3.2.Зміст заняття. Скронево-нижнь-ощелепний суглоб(снщс).

Скронево-нижньощелепної суглоб – парне сполучення суглобових головок мищелкового відростку нижньої щелепи з суглобовими відростками нижньощелепних ямок скроневих кісток. Праве і ліве сполучення фізіологічно утворюють одну систему, рух в яких здійснюється одночасно. Кожне сполучення складається з головки мищелкового відростка нижньої щелепи, суглобової ямки скроневої кісткі, суглобового пагорбка, диска, зв’язок.Мал.21Васильев2008

14

15

Мал.1.1-головка;2-пагорбок;3-ямка;4-задній полюс диска;5-передній полюс диска;6-центральна бесудинна ділянка;7,8- задискова подушка;(7-задня дискоскронева звязка;8- задня дискощелепна зв”язка);9- капсула10 передня дискощелепна зв”язка;11-передня дискоскронева зв”язка;12-,13-зовнішній крилоподібний м»яз;(12-верхня частина;13-нижня частина);14зовнішній слуховий прохід;15- глазерова щилина.

Cкладність анатомічної будови і функції СНЩС, зв’язок останньої зі станом прикусу жувальних м’язів, відсутність прямої залежності між клінічною картиною і рентгенологічними змінами обумовлюють значні труднощі у розпізнаванні його захворювань. Захворювання СНЩС обумовлени декільками причинами: змінами з боку зубощелепної сістеми (втрата молочних і постійних молярів), порушення тонусу жувальних м’язів, помилки при протезуванні (завышение прикусу) та інші. Кожна причина може визвати зміни у суглобі окремо, але частіше вони діють разом.

Елементи скронево-нижньощелепного суглобу цілком формуються до 13-17 років. Головка нижньої щелепи має вигляд овалу, висота якого більша ширини. Структура губчатої речовини головки дрібнопетлиста. Кортикальна пластинка найбільш товста на рівні суглобної площадки.

По задній поверхні головка плавно або під кутом переходить у шийку виросткового відростку, що залежить від положення суглоба стосовно базиса черепа і співвідношення щелеп. По передній поверхні біля нижнього полюсу головки може визначатися кістковий виступ. Шийка виросткового відростка має будову, схожу з трубчастою кісткою. Добре виражені кортикальні пластинки розділені кістковомозковим каналом. Суглобний горбок при народженні відсутній і з'являється тільки з моменту прорізування зубів.

Висота суглобного горбка по відношенню до франфуртської горізонталі коливається від 1 до 2,5 см (Рабухина Н.А.. Аржанцев А.П, 1999), тому положистість його різна. Контури горбка рівні.

Внутрішньосуглобний меніск формується тільки з появою функціонального навантаження, тоді ж формуються й обидві ligamentum sfeno-mandibularae.

Анатомічна невідповідность кісткових суглобових утворень нівелюється диском і тим, що суглобова капсула прикреплюється не ззовні ямки (як в інших суглобах), а внутрі – у переднього края каменісто-барабанної(глазерової щілини).

Суглобовий диск має форму двоввігнутої пластини і розтошовуясь між кістковими поверхнямі ямки і головки, стоврює його нижньою поверхньою як би ямку, яка більш відповідає головки. Диск по боках зрощений з суглобовою капсулою і поділяє порожнину суглобу на два відділа – верхній та нижній.

Від верхньої поверхні диска до западини йдуть еластичні волокна, по нижній поверхні знаходиться груба фіброзна тканина. Тяга еластичних волокон повертає диск в анатомічно правильне положення після відкривання роту, а фіброзні волокна утримують його від зсуву вперед. У бічних відділах диск відділений від капсули і скріплений з головкою, забезпечуючи спільні з нею переміщення.

Рентгенівська суглобна щілина є відображенням суглобних дисків і покривних хрящів суглобних площадок, що мають різну ширину – 2 – 2,5 – 3 мм. Верхньовнутрішня її ділянка вузька.

2

1

Мал.2.Рентгенограмма черепа????в прямій проєкції. У прямій проекції головка має вигляд валика(1) шириною 2 – 3 см, над ним видно дах суглобної западини, представлений ободком компактної кісткової тканини(2).

У прямій проекції головка має вигляд валика шириною 2 – 3 см, над ним видно дах суглобної западини, представлений ободком компактної кісткової тканини.

При прогенічному типі змикання зубних рядів головки вузькі, тонкі, є продовженням тонких шийок. При відкритому прикусі з горизонтальною невідповідністю щелеп між голівкою і шийкою формується кут.

Рис. 3.14. Рабухина Н.А.. Аржанцев А.П.. Рис.3.16.

Картина скронево-нижньощелепного суглоба відрізняється на орто-пантомограмах, отриманих на різних типах апаратів, вона недостатньо достовірна й оцінка її вимагає додаткової томо- або зонографії в боковій, а іноді й у прямій проекції (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П, 1999).

