеял — «положение лягушки» (рис. 9.17).

Рис. 9.17. Положение пострадавшего с переломом костей таза при транспортировке

Для придания положения больному также можно использовать специально приготовленные лестничные шины (9.18).

Рис. 9.18. Способ применения лестничных шин при переломе костей таза.

Категорически нельзя насильно укладывать в позу лягушки, если пострадавший самостоятельно ложится с поворотом на бок.

Так же недопустимым является укладывание пострадавшего в «положение лягушки» при множественных переломах таза, так как в этом случае подобное положение только усилит боль, приведет к дополнительной травматизации мягких тканей и повреждению кровеносных сосудов. В подобной ситуации пострадавший самостоятельно принимает наименее болезненное, а соответственно и наименее травматичное для себя положение, в котором его и следует транспортировать.

9.6. Повязки на область живота и таза

Бинтование живота имеет свои различия по уровню наложения повязок. На область верхней части живота можно наложить простую спиральную

повязку, бинтуя снизу вверх; повязку на нижнюю часть живота необходимо закреплять на бедрах. Чтобы повязка не сползала книзу, при бинтовании ее рекомендуется дополнить «плечиками» из ленты бинта.

272

В нижней половине живота бинтовые повязки имеют наклонность смещаться вверх, поэтому их необходимо укреплять на бедрах, сочетая спирально-круговые ходы бинта вокруг туловища с колосовидной или другими повязками таза.

Ширина бинта должна быть не менее 10 см, особенно для тучных больных.

Хорошо наложенная повязка с равномерным облеганием живота может уменьшать болевые ощущения у больного даже при рвотных движениях.

При травмах живота удобно использовать клеевые повязки.

При наложении такой повязки используют клеол, резиновый клей, клей «БФ» и другие клеящие средства.

Клеевые повязки применяются при мелких повреждениях, а также при закрытии зашитых операционных ран, не требующих частых перевязок.

Прикрыв рану сложенной в несколько слоев марлей, кожу в окружности раны смазывают клеем и ждут, пока он немного подсохнет. После этого промазанную поверхность прикрывают растянутой марлевой салфеткой и плотно ее прижимают. Края повязки, не прилипшие к коже, срезают ножницами (рис. 9.19).

Рис. 9.19. Клеевая повязка (пунктиром обозначена лежащая под марлей салфетка, наложенная на рану).

На 7—8-й день повязка обычно легко отстает от кожи. Недостаток повязки: стягивание и раздражение кожи при неоднократном применении на одно и то же место.

Колосовидная повязка таза. Закрывает нижнюю часть живота, верхнюю часть бедра, область ягодицы, наружную поверхность верхней трети бедра и таза и паховую область.

Сделав закрепляющие циркулярные ходы вокруг туловища в области пупка, ведя бинт слева направо, проводят его косо сзади наперед по боковой, а затем по передней поверхности правого бедра на заднюю его полуокружность. Потом поворачивают косо вверх и кнутри. Пересекая в паховой области предыдущий ход, и далее ведут над гребешком подвздошной кости левой стороны, откуда направляют бинт на заднюю полуокружность туловища и снова на область паха. Каждый раз, повторяя предыдущие ходы, каждый из них прикрывают на 2/з (рис. 9.20)

273

Рис. 9.20. Колосовидная повязка таза.

Круговым ходом укрепляют бинт вокруг живота, потом бинт ведут сзади наперед по боковой и по передней поверхности бедра, затем обводят бедро сзади и в паховой области пересекают им предыдущий ход. Поднимая бинт по передней поверхности таза, им обводят туловище сзади и ведут опять в паховую область, повторяя второй и четвертый ходы.

Заканчивается повязка циркулярной обвязкой живота.

Перекрест туров нужно располагать по одной линии, при этом ходы бинта образуют рисунок колоса.

Колосовидная повязка на оба паха начинается круговым ходом вокруг живота.

Бинт ведут по передней поверхности живота через левый пах, затем делают первые ходы колосовидной повязки левого паха (рис.9.21).

Рис. 9.21. Колосовидная повязка на оба паха

Обойдя туловище, делают несколько оборотов колосовидной повязки правого паха, возвращаются в левый пах, затем опять в правый пах и т. д.

Повязку укрепляют круговыми ходами вокруг живота .

274

Восьмиобразная повязка на промежность. Если необходимо закрыть промежность, но вначале надо сделать несколько восьмиобразных перекрещивающихся на промежности ходов вокруг верхних частей бедер (рис.

9.22).

Рис. 9.22. Наложение восьмиобразной повязки на промежность.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Чем характеризуются закрытые повреждения живота?

2.Какие клинические симптомы имеются при повреждении полых органов брюшной полости?

