- •Амниотомия.
- •Группы риска по развитию преждевременных родов. Выделяют материнские и плодовые факторы.
- •20% Женщин с тазовым предлежанием заканчивают роды раньше срока.
- •Структура материнской летальности:
- •Изменения гемодинамики:
- •Показания для прерывания беременности.
- •Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:
- •Основные моменты патогенеза гестоза:
- •Генерализованный спазм сосудов. К этому спазму приводят:
- •Нарушение процесса отделения плаценты:
- •Нарушение выделения последа.
- •1. По патогенезу.
- •Методы диагностики (кроме клинических симптомов).
- •Тема: геморрагический шок и синдром двс.
- •Тема: орн-гестозы (продолжение). Принципы лечения позднего токсикоза.
- •Старая классификация:
Основные моменты патогенеза гестоза:
-
Генерализованный спазм сосудов. К этому спазму приводят:
-
нарушение гипоталамических центров регуляции сосудистого тонуса что чаще всего имеет место у женщин с неустойчивой нервной системой, вегето-сосудистой дистонией, страдающих гипертонической болезнью.
-
Гиповолемия развивается в результате
-
высокой проницаемости сосудистой стенки, которая в принципе является нормой беременности - она нужна для лучшего обменного процесса между матерью и плодом. Но когда проницаемость становится патологией , то жидкость устремляется в ткани из сосудистого русла.
-
Повышенная гидрофильность тканей беременной.
-
Нарушение водно-солевого обмена в сторону повышения натрия в тканях в результате нарушения натриево-калиевого насоса.
-
Гипопротеинемия.
Таким образом развивающуюся гипертензию во время гестоза надо рассматривать как компенсаторную реакцию , и она является клинической манифестацией гестоза (морфологические изменения уже давно идут). Гиповолемия развивается постепенно и поэтому когда мы уже имеем гипертензию это уже яркая демонстрация гестоза.
Генерализованный спазм приводит к гипоксии, и гипоксическим состояниям которые касаются всех органов и тканей: гипоксия почек, мозга, печени, плода. Нарушаются все виды обмена - белок в организме всегда расходуется на рост плода, а в условиях гипоксии гипопротеинемия усугубляется и поэтому ребенок развивающийся в условиях гипоксии и гипопротеинемии будет гипотрофичным (гипотрофия плода считается признаком тяжелого гестоза).
Отеки:
Развитию отеков способствует:
-
гипопротеинемия
-
высокая гидрофильность тканей
-
нарушение водно-солевого обмена
-
высокая проницаемость.
Протеинурия (гиалиновые цилиндры) возникают за счет:
-
высокой проницаемости клубочков
-
снижения концентрационной способности почек
-
гипоксии почек
Для беременности вообще свойственно повышение секреции АДГ, оксикортикостероидов и альдостерона. При гестозах еще более выражено выделение АДГ и альдостерона и это усугубляет развитие отеков.
Гипоксия почек, спазм почечных сосудов приводит к дополнительному выбросу ренина и повышени соответственно АД. Гиповолемия способствует нарушению реологических свойств крови в сосудах происходит феномен sludge эритроцитов, нарушается капиллярный кровоток (страдает микроциркуляция). В тканях может появляться мелкоточечные и обширные кровоизлияния. При этом стандартные пробы на свертываемость могут не показать отклонений, но более углубленное исследование коагулограммы и прежде всего продуктов деградации фибриногена будет являться очень важным скрининговым тестом для определения тяжести гестоза. Тромбоцитопения (может появляться уже с 20 недели ) является очень важным прогностическим тестом в отношении течения гестоза. Таким образом вся развивающаяся патогенетическая цепочка может приводить к клиническим проявлениям: печеночная недостаточность, ОПН, клиника миокардиодистрофии, нарушение маточно-плацентарного кровообращения.
ОСЛОЖНЕНИЯ (САМЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ):
-
эклампсия
-
кровоизлияние в мозг
-
преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты
-
ОПН и печеночная недостаточность
-
отек мозга
-
гипотрофия плода
-
отслойка сетчатки
Обследование которое должно пройти каждая женщина для уточнения тяжести гестоза:
-
Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов.
-
Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии - определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром.
-
Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови: коагулограмма, количество белка, печеночный ферменты.
-
Определение состояния сердечно-сосудистой системы - цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии).
-
Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).
-
ЭЭГ.
-
Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости (при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлияния в плаценту, определение степени гипотрофии плода.
Диагноз ставят на основе лабораторных данных, клинических проявлений, а также по этим критериям судят о тяжести гестоза.
ЛЕКЦИЯ №16.
ТЕМА: АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) сопровождаются кровотечением. ПОНРП приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждый второй ребенок может заболеть или погибнуть).
