Аномалії розвитку снщс.

До них належать дісплазії, гіпоплазії і гіперплазії скроненво-нижньощелепних суглобів яки найчастіше зустричаються при спадкових синдромах у сполученні з дисплазіямі щелеп. Найчастіше порушення СНЩС спостерігаються при: акрофаціальному дізостозі, синдромі Франческетті (щелепно –лицьовий дізостоз) і сіндром Гольденхара (окуло-аурікуло-вертебральна дісплазія)

синдромі Робена; синдромі I зябрової дуги; синдромі I і II зябрових дуг, та інших.

Синдром Робена. При цьому спостерігається недорозвиток нижньої щелепи, наявність розщілини щільного та м’ягкого ньоба, глоссоптоз.

Синдром I зябрової дуги; синдром I і II зябрових дуг характеризуються повздовжнім недорозвитком однієї половини нижньої та верхньої щелеп, виличної кістки Ії дуги, відхиленням від норми розмірів основи черепа, порушенням розвитку зовнішнього та внутрішнього вуха, великим розміром ротової щілини.У деяких хворих попереду від козелка недорозвиненої вушної раковини зустрічаються рудименти додаткових вушних раковин.

Синдром Гольденхара (окуло-аурікулярно-вертебральна дисплазія) належить до вад формування I і II зябрових дуг при якому додатково зустричаються аномалії ока (епібульбарний дермоід) і вади розвитку хребта. На рентгенограмах можуть виявлятися зміни розмірів щелепи, повна або часткова відсутність виросткового відростка або навіть гілки нижньої щелепи. На місті суглобної западини в цьому випадку утвориться плоска площадка. Рідко головка розщеплюється на дві частини. Зміна виросткового відростку може сполучитися з надлишковим звапненням тимпанічної площадки і відсутністю зовнішнього слухового проходу. Усі вади сполучають у собі структурні зміни з порушенням росту ураженої половини нижньої щелепи і компенсаторних змін суглобної площадки. На рентгенограмах у цих випадках виявляється різка деформація головки і гілки суглобного відростка – головка розташовується на значній відстані від скроневої кістки, але при відкриванні рота описує принципово таку ж траєкторію, як і нормальна головка, але в меншому обсязі. Ступінь недорозвитку нижньої щелепи прямо пропорциональна ступеню недорозвитку суглобового відростку.

Гіпоплазія мищелкового відростка часто спостерігається при різних варіантах мікро і ретрогенії, а у віці до 10 роківможє виникати внаслідок травми або запального захворювання СНЩС.

Гіперплазії можуть підвергатися тільки мищелковий відросток або сполучатися с гіперплазією половини нижньої щелепи найчастіше це виіявляється на різних етапах росту у віці від 10 до 20 років, що, як правило, супроводжуєтья асіметрією обличчя.

Порушення розвітку мищелкового відростка може привести до зрощення суглобових фрагментів, а також к симетричному або однобічному подвоенню головки, які у залежності від ступені вираженості варіюють від розщеплення до подвоення головки (Н.Н.Каспаров, А.А.Колесов, Ю.И.Воробъёв, 1981; Standincki G.,1971; Ф.А. Паслер, Х. Виссер, 2007

М’язово-суглобова дисфункція(мсд).

До 40-60% населення мають різноманітні захворювання СНЩС, з них більша частина – функційні порушення .

М’язово-суглобова дисфункція (МСД) – порушення координованої функції жувальних м’язів СНЩС і взаємного розташування елементів СНЩС (головкі і диска відносно суглобового пагорбка).

Класифікація скронево-нижньощелепних розладів (за В.Ф.Макєєвим,Р.В.Кулінченко, 2006).
I	М’язови розлади
	Гіперактивність, спазм і тризм
	Запалення (міозіт)
	Травма
	Міофасціальний біль і фіброміалгія
	Атрофія чи гіпертрофія
II	Артрогенні розлади
	Зміщення диска (внутришній розлад)
	Гіпомобільність диска (спайки чи рубці)
	Вивіх і підвивіх
	Артрит
	Інфекції
	Хвороби обміну (подагра, хондрокальциноз)
	Капсуліт, сіновіт
	Анкілоз (фіброзний кістковий)
	Переломи
	Гіперплазія, гіпоплазія, аплазія виросткового відростка
	Неоплазія

Виділяють схильні та підтримуючи фактори, що сприяють розвитку м’язово-суглобовій дисфункції (В.А. Хватова , 2005, М.Кляйнрок, В. Шибінський, Б.Пюрковська та інші,2004).

Схильні фактори:

• окклюзівні порушення;

• зміни стану м’язів;

• патологія хребта( частіше шійно-грудного відділу хребта) асиметрія плеч, лопаток, скорочення одніей ноги та інше.

Підтримуючи фактори:

• вторинні зміну у жувальних м’язах і СНЩС;

• розвиток психовегетативного синдрому;

• гіпокальцємія.

