Методики променевого обстеження скронево-нижньо- щелепного суглобу.

Рентгенодіагностика патології скронево-нижньощелепного суглобу (СНЩС) забезпечується використанням методик, що дозволяють оцінити стан кісткових відділів суглоба, м'яких тканин зчленування і його функцію.

1. Оглядова рентгенограма черепа в прямій і аксіальній проекціях, боковій за Пордесом або Парма і прицільних: косий за Шюлером: поперечний за Стенверсом; повздожній за Майєром та інших при закритому і відкритому роті дозволяють судити тільки про грубі прояви кісткових змін і порушення екскурсії суглобних головок, але з їхньою допомогою не можна у подробіцах оцінити внутрішньо-суглобові стосунки (Коваль Г.Ю., Даниленко Г.С., Нестеровская В.И. та інші, 1984). Так, на рентгенограмах, що одержані за методикою Шюллера зображення суглоба відбівається скошеним променем, внаслідок чого можливі різноманітні його викривлення, частіше кліноподібно деформується суглобова щілина. Крім того зображення суглобу перекривається тінями піраміди та чарунок соскоподібного відростку.Тому дрібні зміни в структурі головки, шийки, суглобового пагорбка (невеликі кісти, узури, екзофіти, нерізко виражені склеротичні зміни і тонки тріщинки) нерідко на таких знимках не виявляються (В.М.Новіков, 2005).

2. Цифрова рентгенографія.

3. Оцифрування плівкових зображень на сканерах типу “ Agfa Duoscan”.

4. Телерентгенографія.

5. Лінійна томографія (сагітальна, фронтальна, аксіальна) дозволяє одночасно оцініти суглобову щілину, голівку і суглобову западину. Томографія в прямій проекції здійсюється на рівні середини головок - 9 см – 11 см, дозволяє оцініти внутришні та зовнішні відділи суглобу, але із-за асиметрії розтошування праворуч і ліворуч на однієй фронтальній томограмі не завжди вдається одержати зображення суглоба з обох боків. Виявляє будь-які патологічні зміни морфологічного характеру і дисфункцію СНЩС, але не завжди точно їх класифікує.

Лінійна томографія в боковій проекції робиться на глибині 2см, 2,5см, 3см ,але найчастіше виконується на глибіні 2,5см, що відповідає центральній частині головки і западини, хоча патологія частіше локалізується в бокових відділах (на полюсах головки).У залежності від задач дослідження томографія у сагітальній проєкції здійснюється при: максімальному змиканні щелеп; максімальному відкриванні рота; у положенні фізіологічного спокою нижньої щелепи; у привичної окклюзії. У нормі при змиканні щелеп у положенні центральної окклюзії суглобові головки займають центральне положення в суглобових ямках. На томограмах в сагітальної проєкції реєструється результат одночасного зміщення головки у вертикальній, горизонтальній і сагітальній площінах. Так, звуження суглобовій щілини, що виявляється на сагітальній томограмі, може бути наслідком зміщення головки назовні, а ні у гору; розширення суглобовій щілини може бути наслідком зміщення головки усередину, а ні тільки вниз.Розширення суглобовій щілини на одному боці і звуження на іншому є ознакою зміщення нижньої щелепи у бік де суглобова щілина вужче (Stachniss V.,1984). На томограмах СНЩС у сагітальній площині при відкритому роті верхівки головок розташовуються на рівні нижньої тритини задньої поверхні суглобова пагорба або на рівні верхівок суглобових пагорбів.

4. Більш достовірні дані можна отримати за допомогою лінійної зонографії (кут томографії 7⁰ – 8⁰) і панорамної зонографії, що дозволяє зменшити променеве навантаження на пацієнта в результаті зменшення кількості томографических зрізів.

5. Використання ортопантомографії в прямій проєкції для оцінки СНЩС не годиться, тому що кісткові елементи на цих знімках відображаються в косих проекціях, у зв'язку з чим рентгенівська суглобова щілина спотворюється. Тому, як і на оглядових рентгенограмах, по цих знімках вірогідно оцінюють тільки грубі зміни суглобних фрагментів абоаномаліях розташування суглобового відростка. Більш приемлими для оцінки СНЩС є ортопантомограми у боковій проєкції.Оцінити положення внутрішньосуглобного диска не можна (Рабухина Н.А.,Аржанцев А.П.,1999; Ф.А. Паслер, Х. Виссер, 2007).

Для оцінки зображень СНЩС на ортопантомограмах у боковій проекції може бути застосований алгоритм аналізу томограм СНЩС за И.И. Ужумецкене,1970.