7-25% - при предлежании плаценты. Показатель перинатальной смертности - гибель детей в антенатальном периоде (во время беременности от 28 до 40 нед), интранатальном периоде (во время родов), постнатальном периоде (7 дней после рождения).
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.
В норме плацента располагается на задней стенке матки, возможен переход на боковые стенки или частично на дно матки. Расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7 см в норме. Такое расположение связано с тем, что передняя стенка матки, гораздо больше растягивается в процессе беременности и в процессе родов, а задняя стенка более мощная и менее подвержена сократительной деятельность в процессе родов. Природа располагает плаценту так, где меньше всего травматизация. При предлежании плаценты она располагается в области нижнего сегмента, полностью перекрывая область внутреннего зева или частично. Предлежание плаценты встречается в 0.3-0.6% к общему числу родов.
Различают полное и неполное предлежание плаценты.
Полное предлежание плаценты - если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева. В среднем 20-30% случаев от всех предлежаний.
Неполное - плацентарная ткань частично перекрывает область внутреннего зева. Наиболее часто встречается: 35-55% случаев. Наиболее редкая форма - шеечное предлежание плаценты и перешеечное. Все эти варианты дают прерывание беременности в первом триместре (никогда не донашивается до срока).
Переходным вариантом от полного до неполного предлежания является низкое расположение плаценты, при котором край плаценты располагается выше внутреннего зева на расстоянии менее 7 см (переходный вариант от нормально расположенной плаценты к предлежанию плаценты).
Группами риска но развитию предлежания плаценты являются:
-
женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, то есть женщины с нарушением менструального цикла; сниженным содержанием эстрогенов проявляющимися в гипоплазии гениталий, гипоменструальном синдроме, когда отсутствует нормальный гормональный баланс, способствующий правильным пролиферативным и секреторным изменениям эндометрия.
-
Женщины страдающие хроническими заболеваниями матки, перенесшие аборты, диагностические выскабливания, род с ручным вхождением в полость матки, с фибромиомой матки, повторнородящие и повторнобеременные).
К факторам приводящим к предлежанию плаценты относится повышенная подвижность оплодотворенного яйцеклетки, высокая протеолитическая активность ворсин хориона, когда оплодотворенное яйцо не прикрепляется в области дна или тела матки, а быстро продвигается к нижнему сегменту и прикрепляется там.
Женщины с предлежанием плаценты могут страдать кровянистыми выделениями в первом триместре беременности, и тогда ставится диагноз - угрожающий выкидыш. В последствии эти кровянистые выделения прекращаются , а при обследовании , даже при раннем сроке беременности можно установить, что плацентарная ткань в первом триместре беременности располагается в нижнем сегменте. Потом эти кровянистые выделения прекращаются и больше диагноз предлежания плаценты не фигурирует, так как плацента обладает способностью к миграции в связи с ростом матки. Причем мигрирует плацента, которая располагается по задней стенке матки (поднимается вверх). Если плацента располагается по передней стенке матки, они будет увеличивать свою тенденцию к полному предлежанию. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.
Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.
Кровотечение связано с тем, что плацентарная ткань не обладает такой способностью к растяжению как стенка матки. Это несоответствие эластичности ткани приводит к тому, что ворсины хориона начинают отслаиваться от стенки матки. Ворсины хориона при предлежании плаценты глубже внедряются в мышечную стенку матки и децидуальную оболочку, чем более толстом теле матки и дне матки. Отсюда предлежание плаценты дает более высокий процент своего приращения, чем при нормально расположенной плаценте.
Кровотечение при предлежании плаценты начинается чаще всего во второй половине беременности. У 1/3 женщин - до 30 недель, у 1/3 - от 32 до 35 недель, у оставшейся трети после 35 недель. Таким образом более равномерное распределение этого симптома.
Чем раньше начинается кровотечение при беременности, тем более шансов в том, что это полное предлежание плаценты.
Характеристика кровотечения:
-
может начаться внезапно и может быть спровоцировано дефекацией, поднятием тяжести, резким кашлевым движением, половым сношением, влагалищным исследованием.
-
Кровотечение может быть обильным или незначительным , не всегда степень кровотечения говорить о полном или неполном предлежании плаценты.
-
Повторяющиеся кровотечения (при полном предлежании плаценты). То есть кровотечение может начаться в 30 недель , потом прекратится и начаться в 38 недель и т.д.
-
кровотечение всегда наружное, так как близко цервикальный канал, ворсины хориона отделены от матки и кровянистые отделения естественно идут во влагалище.
-
Кровотечение всегда алой кровью, так как теряет кровь мать, это артериальное кровотечение.