Клінічно найчастіше зустричаються симптоми:

• біль при пальпації жувальних м’язів (даже при відсутності відповідних жалоб);

• порушення рухливості нижньої щелепи (дугові, s-подібні та інші бічні відхилення, невирівняний діапазон бічних рухів), порушення відкривання рота;

• щелчкі у суглобі;

• тріск у суглобі

• біль, при різкої є симптом «прижка», при незначної – закривається око на відповідному боці.

При обстеженні зубних рядів спостерігаються:

• аномалії положення зубів(скученність, одно і двобічне звуження зубних рядів верхньої та нижньої щелеп);

• порушення прорізування третіх молярів, Їх ретенція, аномалія положення, зміщення у бік відсутнього зуба-антагоніста;

• недостатні окклюзіонни контакти у положенні центральої окклюзії(напріклад при незавершенном ортодонтичному лікуванні);

• суперконтакти на робочей і балансуючих боках;

• відсутність (часткова або повна ) жувальних зубів на одному боці;

• вторинна деформація зубних рядів внаслідок відсутності протилежних зубів і блокировка руху нижньої щелепи.

На КТ у фронтальній площині аналіз СНЩС дозволяє виявити:

бічне, досередінне і центральне положення головок нижньої щелепи;

звуження та розширення суглобової щілини;

сплющення досерединних і (або) бічних поверхонь головок нижньої щелепи.

На КТ у сагітальних проекціях при м’язово-суглобової дисфункції з обох боків визначається:

більша амплітуда руху суглобовій головки балансуючої сторони;

асимметрія положення суглобових головок у ямках в положенні центральної окклюзії. При цьому на привичному боці жування спостерігається звуження заднього відділу і розширення переднього відділу суглобовій щілини, суглобова головка зміщена назад. На протилежної стороні, навпаки, розширення заднього відділу і звуження переднього відділу суглобовій щілини, суглобова головка зміщена вперед. На привичному боці жування більш високій суглобовій бугорок з прямовисним задним скатом, чим на протилежному боці.

На КТ у аксіальній проєкції спостерігається: ассімметрія товщини зовнішних крилоподібних і власно жувальних м’язів.

На МРТ додатково визначається дислокація суглобового диска вперед, назовні або усередину. На МРТ у фронтальній площині у хворих з клінічними проявами складного зміщення дисків СНЩС при максімальному контакті зубів аналіз 40 СНЩС покзав в одному випадку правильне положення диска, у 20 суглобах - досередінне і в 19 суглобах – бічне його зміщення (М.Кляйнрок, В. Шибінський, Б.Пюрковська та інші,2004).

Порушення взаємного розташування елементів суглобу найбільш часто зустричаються у вигляді:

• Дислокації суглобових головок;

• Дислокації суглобових дисків;

• Сполучення двох вище вказаних форм внутришніх порушень у суглобі.

Дислокації суглобових головок спостерігаються при гіпермобільності суглобових головок. Амплітуда відкриття роту більше 5см со спонтанними самопроізвольними репозіціями – пояснюється розтяжинням зв’язок і капсули суглобів.

При неповної діслокаціїї суглобовій головки (підвивих, клацаючий суглоб )– периодично виникає блокіровка у суглобі, яку виправляє сам хворий при русі нижньої щелепи (активна репозіція). На рентгенограмах СНЩС у привичної окклюзії є двобічне розширення суглобовій щілини, при відкритому роті верхівки головок розташовани к переді від верхівок суглобових пагорбків. Верхівки суглобових пагорбків більш пласки. На початку закриття рота утворюється клацання.

При повної дислокації (вивих) – виникає повна блокіровка у суглобі, хворий самостійно закрити рот не в змозі. На рентгенограмах СНЩС при відкритому роті головка розташована на пердньому скаті суглобового пагорбка. Така дислокація суглобових головок виникає при форсірованому відкриванні рота (зевота, стоматологічні маніпуляції), при травмах.

М.Кляйнрок,2003 запропонована класифікація переміщень головок нижньої щелепи за максимального контакту зубів у фронтальній площині.

Дислокація суглобового диска може бути кпереді, кзаді, до середини, назовні. Існує чотири варіанти дислокації диска:

• 1- в центральній окклюзії є передня дислокація диска;

• 2- в центральній окклюзії є правільне положення диска.При відкриття рота трапляється дислокація головки вперед, а диска – назад.

• 3- дислокація диска як у центральній окклюзії, так і при відкритому роті;

• 4- диск розташований постійно кпереді від головки.

Розрізняють «центричні» дислокації, при яких у центральній окклюзіі суглобова головка зміщена назад, а суглобовий діск – уперед, і «ексцентричні » дислокації при яких в центральній окклюзіі – звичайне положення головок і дисків, дислокація дисків трапляється при рухах нижньої щелепи.

Причинами центричної дислокації є зменьшення міжальвеолярної відстані, втрата бічних опорних зубів. При втраті жувальних зубів можливо зміщення суглобових головок кзаді, а дисків кпереді. При відкриванні рота головка зміщує диск кпереді від себе проскаківая зі з клацанням через задній полюс диска на своє звичайне місце. Наприкінці закривання рота суглобова головка переміщується кзаді від диска, поки не трапляється змикання зубних рядів, при цьому диск з другим клацанням відтискується голівкої кпереді.

