Тема: орн-гестозы (продолжение). Принципы лечения позднего токсикоза.

Основные осложнения гестоза:

1. эклампсия как наиболее тяжелая форма

1. кровоизлияние в мозг с последующим отеком и мозговой комой.

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

1. ОПН

1. Печеночная недостаточность.

1. Развитие полиорганной недостаточности.

При гестозе ухудшаются показатели перинатальной смертности и заболеваемости. Гестоза является основной причиной материнской смертности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА.

I 1. Ранние токсикозы беременных.

2. Поздние токсикозы беременных.

II 1. Чистые поздние токсикозы которые развиваются у соматически здоровой женщины.

2. Сочетанные гестозы - осложнения развивающиеся на фоне предшествующей экстрагенитальной патологии.

III 1. Моносимптомные гестозы, когда имеется или водянка беременных, или гипертония беременных.

2. Полисимптомные гестозы: нефропатия 1,2,3, преэклампсия, эклампсия. Проявляются триадой Цантгемейстера: отеки, гипертония, протеинурия. В зависимости от величины этих симптомов различают степени тяжести гестоза.

Старая классификация:

• водянка беременных

• отеки 1 ст. ( на нижних конечностях)

• отеки 1 ст. (на нижних конечностях и на брюшной стенке)

• отеки 3 ст. (генерализованные отеки)

• анасарка (бывает очень редко).

В зависимости от цифр Ад имеется градация. Сами по себе величины важны, но также важны исходные величины давления (например при вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу - при гестозе давление будет 120/80).

НЕФРОПАТИЯ 1. Небольшие отеки, умеренная гипертония (не превышающая 15% от исходного уровня), белок до 1 г/л/сутки. Осмотр глазного дна - неравномерный калибр сосудов.

НЕФРОПАТИЯ 2. Выраженные отеки на нижних конечностях и брюшной стенке, АД на 40% выше исходного уровня (150/90 и более), белок в моче 1-3 г/л. При осмотре глазного дна: симптомы отека сетчатки.

НЕФРОПАТИЯ 3. Генерализованные отеки, АД выше 150/90 ( то есть более 40 от исходного уровня). Суточная потеря белка 3 г/л и более, в моче появляются гиалиновые цилиндры, имеется резкое снижение диуреза. Глазное дно: дистрофические нарушения и могут появляться кровоизлияния.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. Гипертензия, отеки, протеинурия + появление субъективных жалоб в виде: головная боль, ухудшение зрения (появление мушек перед глазами), боли в эпигастральной области. Головные боли и ухудшение зрения связаны с начинающимся отеком головного мозга, боли в эпигастральной области связаны с появлением мелкоточечных кровоизлияний в области слизистой желудка, кишечника, а также имеют центральное происхождение в связи с начинающимся отеком головного мозга из-за этого: появление жалоб беременной при больших сроках беременности на тошноту особенно в летне-осенний период когда врачи расценивают рвоту как отравление и назначают промывание желудка, что категорически запрещено.

При преэклампсии не обязательно иметь самые высокие показатели ОРН. Все дело в том, что выраженность этих симптомов различна: может быть высокий белок в моче, почти нормальное АД; или генерализованные отеки и нормальное АД. То есть какой-либо связи между симптомами ОРН нет. Это связано с тем преморбидным фоном на котором развивается токсикоз: если женщина страдала заболеваниями почек у нее будут преобладать отеки или повышение АД. Если женщина страда вегето-сосудистой дистонией или гипертонической болезнью у нее выраженность протеинурии и отеков будет меньше чем артериальная гипертензия.

ЭКЛАМПСИЯ. Характеризуется появлением судорожного припадка. Сначала появляется судорожная готовность: фибриллярные подергивания мышц лица, конечностей, которые переходят в тонические затем в клонические судороги. Может иметь место большой судорожные припадок. В четвертой стадии припадка - разрешение этого припадка: припадок может закончиться относительно благополучно то есть женщина вернется в сознание, или перейти в постэкламптическую кому с гипоксическим отеком мозга.