3.Какими клиническими симптомами сопровождается внутрибрюшное кровотечение?

4.Перечислите мероприятия первой помощи при закрытых повреждениях живота.

5.В каком положении производится транспортировка пострадавших с закрытыми повреждениями живота?

6.Какие симптомы имеются при проникающем ранении живота?

7.Перечислите мероприятия первой помощи при открытых повреждениях живота.

8.Каким образом накладывается бинтовая повязка на живот?

9.Какими симптомами сопровождается ушиб поясничной области?

10.Как производится транспортная иммобилизация при повреждении таза? 11.Каков порядок наложения колосовидной повязки на область таза? 12.Каков порядок наложения восьмиобразной повязки на промежность? 13.Какими клиническими признаками характеризуется ушиб позвоночника,

мероприятия первой помощи.

14.Какими клиническими признаками характеризуется растяжение позвоночника, мероприятия первой помощи.

15.Перечислите клинические симптомы, характерные для вывиха позвонков. Мероприятия первой помощи.

16.Как выполнить транспортную иммобилизацию при травме позвоночника?

17.Каков порядок использования шины Еланского?

18.Каков порядок использования носилок иммобилизирующих вакуумных?

275

10. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ

Травматическая ампутация возникает при отрыве или отсечении конечности. Различают полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей.

При полной ампутации отчлененный сегмент конечности не имеет связей с культей.

При неполных отрывах связь между частями конечности может поддерживаться кожным лоскутом, участками поврежденных мышц и сухожилий, нервными стволами, магистральными сосудами.

По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:

-от раздавливания,

-гильотинная (рубленая, резаная),

-тракционная (отрыв),

-комбинированная (с множеством повреждений).

Первостепенное значение для успешного восстановления прежней целостности оторванной или отрезанной конечности (реплантации) имеет оказание первой помощи пострадавшим и выполнение необходимых условий хранения и транспортировки ампутированного сегмента конечности. Решающее значение имеет также время от момента травмы до поступления пострадавшего в хирургическое отделение.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах. Чем меньше разрушены ткани отчлененной конечности или ее культи, тем больше оснований для хирургической операции по реплантации.

Не подлежат реплантации: ампутированные ногтевые фаланги IV и V пальцев, фаланги и пальцы с многочисленными переломами и обширным размозжением тканей.

Противопоказанием к реплантации является также тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Наличие других тяжелых повреждений (множественная сочетанная травма), требующих срочного хирургического вмешательства и существенно утяжеляющих общее состояние больного. Обширное размозжение тканей отчленѐнного сегмента.

К наиболее распространенным ошибкам и упущениям при оказании первой помощи пострадавшим с травматической ампутацией конечностей можно отнести следующие:

направление в неспециализированное медицинское учреждение;

не доставлены ампутированные фрагменты тела; ампутированные фрагменты не были помещены в холод, в

результате чего их реплантация стала невозможной;

276

ампутированные фрагменты были помещены в лед, что привело к их замораживанию и дальнейшая их реплантация невозможна.

Первая медицинская помощь. уложить пострадавшего;

тщательно осмотреть пострадавшего, чтобы не пропустить сопутствующего повреждения других органов. Обращают внимание на размер повреждения тканей в зоне разделения, которая обычно представлена полосой сдавления кожи, разрывами мышц, обнажением сухожилий и сухожильных пластинок, раздроблением костей, обнажением и разрывом нервных стволов, сосудов и их ветвей.

придать возвышенное положение поврежденной конечности; раневую поверхность укрыть чистой или стерильной салфеткой; остановить кровотечение из культи конечности или кисти

пальцевым прижатием артерии, затем наложением давящей повязки, надувными манжетами (жгут накладывается только в крайнем случае) (рис.

10.1).

Рис. 10.1. ПМП при травматической ампутации конечности.

Вместо стандартного жгута кровоостанавливающего можно использовать ремень, галстук, туго свернутый платок, косынку. При накладывании жгута или подручных материалов, прикрепить к ним записку с указанием времени и даты наложения;

по возможности дать пострадавшему обезболивающее средство, успокоить, напоить крепким подслащенным чаем;

организовать поиск ампутанта.

Собирая отделенные фрагменты конечностей, не следует пренебрегать отдельными мелкими или сильно поврежденными частями тела, т.к. они могут быть использованы при реплантации хирургическим путем. Поиск и сохранение ампутанта не должны препятствовать проведению экстренной помощи для спасения жизни пострадавшего (остановка кровотечения) и противошоковых мероприятий.

обнаруженные ампутированные фрагменты собрать и упаковать согласно следующей далее инструкции;

277

при неполной ампутации конечности, когда сохранены кожа и другие мягкие ткани, сухожилия, пересекать, отделять их от оторванной части конечности не следует.