6.Кращими є знімки на панорамних апаратах типу "Зонарк", що дозволяє досить добре класифікувати види дисфункції, виділяючи зсув менісків, передній і задній блоки, дозволяє диференціювати м'язові контрактури і міозити від патології зчленування. Але більш докладну інформацію про внутрішню архітектоніку суглоба: наявності перфорації диска, його ушкоджень, розриву або відриву зв'язок – ці знімки визначити не дозволяють.

Остаточна діагностика стану СНЩС сьогодні базується на артрографії, КТ або МРТ.

6. Артрографія і артротомографія виявляє в осіб з дисфункцією суглоба перфорації внутрішньосуглобного меніска, незвичайні зсуви меніска при його розхитаності.

7.КТ.Переваги КТ вдіагностиці патології СНЩС:

• можливість (при використанні тонкіх -1,5-2мм зрізів після реконструкції) вивчати форму, розміри, краї, структуру та щільність кісток ім’яких тканин, що утворюють СНЩС у всіх площінах ;

• забеспечення ідентичності зйомки СНЩС справа і зліва;

• відсутність нашарувань та проекційних перекручень;

• можливість вивчення жувальних м’язів, але чутливість цього методу в вивченні змін внутришньосуглобового диску дуже низька.

При дисфункції СНЩС КТ в аксіальоної проекції дає додаткову інформацію про положення повздожніх вісей суглобових головок, виявляє гіпертрофію жувальних м’язів. КТ в сагітальній проекції дозволяє диференціювати дисфункцію СНЩС від інших уражень: травм, новоутворень; запалень (Т.Ш. Мчелидзе, М.К.Касумова,М.А. Чибисова, А.Л. Дударев, 2007;В.А. Хватова, 2005; Ф.А. Паслер,Х.Виссер,2007).

Алгоритм аналізу даних про СНЩС , що одержані з допомогою КТ

Структури суглоба		Оцінка змін
Положення суглобної голівки в суглобній ямці в стані звичної оклюзії	проекція пряма
	Проекція сагітальна
	Прекція аксіальна

8. МРТ. Дозволяє оцініти стан м’ягкотканних і фіброзних структур суглоба, а також структуру внутришньосуглобового диска.

При МРТ виявляються зміни положення внутрішньо-суглобного меніска, зміни покривних хрящів у 20% досліджених дітей з аномаліями прикусу. Методика МРТ дослідження.

Сканування починається при закритому роті (у положенні) звичайної окклюзії, а потім – при відкритому до 3см роті для визначення максімальної фізіологічної зміщуваності внутришньосуглобового диска і суглобовій головки. Для утримання відкритого рота у стабільному положенні застосовують фіксатори з силикону (М.Кляйнрок, В.Шибінський, Б.Пюрковська та інші, 2004; В.А. Хватова, 2005;Ф.А. Паслер,Х.Виссер,2007).

По стандартному протоколу МРТ СНЩС з допомогою додаткової головної котушки спочатку виконують парсагітальні Т1 і Т2 ЗЗ, паркоронарні Т1 ЗЗ у положенні окклюзії, парасагітальні Т1 ЗЗ при відкритому роті. Для оцінки кінематіки сканування суглоба виконують у декілька фаз при поступовому відкриванні рота від закритого до максімально відкритого положення. Парасагітальні зрізи проводяться в площіні, яка перпендікулярна довгої вісі суглобовій головки. Зона дослідження охоплює зовнішній слуховий прохід, дно скроневої ямки, вісхідну гілку нижньої щелепи. Ція проекція найкраща для дослідження внутришньосуглобового диска і диференцировкі інших внутришньосуглобових структур(Дергилёв А.П., Сысолятин П.Г., Ильин А.А.,2000; Буланова Т.В.,2004; Макеев В.Ф.Б Шибинский , Абрамюк А.М.,2005, Новіков В.М.,2006).

Протокол аналізу даних про СНЩС , що одержані з допомогою МРТ (за Булановой Т.В.,2004)

Структури суглоба	Оцінка змін
Положення суглобної голівки в суглобній ямці в стані звичної оклюзії	Не змінено
	Зміщення веред
	Зміщення дозаду
	Зміщення вгору
	Зміщення вніз
Висота суглобної щілини	Не змінена
	Звужена
	Розширена
Асиметрія суглобної щілини	Відсутня
	Розширені передні відділи
	Розширені задні відділи
Об’єм внутришньосуглобної рідини	Не змінений
	Збільшений
Контури суглобної голівки	Не змінени
	Деформовані
	Ремодельовані
Вияви остеопорозу	Відсутні
	Наявні
Вияви остеосклерозу	Відсутні
	Наявні
Внутришньосуглобний диск	Не змінений
	Деформований
	Перфорований
Дегенеративні зміни диска	Відсутні
	Виражені
Дислокація диска в парасагітальній проєкції	Не відмічені
	Часткова вентральна
	Повна вентральна
	Парціальна вентральна
Дислокація диска в парасагітальній проєкції	Не відмічена
	Задня
	Медіальна
	Латеральна
Репозіція диска	Відсутня
	Часткова
	Повна
Зміни м’якотканих структур	Відсутні
	При наявності вказати які
Положення суглобної голівки при відкритому роті	Над верхівкою горбка
	На скаті суглобного горбка
	Гіпермобільність
	Підвивіх (суглобова голівка на 2-3 мм заходит вперед від вершини суглобного горбка)
Зміщення голівки при кінематиці	Нормальне
	Обмежене
	Гіпермобільність
	Підвивіх