По даним рентгенологічного дослідження у положенні центральної окклюзії при ексцентрічних дислокаціях головки займають правильне положення у суглобових ямках. При центрічних локалізаціях спостерігається зміщення суглобовій головки вгору і назад.

Типи зміщення суглобових головок і дисків у залежності від можливостей репозіції предстаівлени на мал.5.8 В.А. Хватова, 2003.

малюнок

Зміщення диска може бути:

• частковим, коли він не повністю втрачає зв’язок з суглобовою голівкою (не повна дислокація);

• повним , коли він не має контакту з суглобовою голівкою (повна дислокація);

• проляпс (випадіння ) диска – результат довготривалого невправляемого зміщення диска.

При зміщенні диска, на артрограмах, МРТ диск розтавшуваний у верхівки або на передньої поверхні суглобового пагорбка, він фіксований і тому не вправляемий. На рентгенограмах при проляпсі диска суглобові поверхні змінюються, є ознаки фіброзного анкілоза і артроза.

При не вправляемому передньому зміщенні диска біламінарна задискована зона зміщується уперед і тому травмується суглобовою головкою.При цьому на томограмах СНЩС верхньо-задня частина суглобової щілини розширюється, а передня звужується, що вказує на здавлення диска між головкою і задньо-нижньою поверхньою суглобового пагорбка. Поряд з компресією диска можлива також його деформація (перегин), адгезія (прилипання), перфорація, що виявляеться на МРТ, крім того на МРТ виявляються ознаки дегенерації диска у вигляді неоднорідності і підвищення сигналу, виявляється фіброз біламінарної зони – сигнал стає низьким (більш темним), яка виконує роль диска.

Причини зміщення диска:

• окклюзійні порушення;

• гіперактивність зовнішнього крилоподібного м’яза;

• порушення росту щелеп.

Окклюзівні порушення (наприклад, передчасні контакти) можуть змінити положення суглобовій головки і диска.

При гіперактивності верхньої частини зовнішнього крилоподібного м‘яза спостерігається передньо-медіальне зміщення диска. Цей м’яз діє разом з елеваторами, тому часто гіперактивний при бруксізмі. Під час скрежетіння зубів диск під впливом тяги м’язів зміщується уперед і досередини по відношенню до суглобовій головки і ранком при першому русі нижньої щелепи трапляється клацання. Потім диск стає на місце і клацання щезає. Якщо бруксизм не усунути, клацання виникають і днем, частіше при жуванні. Через деякий час рот без клацання зовсім не відкривається, це означає що вправляємий вивих стає не вправляємим.

При зайвої активності м’язів, що опускають нижню щелепу, балансуючих і гіпербалансуючих контактах, збільшенном зовнішнем полюсі головки можуть траплятися клацання коли головка пересікає латеральну щелепну зв’язку. Зовнішній полюс головки при закритому роті розташований за зв’язкою, при відкритому роті – перед зв’язкою. Такі клацання виникають і на початку відкривання рота ( як і клацання при передньому зміщенні диска) і на кінце закривання рота в один і тої час. При зміщенні рукої щелепи у бік латеральної щелепної зв’язки клацання підсилюється, а при зміщенніщелепи у протилежний бік клацання зникають, так як послаблюється натяжіння зв’язки.

При порушенні росту окремих частин кісток обличчя і основи черепа у осіб у віці 12-16 років переднемедіальне зміщення диска проявляється у вигляді клацання з однієй чи обох сторін. Пізніше важко визначити причину передньомедіального зміщення диска.

При адгезії диска, що зміщений кпереді, також спостерігаються клацання у СНЩС але воно спостерігається в середині відкривання рота і воно громче ніж клацання при напруженні латеральної зв’язки, яке трапляється на початку відкривання рота. Диференційний діагноз у такому випадку проводять з остеоартрозом при якому на томограмах при відкритому роті диск нерухомий, а головка розташована кпереді від диска.Адгезівні зміни в СНЩС починаються з запальних змін у верхньому відділі суглоба, внаслідок чого утворюються фіброзні зрощення між диском і суглобової ямкої, що добре видно на МРТ і артрограмах. Поступово у процес вовлекається капсула сулоба, синовіальна оболонка і тоді виникає біль, так як капсула суглоба добре іннервована. Тому на початкових етапах розвітка діслокації диска біль відсутня, клінічна картина дислокації диска може не відповідати результатам МРТ дослідження. Так, наприклад, при відсутності клінічних симптомів дислокації диска на МРТ може бути знайдено зміщення диска. Це пояснюється тим, що часткове зміщення диска, визначаємо на МРТ, клінічно не проявляється, а також тим, що біламінарна (задискова зона) бере на себе функцію диска.

Довготривалі дисколігаментарні порушення приводять до грубих дегенеративних змін не тільки фіброзно хрясткових, але і кісткових структур суглоба, до утворення остеартроза.