Группы риска по развитию преждевременных родов. Выделяют материнские и плодовые факторы.

МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ.

• Отягощенный акушерский анамнез. Если были аборты, выкидыши, преждевременные роды, гинекологические заболевания, нарушения менструальной функции, заболевания матки. Преждевременные роды при заболевании шейки матки возникают вследствие развития истимико-цервикальной недостаточности.

• Алкоголь, курение.

• Экстрагенитальные заболевания матери (особенно воспалительные, ОРЗ, любая патология с повышением температуры, кишечная инфекция, так как эндотоксин кишечной палочки впрямую действует на миометрий, скрытая инфекция).

ПЛОДОВЫЕ ФАКТОРЫ.

• Многоплодие, так как матка имеет свой предел расширения.

• Многоводие

• 20% Женщин с тазовым предлежанием заканчивают роды раньше срока.

• Предлежание плаценты ( в 5 раз чаще возникают преждевременные роды).

• Отслойка плаценты ( в 4 раза чаще возникают преждевременные роды).

• Внутриутробное инфицирование плода.

По клиники преждевременные роды бывают:

• угрожающие

• начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды - появление тянущих или схваткообразных болей внизу живота или в поясничной области раньше 37 недель беременности. Это признаки повышения маточной активности. При это начинаются структурные изменения шейки матки.

Если при этих жалобах шейка укорочена, цервикальный канал проходим для 1 пальца - это структурные изменения в матке. На УЗИ можно уточнить развитие нижнего сегмента матки. Он развивается в норме после 37 недель беременности. Если раньше - то возникает угроза преждевременных родов. Часто преждевременные роды осложняются преждевременным отхождением околоплодных вод.

Преждевременное отхождение околоплодный вод происходит:

• если есть шеечные и влагалищные инфекции

• истмико-цервикальная недостаточность

• при некоторых особенностях строения плодных оболочек

• если многоводие, многоплодие так как плодный пузырь не может расширяься без конца.

Если есть угроза преждевременных родов то необходимы профилактические мероприятия. У таких женщин каждые 2 недели после 22 недель надо записывать кривую маточных сокращений - гистерограмму, которая позволит определить наступление преждевременных родов.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются не тольк схваткообразными болями, но и регуялрными схватками. Шейка раскрывается, происходит отхождение вод. Если при угрозе преждевременных родов терапия может останавливать процесс, то при начала преждевременных родов их останавливать нелья, можно только из задерживать на несколько часов.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ.

1. Роды начинаются с незрелой шейком матки следоветльно есть риск развития аномальной родовой деятельности ( роды затяжные или быстрые при истмико-цервикальной недостаточности).

1. 40% преждевременных родов начинсютя с преждевременного отхождения вод.

1. Часто в родах развивается внутриутробная гипоксия плода, так как плод незрелый, не может вынести схватки, не приспособлен еще к родовой деятельности.

1. Преждевременные роды часто осложняются кровотечением из-за предлежания плаценты, ПОНРП, плотного прикрепления плаценты.

Сейчас созданы перинатальные центры, где и проходят преждевременные роды, так как ребенок нуждается в повышенной температуре (внутрикровной - 37.7), и очень внимательно уходе. Плоды 300-750 грам весом в перинатальном центре выживают в 15%, при 750-1000 г - выживаемость 50%, 1000 - 1500 г - 90%, до 2 кг - 97%.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ЗАВИСИТ.

1. От срока беременности.

1. От состояния плодного пузыря (отошли или нет воды).

1. Сосояние матери и плода. Если токсикоз второй половины или другие заболевания (гипертоническая болезнь) - надо ускорить роды, чтобы ребенок не погиб. Срок беременности определяет масса плода. Решающее - срок беременности сопоставляется с массой плода.

1. Наличие инфекции (надо ускорить роды, так как усиливается инфицирование матери и плода).

Если поступает с угрозой преждевременных родов и нет противопоказаний со стороны матери и плода, то сохраняют плод.

СОХРАНЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ УГРОЗЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫ РОДОВ.

1. Снятие схваток (повышенной маточной активности): бета-адреномиметики - партусистен, алупент, сальбутамол, бриканил), внутривенно; затем таблетки для того , чтобы снова не начались схватки.

1. Спазмолитики - метацин, баралгин, но-шпа, магнезия сульфат - внутримышечно.

1. Антогонисты простагландинов - индометацин.

1. Антогонисты кальция - нифедипин, верапамил, изоптин.

1. Иглорефлексотерапия, электрофорез с магнезией.

Все они оказываются токолтическое действие на матку а следовтельно беременность продолжается. Эта тактика правильна в том случае елси не отошли воды.

Если воды отоли и целостность пузыря нарушена, то роды веут в зависимости от срока беременности. Обязательно назначают антибиотики и подготавливают шейку к родам ( то есть задержать роды можно максимум на 2 недели). Подготовка шейки - создание глюкозо-витаминно-эстрогенно-кальциевого фона.

Очень важно предупредить гипоксию плода - иначе наступает кровоизлияния в мозг и ребенок, может умереть.

Недоношенные дети часто страдают РДС - респираторным дистресс-синдромом. У доношенных детей РДС не наблюдается. Причина развития РДС - отсутствие сурфактанта, и чем меньше ребенок тем больше шансов у него родиться без сурфактанта (болезнь гиалиновых мембран). Для профилактики РДС новорожденных используют глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон). Но они вырабатывают сурфактант в течение 1 суток следовтельно надо задержать роды хотя бы на сутки.

Кровоизлияния в мозг могут происходить в процессе изгнания и при схватках.

Родовая травма возникает вследствие того что кости черепа мягкие и головка больше чем у доношенного ( в сравнении с тазом).

Обязательно надо рассечь промежность, обязательно пудендальная анестезия (новокаин в мышцы промежности или перидуральная анестезия).

Во 1 и 2 периоде родов необходимо проводить кислородотерапию, профилактику гипоксии плода, обезболивание.

Во втором периоде необходима пудандальная анестезия и перенеотомия.

На недоношенного нельяз накладывать щипцы (должен родиться сам).

Показания к кесареву сечению при недоношенности.

1. Повышение АД матери (гипертоническая болезнь матери).

1. Пороки сердца матери.

1. Тазовое предлежание.

1. Кровотечение при предлежании или отслойке плаценты.

1. Масса менее 2 кг.

ЛЕКЦИЯ №12.

ТЕМА: ГИПОКСИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии).

Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).

Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы:

первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группы присуща только для асфиксии новорожденных.

Этапы на которых может страдать перенос кислорода.

• Состояние матери.

• Маточно-плацентарное кровообращение.

• Состояние плода.

1 ГРУППА - ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ.

1. Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).

1. шоковые состояния любого происхождения.

1. Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики.

1. Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.

1. Интоксикации любого вида - бытовые, промышленые, вредные привычки.

ВТОРАЯ ГРУППА - ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО И ПУПОВИННОГО КРОВОТОКА.

1. Патология пуповины (коллизии):

• узлы пуповины

• обвитие пуповины вокруг конечностей

• выпадение пуповины

• прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка , выходя последней пережимает пуповину надолго.

1. Кровотечения:

• при отслойке плаценты

• при предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляется или прекращается.

1. Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины ( см. Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины ( к оболочкам , краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.

1. Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов:

• при гестозе

• при переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения.

• Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности.

3 ГРУППА - ПРИЧИНЫ , СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ.

• Генетические болезни новорожденных.

• Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.

• Пороки сердца.

• Другие аномалии развития.

• Внутриутробная инфекция.

• Внутричерепная травма плода.

4 ГРУППА - единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных - частичная или поная закупорка дыхательных путей.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПОКСИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА. Состоит в многообразии патофизиологических и биохимических процессов.