немедленно транспортировать пострадавшего (вместе с ампутантом) в специализированное лечебное учреждение, имеющее возможность выполнять реплантацию.

Обязательная транспортная иммобилизация поврежденной конечности. Во время транспортировки контролировать общее состояние

пострадавшего, АД, ЧСС, качество остановки кровотечения.

Пакет с ампутированным сегментом конечности должен во время транспортировки и хранения находиться в подвешенном состоянии, класть его не следует — это может, в результате сдавления, нарушить жизнеспособность тканей.

Для последующей реплантации ампутированных частей конечностей необходимо соблюдение правил, направленных на сохранность найденных ампутантов:

собранные ампутированные фрагменты завернуть в стерильную салфетку (сухое полотно, платок), запрещается очищать и промывать их, хранить в холодильнике, допускать прямой контакт со льдом или снегом;

взять два чистых прозрачных полиэтиленовых пакета, вложенных один в другой, уложить в них ампутированные фрагменты, концы двойного пакета завязать;

образовавшийся пакет поместить в пакет с водой, не допуская попадания воды в пакет с фрагментами тела; вложить в пакет с водой лед;

концы двойного пакета с фрагментами тела выпустить наружу и образовавшуюся укладку завязать;

прикрепить записку с указанием времени и даты травмы, а так же сроков начала охлаждения ампутанта;

в данном виде ампутант вместе с пострадавшим транспортируется в медицинское учреждение.

Возможно использование не двух, а одного полиэтиленового пакета, в который помещают отчлененную часть конечности.

Состав укладки для консервации ампутантов: прозрачный полиэтиленовый пакет со льдом в виде кубиков общим весом до 1 кг, прозрачный чистый полиэтиленовый пакет для воды, два прозрачных чистых полиэтиленовых пакета для помещения в них фрагментов тела (два пакета гарантированно предотвращают попадание воды на охлаждаемые части тела, прозрачность пакетов позволяет врачу осматривать фрагменты тела, не вынимая их из пакета).

Продолжительность сохранения жизнеспособности отчлененного сегмента зависит от вида (полная, неполная) ампутации, «тепловой» или «холодовой» сохранности ампутированной конечности.

Время максимального хранения ампутированной части тела

278

	Пальцы	Кисть	Предплечье	Плечо	Стопа	Голень	Бедро
Температура
до + 4°С	16	12	6	6	6	6	6
более + 4°С	8	6	4	4	4	4	4

Способы сохранение ампутированных участков конечностей.

Основным методом консервации тканей является их охлаждение до +40С.

1.Для охлаждения следует использовать лѐд или снег. Отчленѐнный сегмент должен быть помещѐн в полиэтиленовый пакет. Последний вкладывают в другой пакет со льдом (снегом), смешанным с водой (рис.1).

2.При полном отчленении сегментов конечностей и транспортировке пострадавшего на большое расстояние в дополнение к этому пакеты целесообразно поместить в изотермический контейнер либо использовать три пакета для упаковки ампутата (рис. 10.2 – 10.4).

Рис. 10.2. Двухпакетный (один полиэтиленовый пакет вложен в другой) способ упаковки травматически ампутированной части конечности. 1. –

двойной пакет, 2 – смесь льда с водой, 3 – общий узел, 4 – стерильная повязка.

279

Рис. 10.3. Трѐхпакетный (полиэтиленовые пакеты вложены друг в друга) способ упаковки травматически ампутированной части конечности. 1 – тройной

пакет, 2 – вода, 3 – лед, 4 – общий узел.

Рис. 10.4. Способ упаковки травматически ампутированной части конечности.

а - оторванный фрагмент конечности обернут стерильной повязкой и помещен в полиэтиленовый пакет. б – пакет с оторванным фрагментом

конечности помещен на колотый лед в изотермический контейнер.

Контрольные вопросы.

1.Какие виды травматической ампутации Вы знаете?

2.Что является показанием к реплантации?

3.Что является противопоказанием к реплантации?

4.Какие ошибки при оказании первой помощи в случае травматической ампутации являются наиболее распространенными?

5.Перечислите мероприятия первой помощи при травматической

ампутации.

6.Перечислите правила, направленные на сохранность найденных ампутантов.

7.Что входит в состав укладки для консервации ампутантов?

8.Каким образом производится «консервация» ампутанта?

9.Допускается ли контакт ампутированных фрагментов конечности с водой, льдом?

10.В каком положении должен находится пакет с травматически ампутированным участком конечности при перевозке пострадавшего?

11.В какие отделения транспортируются пострадавшие с травматической ампутацией?

280