В этой классификации много плюсов, но есть современная классификация предложенная ВОЗ:

1. Водянка беременных и гипертония беременных.

1. Преэклампсия легкая.

1. Преэклампсия тяжелая.

Легкая преэклампсия это нефропатия 1, преэклампсия тяжелая (нефропатия 2,3 и преэклампсия).

То есть эта классификация настраивает врача на то, что нефропатия является тяжелыми проявлениями (морфологические проявления намного опережают клинические).

Для оценки тяжести гестоза предложены различные шкалы: в основе которых триада Цантгемейстера ,где каждый симптом оценивается по баллам. Некоторые включают в показатели: суточный диурез, субъективные жалобы, гипотрофию плода. Определяется индекс токсикоза.

Самой распространенной является шкала Пеллер: выраженность отеков, прибавка массы тела, протеинурия, АД, суточный диурез, субъективные жалобы. Подсчитывают баллы.

Шкала Репина: то же самое + состояние глазного дна.

При легкой преэклампсии - ангиопатия с расширенными венами и суженными артериями. Тяжелая преэклампсия - сужение артерий и вен, преэклампсическое состояние - отек сетчатки.

Прибавка массы не более 12 кг, но в зависимости от типа телосложения: при нормальной телосложении прибавка 9-10 кг, у гипостеников - 11-12 кг, у гиперстеников не более 8-9 кг.

Таким образом диагностика токсикоза идет на основании триады Цантгемейстера и лабораторных данных (снижение диуреза, наличие белка и цилиндром в моче, увеличение креатинина и мочевины, изменения печеночных проб; нарушение маточно-плацентарного кровообращения, данные УЗИ - гипотрофия, количество тромбоцитов - как прогностический критерий).

ЛЕЧЕНИЕ.

ПРИНЦИПЫ.

1. Лечебно-охранительный режим (разработан проф. Строгановым В.В. - предложил у женщин с гестозом применять хлоралгидрат и морфий, в родах у женщин с гипертензией проводилось внутривенное введение морфия и хлоралгидратной клизмы и в полусонном состоянии женщина рожала. В настоящее время этого не применяют). Женщина с тяжелым гестозом должна находится в помещении, где тихо, тепло и темно ( правило 3Т). Какова бы не была тяжесть гестоза лечебно-охранительный режим обязательно соблюдать дома и в стационаре эмоциональный покой, доброжелательное отношение близких людей, регуляция сна и отдыха, умеренная физическая нагрузка, седация (успокоительные чаи, таблетированные препараты - реланиум, нозепам). При легкой преэклампсии эти препараты могут быть назначены перорально, внутримышечно. При тяжелой преэклампсии введение внутримышечно и внутривенно. Нейровегетативная блокада показана при тяжелой преэклампсии и эклампсии: дроперидол, седуксен (реланиум), пипольфен (димедрол) = ДСП.

1. Снятие генерализованного спазма сосудов:

• борьба с гиповолемией.

• Применение гипотензивных и спазмолитических средств центрального и периферического типа действия.

Инфузионная терапия: белковые и коллоидные препараты не используют потому что в условиях высокой проницаемости сосудистой стенки введение этих препаратов приводило к тому что эти белки уходили в ткани забирая за собой воду из сосудистого русла еще более усугубляя гиповолемию. Эти препараты используются при доказанной гипопротеинемии и под прикрытием препаратов укрепляющих сосудистую стенку: витамин С, аскорутин, препараты кальция. Объем инфузионной терапии не должен превышать 600-800 мл , должен включать в основном солевые растворы, которые очень быстро восполняют ОЦЖ и также быстро покидают сосудистое русло, но в этот промежуток мы можем активно действовать гипотензивными препаратами.

Инфузионная терапия проводится под контролем почасового или суточного диуреза, и должна включать:

• солевые растворы

• гипотензивные средства

Гипотензивные средства обладают периферическим или центральным механизмом действия.