На Т1 ЗЗ вивчають:

• форму структуру, ступень дегенерації диска;

• оцінюють стан латерального крилоподібного м’яза(у тому чіслі фіброз у верхньому брюшке);

• характерізують стан біламінарної зони і зв’язок;

• вивчають кістки, що утворюють СНЩС.

Парасагітальні Т2 ЗЗ мають меньше анатомо-топографічне розрішення ніж Т1 ЗЗ. Але на Т2 ЗЗ більш достовірно виявляють:

• мінімальну кількість рідини у верхньому і нижньому поверхах суглоба;

• набряк біламінарної зони і періартікулярних м’яких тканин.

На парасагітальних Т1ЗЗ при відкритому роті оцінюють:

• рухливість внутришньосуглобового диска;

• рухливість внутришньосуглобового диска і головки суглоба відносно один до одного.

При оптимальному відкриванні рота (3 см) у нормі верхівка головки зміщується під верхівку суглобового пагорбка.

Паракоронарні (фронтальні зрізи) виконуються паралельно довгій вісі суглобових головок у положенні окклюзії. Ця проєкція застосовується для виявлення латеральних зміщень головки, а також для оцінки стану субхондральних відділів ії кісткової структури, виявлення остеофітів.

Якщо СНЩС змінений вторинно, а первинний процес локалізується в оточуючих тканинах, Т2 ЗЗ виконуютьі в аксіальній проєкції, а також Т1 ЗЗ в аксіальній і фронтальній проєкціях і після контрастного підсилення з застосуванням контрастних препаратів хілатів гадолінія. Особливо це целесообразно при виявленні ревматоідних уражень СНЩС.

При дослідженні кінематіки суглоба застосовують швидки послідовності (наприклад RARE) для оцінки положення диску і головки у 5 фазах відкривання роту: від положення окклюзії (1 фаза) до максімально відкритого рота (5 фаза)

9.УЗД.

10. Артроскопія.

Алгоритм аналізу томограм СНЩС за И.И. Ужумецкене, 1970 проводять наступним чином:

1.Проводять вимірювання ширини суглобової щілини у передньому верхньому та задньому відділах.

2.Аналізують форму і величину кісткових сочленованих поверхонь(суглобова головка, ямка, суглобовій пагорбок).

3.Оцінюють межі суміжних суглобовіх поверхонь – стан кортикальних пластин.

4.Кут нахилу заднього скату суглобового пагорбка.

5.На томограмі при максімально відкритому роті визначають функцію суглоба по співвідношенню головки до суглобового пагорба.

Схема для аналізу томограм СНЩС (И.И. Ужумецкене,1970)стр 86, Хватова В.А.,2005.

Для оцінки ширіни щілини на боковій рентгенограмі або томограмі проводять лінію АВ, що з’єднує нижній контур отвору зовнішнього слухового проходу і верхівку суглобового пагорбка. Паралельно лінії АВ проводять лінію СD, яка прходить через верхівку головки суглобового відростка і другу ЕМ, що проходить через верхню точку суглобовій западини. З наївищьої точки суглобовій западини на лінію АВ опускають перпендікуляр і міряють ширину суглобовій щилини у верхньому відділу Lв₁. Через прямі кути, що утвориліся проводять бісектриси і вимірюють розміри суглобової щілини між кортикальними пластинками западини та головки у пердньому αβ та задньому відділах сD. У нормі у дорослих ширина суглобовій щілини 2-2,5 мм. Ширина (передньозадній відділ суглобовій головки) відповідає відстані A₁B₁; висота суглобовій головки равна відстані L₁K. Висота пагорбка- перпендікулярАС₁ від верхівки суглобового відростка до лінії С₁D. α– кут нахилу заднього скату суглобового пагорбка до лінії АВ.