-
В результате кровотечений развивается анемический синдром у матери, хотя при сильном кровотечении, при нарушении ворсин хориона может в общий кровоток включаться кровь плода. Необходимо определить есть ли гемоглобин F или нет.
Таким образом основная характеристика кровотечения при предлежании плаценты:
-
во второй половине беременности
-
повторяющееся
-
алой кровью
-
всегда наружное
-
степень анемизации связана с объемом кровопотери
ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.
Основана на:
-
жалобы беременных на появление выше описанных кровотечений.
-
Анамнез (входит ли в группу риска).
-
Проведение наружного акушерского исследования.
-
Высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).
-
Второй и третий приемы Леопольда не ответят на вопрос. Четвертый прием (отношение предлежащей части к костям таза) может помочь: так как находим подвижную над входом в малый таз предлежащую часть.
-
Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменты можно выслушать шум сосудов плаценты.
-
Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.
-
Влагалищное исследование. При закрытой шейке матки определяется тестоватость влагалищных сводов (переднего и боковых) потому что плацента обладает определенной консистенцией. Раньше всегда применялось влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты. В настоящее время есть УЗИ, в влагалищное исследование делают не всегда и относятся к нему серьезно.
-
УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).
Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока.
Если установлен диагноз: полное предлежание плаценты по данным УЗИ то влагалищное исследование проводить вообще не надо.
Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты то влагалищное исследование производить необходимо.
Таким образом УЗИ - основной методы диагностики варианта предлежания. УЗИ необходимо сделать всем женщинам из группы риска, затем сделать повторно.
Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты основана не на объеме кровопотери (так как кровопотеря может быть обильная как при полном так и при неполном предлежании плаценты);
-
на сроках появления кровянистых выделений: при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности при появлении схваток в прелиминарном периоде.
-
При влагалищном исследовании мы можем найти, не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря). Это 2 основных критерия дифференциального диагноза.
Для выработки тактики ведения родов надо точно знать вариант неполного предлежания плаценты.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
-
Высок процент развития преждевременных родов потому что появляется симптом кровотечения. Преждевременные роды чаще всего разовьются у женщин с полным предлежанием плаценты.
-
Беременность проходит на фоне анемического синдрома (вообще анемия беременных встречается в 50% случаев). Плод развивается в условиях хронической гипоксии - гипотрофичен (маловесный, но не отстает в умственном развитии).
-
При нормальном течении беременности прирост ОЦК составляет 1-1.2 мл, при предлежании прирост составляет не более 500 мл, это означает что высок риск развития гиповолемического шока даже при очень небольшой кровопотере ( так как нет резерва ОЦК для централизации и компенсации).
-
Очень часто имеет место поперечное или косое положение плода или тазовое предлежание, которое в свою очередь характеризуется определенными осложнениями.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.
При полном предлежании плаценты роды через естественные родовые пути невозможны и следовательно метод родоразрешения один - кесарево сечение.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ.
кровотечение |
срок беременности |
тактика врача |
обильное при полном предлежании плаценты |
независимо от срока беременности |
кесарево сечение, восполнение кровопотери |
небольшое при полном предлежании плаценты |
менее 36 недель |
наблюдение, токолитики, кортикостероиды.
|
Кровотечение при неполном предлежании плаценты |
независимо от срока |
вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то выполняют кесарево сечение. |
При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется кесарево сечение в плановом порядке.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной, с целью амниотомии, уточнения варианта предлежания. Амниотомия производится с целью остановки кровотечения: тампонада головкой кровоточащих сосудов к костям таза.
Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:
-
Родовая деятельность хорошая.
-
Имеется головное предлежание.
-
Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.
-
Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
-
Наиболее часто развивается гипоксия плода.
-
Слабость родовой деятельности не часто так как предлежание плаценты чаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут быстрее.
-
Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде - ДВС синдром, так как :
-
нижний сегменты матки имеет наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки
-
потому что у женщины в результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови) следовательно может быть ДВС. Некоторые предлагают сразу после рождения плода производить ручное отделение плаценты
-
при предлежании плаценты наиболее часто имеет место приращение плаценты.
ТАКТИКА ВРАЧА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.
-
Уточнить жалобы больной (основная жалоба - кровотечение повторяющееся, наружное, алой кровью).
-
Собрать анамнез, оценить общее состояние, и объем кровопотери (уточнить показатели гемодинамики).
-
Наружное акушерское исследование для того, чтобы уточнить:
-
высокое стояние дна матки
-
подвижная предлежащая часть
-
сердцебиение, шум сосудов плаценты
-
Осмотр шейки в зеркалах (так как небольшие кровотечения могут быть связаны с полипом шейки матки, раком шейки матки, варрикозно расширенными венами).