В плоде в ответ на гипоксическое состояние , усиливается выброс кортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, ОЦК. На этом этапе: тахикардия, усиление двигательной активности плода, увеличение дыхательных движений плода, закрытие голосовой щели. Дыхание внутриутробное - это просто экскурсии грудной клетки - как бы тренировочные дыхательныельные движения.

При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии мы видим процессы активации анаэробного гликолиза. Централизация кровообращения приводит к ухудшению периферического кровообращения. То есть плод стремится обеспечить кровью жизненноважные органы (сердце, головной мозг), при этом наступает гипоксия кишечника, почек, ног следовательно выделение мекония.

Затем происходит срыв адаптации - истощается кора надпочечников, клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностью сердечных тонов. Движения плода замедляются и в конечном итоге затихают.

Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованием тромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром.

Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон ( и при наложении щипцов, или длительном стоянии головки в одной плоскости).

Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую голосовую щель, то есть аспирирует все что попадется на пути: околоплодные воды, слиз, кровь, и новорожденные рождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенка может привести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешних воздействий.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОВЛЕНИЯМ.

Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:

• угрожающая ГВП

• начавшаяся ГВП

Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.).

начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП.

КЛИНИКА.

1. При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.

1. Появление мекония в околоплодных водах.

1. В начале ГВП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений.

Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА.

1. Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.

1. Клинические данные - особенно сердцебиение.

Функциональные пробы:

• проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового состава крови и воздухе.

• Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.

• Введение атропина или окситоцина.

Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия.

• Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не дает следовательно это гипоксия. Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки. Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляется во втором периоде родов , когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак поздней гипоксии.

• Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.

В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.

• Двигательная активность. 5 движений за 30 минут - норма, во 1 периоде - 1-3 шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится.

• Исследование околоплодных вод на предмет мекония - амниоскопия ( можно сказать есь или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нет плодного пузыря).

• Амниоцентез как правило используется по показаниям со стороны матери или плода: генетическая патология, гемолитическая болезнь новорожденного. Делается прокол пузыря. Наиболее часто проводится трансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плаценты по передней стенке. Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в ранних сроках.

• Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).

ИССЛЕДОВАНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

1. Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.

1. Изотопные методы ( более научный метод).

1. УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.

Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

1 гр.

1. Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно-воздушной смеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.

1. Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО.

2 гр. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.

1. Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические свойтсва крови являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин.

1. Эстрогены - усиливают маточно-плацентарное кровообращение: естественные эстрогены - фолликулин, искуственные - синестрол. Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия.

1. Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.

3 гр. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол.

4 гр. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.

5 гр. Средства для борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонат натрия по контролем кислотно-щелочного равновесия так как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы.

Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма матери.

Во время беременности и в пермо триместре родов используют кесарево сечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании, при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности.

Асфиксия - термин не очень уместный так как в переводе с латинского это “без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ).

Этиология и патогенез такие же как при ГВП так как асфиксия начинается с ГВП ( в 70-80% случаев).

ДИАГНОСТИКА.

1. Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар ( 1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов , мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.

1. Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).

ЛЕЧЕНИЕ.

Реанимационные мероприятия.

Принципы:

• восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии

• ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики

• коррекция метаболический нарушений

• коррекция энергетического баланса

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ:

Дыхательная реанимация:

• освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкивается

• дыхательная реанимация в специальном помещении - одновременно делается: согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыахние при этой степени тяжести поверхностное, но есть. 30-40 дыханий в минуту.

• В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин С 5% 1-2 мл в зависимости от массы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ.

1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

1. Согревание ребенка.

1. Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов - ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.

1. Внутривенно препараты см. выше, добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.

1. Если мерприятия неэффективны и при наличиии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавления указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адренилан внутрисердечно.

РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕКРАЩАЕТСЯ:

1. если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут.

1. Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается значит имеется тяжелое поражение головного мозга).

Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.

ЛЕКЦИЯ №12.

ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%).

Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди инфекционных на втором месте после ОРЗ.

Женщины в 5 раз чаще болеют , чем мужчины (анатомические особенности - уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).

История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства. Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи с половой жизнь. (Цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность.

Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой клинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.

Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.

УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые время беременности (останется на всю жизнь).

Изменения со стороны мочевыводящей системы - гормональная перестройка с преобладанием прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатуры матки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.

• Гипотония мочеточника

• расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников

• нарушение кровообращения в почке и лоханках

Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный). Моча разрывает чашечки и попадает в кровяное русло ( гематогенный путь) и попадает в паренхиму почек.

Застою мочи способствует также матка ( особенно страдает правый мочеточник - чаще поэтому возникает правосторонний пиелонефрит). Правая яичниковая вена находятся в одном соединительнотканной футляре с мочеточников, и варикозно расширенная вена механически препятствует оку мочи.

Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды - провокаторы хронических, латентных инфекций, увеличивается возможность распространения инфекции. Беременность является провоцирующим моментом для обострения имеющихся процессов.

Особенности микро и макроорганизма.

Микроорганизмы:

• возбудители - условно-патогенные микроорганизмы

• не чувствительны к антибактериальной терапии

Макроорганизм:

• снижение иммунитета ( частое применение химических веществ, стрессы и т.д.)

• при снижение иммунитета формируются несколько хронической очагов инфекции (извращение иммунологической реактивности).

Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит на предметах, инструментарии.

ОПАСНОСТИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная мочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которые произошли в родах.

Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой, мелкоточечным кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание ( на первые сутки).

Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевого пузыря (фагоцитоз).

Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает. Если изменения глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырь дается толчок обострению или возникновению нового заболевания.

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.

• Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки, цервикального канал, влагалища, уретры). Также возможен гемато- и лимфогенный путь. Возбудитель тропен к мочевыводящей системе, так как у гениталий и мочевой системы общие эмбриональные закладки (эпителиальный покров одинаков).

• Гематогенный путь - из больных миндалин (хронический тонзиллит), кариозных зубов, колит.

Возбудители пиелонефрита.

Группы энтеробактерий: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы, микоплазмы.

Для пиелонефрита характерна монокультура. Но может быть и ассоциация - сочетание палочек и кокковой флоры. Ассоциация микробов подозрительна:

• на хронический процесс

• на загрязнение (контаминация) мочи

Таим образом перед лабораторным анализом обязательно проводится гигиена наружных гениталий, и берется средняя порция мочи. Катетеризация не проводится.

КЛИНИКА.

Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкости в поясничной области, дизурические явления отсутствуют.

КЛИНИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА:

• выраженная интоксикация

• высокая температура до 40 градусов

• недомогание

• головная боль, ознобы

• боли в поясничной области (одно или двухсторонние)

• дизурические явления

• вынужденное положение с прижатыми к животу ногами

• при мочекаменной болезни - боли до потери сознания.

СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.

• При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).

• На 32-34 неделе, когда матка достигает максимума в размерах

• 39-40 недель - головка прижата ко входу в малый таз.

• После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.

Пиелонефрит клинически проявляется по разному в разные сроки беременности.

В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина (нет еще максимальной гормональной перестройки).

Во втором и третьем триместре - стертая картина. Если во втором и третьем триместре есть острые боли, то можно думать о мочекаменной болезни.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. С острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.

Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.

Пиелонефрит опасен для беременности в смысле:

• угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательный микроорганизмов кишечной группы ( так как они повышают возбудимость матки).

• Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия

• внутриутробное инфицирование плода

• гестоз беременных - чрезвычайно частое осложнение беременности при пиелонефрите. До 80% случаев пиелонефрита сочетается с гестозом беременных. Пиелонефрит может быть в чистой форме или в сочетании с гестозом. А если пиелонефрит изолированно сопровождается беременность , то отеки не возникают, АД в норме, за исключением тяжелых форм пиелонефрита, диурез достаточный. Если есть сочетание с гестозом - отеки в 90% случаев, повышение Ад, протеинурия, изменения со стороны сосудов глазного дна.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.

КРОВЬ.

При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия. В тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина.

