Течение язвенной болезни классификация язвенной болезни

Основываясь на результатах повторных клинико-эндоскопических и лабораторных исследований, в процессе лечения и диспансерного наблюдения целесообразно выделять три фазы ЯБ: обострение, затухающее обострение (неполная ремиссия) и ремиссию.

При о б о с т р е н и и у больного имеется язва с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки (гастрит, дуоденит, реже эзофагит) независимо от выраженности клинической симптоматики. Если у больного с диагностированной ранее ЯБ имеется активный, нередко эрозивный гастродуоденит и соответствующие клинические проявления, то такое состояние, очевидно, также можно рассматривать как обострение болезни.

У больных в фазе обострения обычно наблюдаются типичные проявления болезни: болевой или диспепсический синдромы, локальное мышечное напряжение, пальпаторная болезненность, симптом Менделя и другие, особенно при локализации язвы в пилородуоденальной зоне. На фоне лечения они быстро исчезают, без эндоскопических и морфологических исследований слизистой оболочки желудка двенадцатиперстной кишки возможно впечатление о ремиссии заболевания. Однако в подобных случаях чаще имеется лишь клиническое улучшение под влиянием комплекса лечебных мероприятий. Исчезновение субъективной и объективной симптоматики нестойкое и при прекращении лечения она вскоре появляется вновь. В подобных случаях можно говорить лишь об улучшении или так называемой клинической ремиссии.

Ф а з а з а т у х а ю щ е г о о б о с т р е н и я характеризуется отсутствием клинических признаков рецидива, свежими постъязвенными рубцовыми изменениями и сохраняющимся активным воспалением слизистой оболочки (чаще антральный гастрит и бульбит). В этой фазе на месте бывшей язвы выявляется геперемированный участок слизистой оболочки, нередко в виде рубцов линейной и звездчатой формы (стадия “красного рубца”). Как правило, рубцевание язвы приводит к видимому нарушению рельефа слизистой оболочки - деформациям, рубцам, сужению, которые легко обнаруживаются. Однако грубые обезображивающие рубцы, вызывающие деформации стенки органа, обычно образуются только в результате рубцевания глубоких хронических язв, при локализации процесса в области пилородуоденального жома, возможно развитие стеноза привратника. Во всех случаях имеется перифокальное воспаление, чаще с минимальной активностью. В биоптате из зоны свежего рубца обнаруживаются лимфоплазмоцитарная инфильтрация и умеренно выраженный отек стромы. Реже заживление язвы сопровождается эпителизацией слизистой оболочки в виде разрастания митотически активного поверхностного эпителия. Подобное заживление закономерно наблюдается у больных с неглубокими свежими язвами и при отсутствии вокруг значительных структурных изменений слизистой оболочки. Фаза затухающего обострения наступает в разные сроки от начала лечения. Это определяется многими обстоятельствами, в том числе локализацией язвы, выраженностью и характером воспалительно-дистрофических изменений, методом лечения и т.д.

В фазе затухающего обострения при эндоскопическом исследовании у всех больных выявлены те или иные признаки воспаления слизистой оболочки, чаще в зоне бывшей язвы, выходном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. По результатм морфологических исследований в перифокальной зоне воспаление характеризуется круглоклеточной инфильтрацией слизистой оболочки, с преобладанием лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, отеком, расстройством микроциркуляции (стаз, тромбоз). Нередко, как и при обострении, выявляют атрофический гастрит с перестройкой желез (при язвах пилорического отдела желудка - по псевдопилорическому типу) и атрофический дуоденит. Однако выраженность воспалительных изменений в фазу затухающего обострения, определяемая по составу и интенсивности клеточной инфильтрации, достоверно уменьшается, но остается еще выраженной, особенно в слизистой оболочке пилорического отдела желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки.

Ф а з а р е м и с с и и. До внедрения в широкую врачебную практику современных эндоскопов с фиброволоконной оптикой под ремиссией при ЯБ понимали исчезновение субъективных и объективных проявлений рецидива болезни, включая рентгенологический синдром “ниши”. Некоторые авторы наступления ремиссии связывают с рубцеванием язвы, подтвержденным эндоскопическим исследованием, а состояние гастродуоденальной слизистой оболочки не учитывают (Василенко В.Х., 1971; Соколов Л.К., 1975; Савельев В.С. и др., 1977; Комаров Ф.И. и др., 1978; и др.). Однако многочисленные данные литературы свидетельствуют о существовании варианта ЯБ в виде только обострения хронического ограниченного гастрита и дуоденита без изъявления слизистой оболочки.

Ремиссия характеризуется не только отсутствием клинических симптомов обострения болезни и язвы, но и активных воспалительно-дистрофических и эрозивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (отек, эритема, кровоизлияния, повышенная ранимость и кровоточивость).

В зависимости от особенностей клинической картины и течения условно принято выделять легкую, средней тяжести и тяжелую формы ЯБ. При легкой форме болезни обострения возникают не чаще одного раза в год, характеризуются малосимптомными проявлениями, которые быстро купируются под влиянием лечения. При ЯБ средней тяжести обострения обычно возникают 2 раза в год. Болевой синдром и диспепсические явления купируются лишь благодаря адекватной терапии. Тяжелая форма ЯБ характеризуется рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, отсутствием стойких ремиссий и цикличности обострений. Тяжесть основных проявлений болезни под влиянием лечения обычно также уменьшается, но вскоре вновь наступает длительное обострение с выраженным болевым, диспепсическим и астеновегетативным синдромами. У этих больных нередко выявляют сопутствующие заболевания (хронический панкреатит, гепатит, желчекаменная болезнь, заболевания кишечника и др.), отягащающие течение ЯБ, присоединяются осложнения основного заболевания (перидуоденит, перигастрит, пенетрация язвы, частичный стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз, язвенное кровотечение).

Таким образом, диагноз ЯБ, основанный на клинико-эндоскопических данных, должен включать фазу болезни, локализацию и характеристику язвы (язв), воспаления эзофагогастрадуоденальной слизистой оболочки, особенно при наличии эрозий, хронического гастрита типа В, ассоциированного с НР. Классификация ЯБ представлена в таблице.

Приводим примерные формулировки диагноза:

- язвенная болезнь в фазе обострения: большая язва (1,5 х 2 см) в средней трети тела желудка на малой кривизне, хронический активный пангастрит, ассоциированный с НР;

- язвенная болезнь в фазе обострения: длительно не рубцующаяся постобульбарная язва двенадцатиперстной кишки, перидуоденит (ушитая перфоративная язва двенадцатиперстной кишки в 1981 г.), диффузный дуоденит;

язвенная болезнь: впервые выявленная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением и острой постгемморагической анемией.