-
УЗИ для уточнения варианта предлежания.
-
Наметить план ведения и метод родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.
Встречается 1/120 родов (в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.
ГРУППЫ РИСКА.
-
Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
-
Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
-
Женщины с заболеваниями почек.
-
Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.
ПОНРП начинается с мелкоточечных кровоизлияний которые могут сливаться с образованием ретроплацентарной гематомы объем которое может разным (от незначительного до большого). Ретроплацентарная гематомы располагается между плацентарной тканью и мышечной стенкой матки.
Клиника ПОНРП будет складываться из основного симптома - кровотечение, которое:
-
начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
-
У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
-
Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений, тяжесть которых определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
-
Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками так как это венозное кровотечение.
-
Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).
-
Реагирует матка - при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.
ПОНРП ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.
Во время беременности чаще всего ПОНРП возникает на фоне тяжелой преэклампсии; как проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом.
В процессе родов:
-
при чрезмерной родовой деятельности.
-
Дискоординации родовой деятельности.
-
Необоснованная родостимуляция.
-
Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
-
При резком снижении внутриматочного давления, при многоводии вскрывают пузырь и происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП поэтому воды всегда выпускают медленно.
ДИАГНОСТИКА ПОНРП.
Основана на:
-
оценке общего состояния женщины
-
оценке реакции плода
-
оценке реакции плода
-
УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния) при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении. !Но УЗИ при яркой картине ПОНРП проводится не должно ( теряем время).
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОНРП.
-
Оценить жалобы больной.
-
Оценить общее состояние.
-
Оценить показатели гемодинамики то есть уточнить тяжесть состояния.
-
Наружное акушерское исследование:
-
оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность).
-
Оценить состояние плода
-
Влагалищное исследование для:
-
уточнения находится женщина в родах или нет
-
амниотомия (вопрос спорный).
-
Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.
При прогрессирующей ПОНРП метод остановки кровотечения исключительно один - кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде) так как основная цель операции - остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.
Существует классификация ПОНРП по степени тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, которое ставится ретроспективно после осмотра плаценты: можно найти организованные сгустки - только при легкой степени.
ПОНРП является очень грозным осложнением потому что часто ведет к развитию ДВС-синдрома. ДВС развивается так как :
-
группу риска составляет женщины с гестозом при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция).
-
Из ретроплацентарной гематомы в кровоток поступает большое количество тромбопластических веществ и развертывается вся цепочка нарушений коагуляции.
-
Развитию ДВС способствует сама кровопотеря поэтому ПОНРП чаще чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
При осмотре матки при ПОНРП при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом к синдрому ДВС присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без удаления матки.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОНРП.
-
Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
-
Установить жив плод или нет.
-
Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
-
Определить время свертывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свертывания. В норме время свертывания в пределах 7 минут, если больше то должно возникнуть подозрение на ДВС.
-
Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой , не более 3 л - это основная профилактика развития ДВС.
-
Приступить к кесареву сечению:
-
извлечь плод
-
оценить матку - если матка Кувелера то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков.
-
Восполнить кровопотерю , вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.
RESUME: если есть симптомы кровотечения при ПОНРП или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.
Дифференциальный диагноз основывается на:
-
различных группах риска
-
характере кровотечения
-
разном характере реакции матки и плода.
ЛЕКЦИЯ №17.
ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Раньше погибали именно от этих кровотечений.
Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.
Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).
Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).
МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА В МАТКЕ.
-
Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.
-
Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:
-
плазменные факторы
-
форменные элементы крови
-
биологически активные вещества
Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.
-
Тканевые факторы
-
Сосудистые факторы.
Проф. Сустапак считает, что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.
Эти предположения верны, потому что нарушения при:
-
антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти, то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.
-
Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.
Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.
Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).
Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течение периода:
-
если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
-
Если отделяется с краю, то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.
ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ВООБЩЕ).
I. Если исходить из того, что мышечная ретракция - основной механизм гемостаза, то можно выделить 3 группы риска:
-
нарушение сократительной способности матки до начала родов:
-
аномалии развития матки
-
опухоли матки (фибромиома)
-
если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
-
Дистрофические нарушения.
-
Женщины, у которых имеет место перерастяжение миометрия:
-
крупный плод
-
многоводие
-
многоплодие
-
Женщины, которые имеют соматическую и эндокринную патологию.
II группа риска.
Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.
-
Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).
-
При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
-
Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).
III группа риска. Это женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:
-
предлежание плаценты полное и неполное
-
ПОНРП развивается в родах
-
плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
-
задержка частей последа в полости матки
-
спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.
То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.
Различают 2 фазы в течение периода:
-
отделение плаценты
-
выделение последа