При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почки участвуют в эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный фактор - эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.

МОЧА.

• Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.

• Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия ( верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров, лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит лейкоциты.

• Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для беременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.

• Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре ( то есть одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в нескольких анализах мочи. Бактериологическое исследование позволяет выявить выделение возбудителя, степень бактериурии, позволяет провести антидиаграмму. Мето трудоемкий, поэтому существуют и другие боее легкие ориентировочные методы: бактериоскопия - микроскопия мазка осадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то соответствует 0.1 млн/мл. При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует 0.1 млн/мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%. Нужны для отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты, ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический состав, изменяя свой цвет.

При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию, которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так называемая бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при отсутствии клинических проявлеинй пиелонефрита и при отсутствии других лабораторных изменений ( не изменена проба Зимницкого и др.). бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадия перехода острого пиелонефрита в хронический или завершение или начало острого процесса.

Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае проявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию следует счтать одной из фор пиелонефрита до тех пор пока это диагноз не будет достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсии почек).

• УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки, плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения - изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕНЫХ С ДИАГНОЗОМ ПИЕЛОНЕФРИТ.

Женщины сначала делятся на 3 степени риска:

1 Степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности впервые.

2 степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности.

3 ст. - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией. Пиелонефрит единственной почки.

При 1-2 ст. Можно разрешить беременность, при этом женщина должна находится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога, а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно.

При 3 ст. Беременность противопоказана, так как состояние почек угрожает здоровью и жизни женщины и плода.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПИЕЛОНЕФРИТОМ СУЩЕСТВУЮЩЕГО ДО БЕРЕМЕННОСТИ.

При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать в плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагнз ( поставить форму). Вторая госпитализация показана при обострении. Третья госпитализация показана при появлении осложнений беременности - поздний токсикоз, гипоксия плода, гипотрофия.

ЛЕЧЕНИЕ: проводится обязательно в условиях стационара.

В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначают только группу пенициллинового ряда, поскольку высока опасность тератогенного действия. После 15 недель возможности значительно возрастают.

Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен, карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении всей беременности.

Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов (только гентамицин, стрептомицин противопоказан так как вызывает глухоту).

Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.

Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.

Химиотерапевтические средства:

• нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.

• Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического эффекта.

Противопоканы: стрептомицин, левомицетин (приводит к функциональной незрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии), тетрациклин (оказывает вредное влияние на костную систему и закладку зубов, дети имеют зубы желтого цвета), сульфаниламидные препараты пролонгированого действия (бисептол 480, бактрин - действуют на красный кровяной росток).

Все эти средства применяют до тех пор пока не будут получены положительные результаты по клиническим данным и лабораторные критерии при этом будут - 2-3 нормальных анализа мочи.

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МАКРООРГАНИЗМ.

• Для улучшения оттока мочи - спазмолитики

• десенсибилизирующие средства

• инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез, реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание с гестозом то объем жидкости до 1 л.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

• Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс (содержит бензоат натрия, который в печени преобразуется в гиппуровую кислоту которая обладает дезинфицирующим действием).

• Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение только если есть гестоз.

• С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-локтевое положение по 5 минут несколько раз в течение дня.

• В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники ( в специальных стационарах), если не помогает то необходимо прерывание беременности.

Прерывание беременности показано при:

1. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза

1. отсутствие эффекта от проводимого лечения

1. острая почечная недостаточность

1. гипоксия плода

Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение противопоказано, так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде. Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям (ПОНРП и др. )

Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников , поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.

Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3 недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления - 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет.

Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы так как они создают условия для обострения.

ЛЕКЦИЯ №13.

ТЕМА: БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных составляют 5-10%.

Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальная смертность и смертность матери.

Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:

• гестоз во время беременности

• анемия

• преждевременные роды

• прерывание беременности

• хроническая маточно-плацентарная недостаточность

• хроническая гипоксия плода

Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс, отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса: нефрит, гепатит, плеврит и т.д.