• Препараты раувольфии (резерпин, раунатин) не нашли широкого применения. Применяются в основном у тех, кто страдает гипертонической болезнью, и тех кто нашел поддерживающую дозу до беременности. Дозы уменьшить перед родоразрешением.

• Препараты широкого применения: метилдофа, допегит - препарат номер один при гипертензивной форме особенно у женщин с гипертонической болезнью - является центральным стимулятором альфа-2-адренорецепторов. Применяют по 125 мг 3 раза в день.

• Дроперидол (также центрального действия) 20-40 мг 2-3 раза в сутки. Пользуются не как каждодневным препаратом, а при экстренной помощи.

• Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний, имехин). Должны применяться дробно с определением индивидуальной чувствительности 0.5-1 мл внутримышечно, чаще внутривенно. Ганглиблокаторы могут быть применены только в том случае если была проведена уже инфузионная терапия потому что они могут привести к неуправляемой гипотонии , и в условиях гиповолемии очень трудно вывести женщину из гиповолемического шока. Ганглиоблокаторы чаще используются в родах, но нам нужна управляемая нормотония.

У всех женщин с гестозом не надо добиваться нормальных цифр АД потому что маточно-плацентарное кровообращение будет страдать так как привык к более высоким цифрам АД.

• Бета-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент) используются не так широко так как гипертензия является противопоказанием для их применения.

• Спазмолитики периферического действия нашли широкое применение:

Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml

Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml

Sol. Methacini 0.1 % 1 ml

Дибазол и папаверин - дежурные препараты. Лучше их чередовать. Например:

в 12 часов дибазол 1% 4-6 мл

в 14 часов папаверин 2% 2-4 мл

в 16 часов дибазол

в 18 часов папаверин

в 20 часов дибазол

в 22 папаверин

Такая “вилка” позволяет держать сосудистый тонус под контролем.

Препаратом выбора является сульфат магнезии. Лучше этого препарата для лечения гестоза нет так как магнезия обладает очень большим спектром механизмов действия:

1. Седативное действие, в больших дозах - наркотическое действие. Угнетает дыхательный центр.

1. Противосудорожное действие так как угнетает передачу нервно-мышечного возбуждения то есть обладает курареподобным действием.

1. Гипотензивное действие так как тормозит реакцию сосудов на прессорные субстанции. Снимает спазм артериол, снижает периферическое сопротивление сосудов, увеличивается МОК, уменьшая тахикардию.

1. Увеличивает диурез.

1. Уменьшает внутричерепное давление.

1. Не оказывает отрицательного действия на плод.

Схема введения магнезии внутримышечно по Бровкину.

24 грамм сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3 инъекции через 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция через 6 часов. Через 12 часов можно повторить эту схему.

При лечении магнезией необходимо следить:

1. частота дыхания с тем чтобы во время уловить наркотическое воздействие.

1. Состояние сухожильных рефлексов: если только они подавлены значит близок порог наркотического воздействия.

1. Величина почасового диуреза. За 4 часа введения диурез должна быть не меньше чем 100 мл.

Магнезия применяется потому что было доказано что у женщин с гестозом (особенно у тех у кого приближается припадок эклампсии) концентрация ионов магния меньше.

Американская схема (Причарда, 1975). Внутривенно со скоростью 1 г/мин вводится 20 мл 20% раствора магния сульфата ( то есть одномоментно вводится 4 г сухого вещества), потом сразу же внутримышечно в обе ягодицы 50% раствор 10 мл ( 10 г сухого вещества). Через 4 часа внутримышечно вводят поддерживающие дозы по 10 мл 50% раствора. Под контролем уровня магния в крови, состояния сухожильных рефлексом, дыхательной функции, почасового диуреза.

Разработано много модификаций внутривенного введения по типу схемы Бровкина: 20-24 мл 25% через 4 часа + обязательно спазмолитики.