Рентгенівська суглобова щілина – серпоподібної форми смужка просвітлення, яка утворена суглобовими хрящами і внутришньосуглобовим диском, який поділяє

суглоб на верхньопередню та нижньозадню частини. У відміну до інших суглобів ширина суглобовій щилини СНЩС нерівномірна і залежить від віку та анатомічних особливостей будови (Таблиця 1).

Таблиця 1

Розмір елементів СНЩС у дітей, підлітків та дорослих (И.И. Ужумецкене,1970; Н.Н.Каспаров, А.А.Колесов, Ю.И.Воробъёв, 1981; В.А.Хвастова,2005)

Елементи суглобу Вік роки		1-3	3-7	7-12	12-17, дорослі
Ширина суглобовій щілини, мм (відділи)	Пердній	2-3	1,5-2	2,5-3	2,2±0,5
	Верхній	3-4	2-3	3-3,5	3,5±0,4
	Задній	3,5-5	2-3	2-2,5	3,7±0,3
Диск (товщина,мм)	Передній				2
	Центр				1
	задній				3
Головка розмір мм	Передньоазадній	4-5	7-9	7-12	10
	Висота	-	4-7	6-10	-
	поперековий				20
	Форма	округла	округла	Вертикально розташований овал
Суглобова ямка	Ширина	8-12	7-12	11-14
	Висота	5-6	7-9	8-12
	Форма	Плоска	Плоска	Глубока, вузька
Пагорбок	Висота	3-4	4-6	5-7
	Форма			Високий,опуклий
Товщина компактної пластинки мм	головки	Дуже тонка	0,7
	ямки	0,4-0,6	0,8-1,5
Положення головки при максімально відкритому роті				До 12 років у 90% верхівка головки на межі верхівки і пере-днього ската пагорбка, у 10% у переднього ската.	У верхівки суглобового пагорба

В 15% на томограмах СНЩС дітей (Н.Н.Каспаров, А.А.Колесов, Ю.И.Воробъёв, 1981) знаходили розповсюдженння повітряноносних комірок сосцеподібного паростка скроневої кістки на суглобову ямку і суглобовій пагорбок, що симулює патологічний симптом остеопороза кістки.

Звичайна КТ-анатомія СНЩС.

Звичайна МР-анатомія СНЩС.

На кососагітальних сканах суглобова головка видна у вигляді овальної форми утворення з опуклою поверхньою. На Т1 ЗЗ кортикальна кістка головки як і фіброзна хрястка суглобових поверхонь дают сигнал низької інтенсивності (темні) і чітко відрізняються від губчатої кістки головки і западини які вміщуюють жир, а тому дають більш інтенсивний сігнал (налижаючийся до білого кольору). Cуглобова головка і ямка мають чітки контури.

Внутришньосуглобовий диск на Т1 ЗЗ візулізується як утворення , що наближаеться до двоввігнутої пластини і даэ сігнал низької інтенсивності (темний), однорідної структури. В положенні окклюзії диск розташований між голівкої і заднім скатом суглобового бугорка. У нормі верхній полюс головки в положенні окклюзії знаходиться в позіції «12» годин і передньо-задні відхилення не повинні перевищувати 10°. Передні відділи біламінарних структур (еластичні волокна) прикреплюються до задньої частини диска і об’єднують диск з заднімі відділами суглобовій капсули на Т1 ЗЗ вони дають сигнал високої інтенсивності(білий) на тлі якого чітко диференціюються контури диска.

В косокоронарній проєкції диск визначається як низькоінтенсивна структура , що покриває суглобову голівку як шапочка.

Клінічна картина при захворюванні СНЩС (хворі скаржаться на порушення діяльності суглобу у вигляді зменьшення або збільшення об’єму руху, порушення жування і речеутворення, на головні та суставні болі, клацання у суглобі) сходна при більшості захворювань СНЩС різної природи. Найбільші діагностичні труднощі виникають при розпізнаванні дисфункцій, що обумовлени зміною положення диска, порушенням діяльності жувальних м’язів і внутришньосуглобових зв’зок.

В 70-80% випадків патологічні процеси СНЩС пов’язані з патологією його м’ягкотканинних компонентів і диска, але діагностика дісфункцій, що обумовлена змінами положення диска, порушенням діяльності жувальних м’язів і внутришньосуглобовіх з’язок найбільш складна. Початковим єтапом формування патологічного процесу с боку СНЩС у дітей є асиметрична гіперплазія м’язив жувальної групи, що викликає зміни положення суглобових головок, а потім і ушкодження суглобового хрящя з обох боків. Опосередковано о дісфункцїї в СНЩС можливо судити по зміні ширини суглобовій щілини, порушенню рухомості і положенню головки, але найбільш інформативна для оцінки стану м’ягкотканинних компонентів суглобу МРТ.