При відкриванні рота головки виросткових відростків обертаються навколо поперечної осі в нижньому поверсі суглоба, де западиною служить нижня поверхня диска. При цьому верхній полюс головки переміщується вентрально (уперед), одночасно диск рухається уперед по задній поверхні горбка.При подальшому відкриванні рота продовжується зміщення диска уперед за рахунок тяги латерального крилоподібного м’яза. Коли рот повністю відкритий, головка досягає верхівки суглобового пагорбка, диск повністю покриває суглобову голівку, а між голівкою і верхівкою суглобового пагорбка розташована проміжна зона пагорбка. При русі щелепи убік на робочій стороні ротація відсутня, а на балансуючій - здійснюється зі зсувом диска уперед, але не навколо поперечної осі головки, а навколо вертикальної, котра йде від центра суглобного горбка балансуючої сторони до центра головки робочої сторони.

Таким чином, рухи у скронево-нижньощелепному суглобі є обертально-ковзкими.

Спочатку відбувається обертання головки в нижньому поверсі суглобної порожнини, а потім комплекс "головка диск" рухається вниз до вершини суглобного горбка. При цьому рівнодіюча скорочень жувальної мускулатури спрямована таким чином, що основне жувальне навантаження беруть на себе зубні ряди, а не тканини суглоба.

При повному відкриванні рота внутрішньосуглобний меніск зберігає контакт із задніми відділами суглобної западини тому що утримується сполучнотканинними тяжами, розташованими за голівкою. Там же розташовується судинний пучок.У нормі ступінь відкривання рота частково регулюється тим, що диск встановлюється перед голівкою між суглобовими поверхнямі головок і ямками суглоба. Але майже у 79% людей є фізіологічний підвивих у скронево-нижньощелепному суглобі, при якому із суглобним горбком контактує тільки задня третина суглобної площадки головки. Положення головки й обсяг рухів її в здоровому скронево-нижньощелепному суглобі обумовлений нервово-м’язовим балансом жувальної мускулатури, однаковим натягом крилоподібних і жувальних м'язів.

Ознакою нормального їх стану є розташування головки у верхньомедіальному куті западини. Судинно-нервовий пучок у цей час перебуває за межами суглобної западини і головка з ним не стикається. При русі головки вперед натягаються не тільки задні, але і бічні еластичні пучки, що зв'язують диск із голівкою. Невеликий дисбаланс м'язів компенсується, не даючи клінічних проявів.

Стійкий дисбаланс м'язів будь-якої природи, у тому числі і викликаний неадекватними ортопедичними заходами приводить до зсуву головки вниз, виникає діскоординація м'язів, перевантаження дистальних зубів, шум у вухах, зміна слуху, біль. Біль виникає при натягу lig. spheno-mandibularis, а також у результаті змін у hammulus основної кістки, що виникають при порушенні взаємного положення головки, диска і западини.

Біль у СНЩС найчастіше виникає при окклюзивних порушеннях, дистальних зсувах нижньої щелепи, невідповідності контакту коронок центральних зубів, зсуві центрів змикання щелеп. При цьому на рентгенограмі найчастіше виявляють зсув головки виросткового відростка назад, а диска вперед, зі звуженням заднього відділу рентгенівської суглобної щілини (із травматизацією судинно-нервового пучка), і розширенням її в передньому відділі, (мал. 12.2.). При надзвичайному передньому зсуві диска вперед постійне натяжіння зв’зки дає біль у ділянці вуха.

При збільшенні вертикальних співвідношень щелеп протезами, пластинками також порушується м'язовий баланс, m. pterigoideus lateralis уже не може утримувати голівку в правильному положенні. Виникає розхитаність, що поступово призводить до розвитку синдрому дисфункції(Рабухіна). Прояви скронево-нижньощелепної дисфункції при застосуванні суцільнолитих зубних протезів(А.Ю.Кордіяк, Р.В.Кулінченко,2002) проявлялісь у вигляді парафункції жувальних м’язів, клацанні у суглобах при відкриванні рота, а також больових рухах нижньої щелепи , обмежено відкривання рота (менше 40 мм), зміни траєкторії рухів нижньої щелепи, болючість жувальних м’язів при пальпації, слиновидіління.

Аналіз стану СНЩС при порушенні правильних взаємин між щелепами показав, що він у значній мірі компенсується, не призводячи до появи яких-небудь суб’єктивних симптомів, навіть коли щілина дуже широка у верхньому і задньому відділах через передньо-нижній зсув головки.

Частіше клінічна симптоматика виникає в осіб з горизонтальною невідповідністю щелеп. У них виявляються сплощені або витягнуті головки, змінюється кут їхнього нахилу стосовно шийки, деформуються суглобні горбки, змінюється форма суглобної западини. (1.2.4). Але й у цій групі не завжди розвивається артроз. У цей час втрата молярів в осіб старшого і середнього віку найчастіше призводить до артрозу.