В комплексное лечение гестоза должно обязательно входить увеличение диуреза:

• эуфиллин в зависимости от тяжести

• Лазикс для борьбы с отеками беременных не применяется так как он усугубит гиповолемию (не действует на внуритканевой отек). Применяют только в случае появления симптомов отека головного мозга и эклампсии на фоне инфузионной терапии.

Терапия , направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения: спазмолитики, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил, сигетин, витамины - витамин С, группы В.

При миокардиодистрофии и выраженной тахикардии - обзидан, анаприлин, кокарбоксилаза, нитросорбид.

Индуктотермия околопочечной области, витамин В12 в больших дозах.

В общем принципы лечения можно сформулировать так:

1. лечебно-охранительный режим

1. борьба с генерализованным спазмом, гиповолемией, высокой проницаемостью сосудистой стенки.

1. Нормализация белкового и водно-солевого обмена.

1. Коррекция нарушений которые всегда есть при гестозе.

Лечение гестоза всегда проводится под контролем:

1. цифр АД.

1. Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях.

1. Биохимических показателей, особенно тромбоцитов.

Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть необходимость досрочного родоразрешения:

• при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемуся терапии

• тяжелой преэклампсии

• нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия)

Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия то надо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения.

Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при:

1. эклампсии

1. отеке сетчатки диагностируемой окулистом

1. ОПН и печеночная недостаточность

1. после припадка развившаяся постэкламптическая кома

Особенности ведения родов через естественные родовые пути:

наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому надо применять.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.

1. Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение.

1. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное , обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно.

ВТОРОЙ ПЕРИОД.

Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД.

С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин , в момент прорезывания головки.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ.

1. В момент припадка: роторасширитель, освободить дыхательные пути.

1. Когда появляется дыхание: закисный наркоз, или фторотановый. Эфир применять нельзя так как он дает фазу возбуждения что может провоцировать припадок.

1. Терапия направлена на профилактику следующего припадка. ДСП, инфузионная терапия, гипотензивные средства, мочегонные, седативные препараты.

1. Если развился припадок то необходимо ИВЛ (эндотрахеальный наркоз) и делают кесарево сечение. После кесарева сечения производят коррекцию гемодинамических показателей.

В послеродовом период как правило АД снижается, улучшается функция паренхиматозных органов. Но иногда гестоз оставляет след в виде гипертонической болезни, заболеваний почек ( то есть беременность выявила скрытую патологию). Гестоз как правило у первородящих, у повторнородящих гестоз только при сочетанной патологии.

ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнению беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

1. Инфекционные заболевания матери

1. осложнения связанные с беременностью

1. травматические повреждения

1. изосерологическая несовместимость крови матери и плода

1. аномалии развития женской половой сферы

1. нейроэндокринная патология

1. разные неинфекционные заболевания матери

1. хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.

2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).

3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая. Чаще травмы самой матки ( как основное плодовместилище). Основной причиной этих равм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

• при гинекологических операциях

• после осложненных родов ( разрыв шейки матки)

• диатермокоагуляция

• пороки развития матки ( 5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизация шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубного угла).

4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.

5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

• Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.

• Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.

• Двойная матка.

6. Нейроэндокринная патология.

• Сахарный диабет , если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.

• Гипо- и гипертиреоз

• патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.

• Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.

7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином).

8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕВЫНАШИВАНИЕМ.

1. Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины. Сначал надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключить генетическую патологию.

1. Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.

1. Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.

1. Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.

1. Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном ( 1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.

1. При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:

• обязательная госпитализация

• нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.

• Устранение причины невынашивания

• симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.

КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫКИДЫШЕЙ.

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.

От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.

1. Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.

1. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция (удаляется плодное яйцо абортцангом).

1. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

1. Полный аборт: жалоб нет - нет боей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть, то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

1. Несостоявшийся выкидыш (замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти.

Тактика:

• раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови (ДВС-синдром).

• Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

40