Данилевский (Пародонтология)

А	Б
Рис.299. Лоскутная операция:

А - деэпителизация лоскута; Б - расслоение лоскута

Рис. 300. Лоскутная операция. Запол¬	Рис. 301. Лоскутная операция. Укла¬
нение костных полостей биологически	дывание лоскута на место
активным материалом

Для уменьшения ретракции десны и лучшей мобилизации лоскутов ис¬ пользуется метод образования отверстий в лоскутах — фенестрация (R.E.Robinson, 1961). Его также называют методом сепарации надкостницы (Н.Корн, 1962; F.A.Carranza и соавт., 1966). При помощи только горизонталь¬ ного разреза (как по модифицированной методике Widman'a) образуется сли- зисто-надкостничный лоскут (рис. 305). Его мобилизуют практически по пере¬ ходной складке и на этом уровне проводят через лоскут горизонтальный раз¬ рез. Затем обрабатывают поверхности корней зубов и выполняют открытый кюретаж пародонтальных карманов. Лоскут подтягивают до запланированного

334

уровня, закрывают шейки зубов

ификсируют швами. Рану закрывают пародонтальной повязкой. Образо¬ ванный дырчатый дефект слизистой оболочки в области переходной складки заживает вторичным натя¬ жением или его предварительно закрывают трансплантатом, вырезан¬ ным из другого участка слизистой оболочки полости рта.

В1963 г. H.Bjorn предложил ис¬ пользовать свободные десневые трансплантаты для закрытия шеек зу¬ бов и обнаженных корней (рис. 306). По глубине пародонтального карма¬ на иссекается, как при гингивэктомии, измененная десна, проводится обработка поверхности корня и кюретаж кармана. По размерам и форме образованного дефекта (для такого определения его вырезают по форме дефекта из кусочка фольги) иссекает¬ ся трансплантат из покрытой ороговевающим эпителием слизистой обо¬ лочки нёба. Трансплантат укладыва¬ ется на место, фиксируется швами

изакрывается пародонтальной по¬ вязкой. Рана на твердом нёбе зажива¬ ет вторичным натяжением.

Внекоторых клинических случаях возникает обнажение поверхности корня у отдельных зубов (так на¬ зываемый V-образный гингивит). Для лечения и закрытия таких де¬ фектов применяется горизонтальное перемещение слизисто-надкостнич¬ ных лоскутов. В зависимости от степени выраженности обнажения корня H.C.Sullivan и J.H.Atkins (1968), P.D.Miller (1982) выделяют четыре класса дефектов, которые могут быть широкими или узкими (рис. 307).

Рис. 302. Лоскутная операция. Нало¬ жение швов

Рис. 303. Лоскутная операция. Нало¬ жение защитной повязки

335

Рис. 304. Модифицированный лоскут Widman'a:

1 — проведение горизонтального разреза; 2 — отслоение лоскута; 3 - отсечение десны; 4 — кюретаж карманов; 5 - зашивание раны и наложение Защитной повязки

Класс I. Включает краевую рецес¬ сию десны, которая не простирается за пределы ее прикрепленной части. Не отмечается потери кости или мяг¬ ких тканей в межзубных промежут¬ ках. Дефект может быть узким или достаточно широким.

Класс II. Ретракция десны выхо¬ дит за пределы ее прикрепленной ча¬ сти, атрофии кости в межзубных про¬ межутках не отмечается.

Класс III. Ретракция десны выхо¬ дит за пределы ее прикрепленной ча¬ сти и сочетается с атрофией кости межальвеолярных перегородок.

Класс IV. Ретракция десны про¬ стирается ниже уровня прикреплен¬ ной части, отмечается значительная потеря кости и мягких тканей в меж¬ зубных промежутках.

Прогноз оперативного лечения таких дефектов зависит от их выра¬ женности. При лечении дефектов I и II классов получают отличные ре¬ зультаты, при III классе можно ожи¬ дать частичного приживления и за¬ крытия, дефекты IV класса не реко¬ мендуются для оперативного лечения ввиду плохих результатов.

Для закрытия такого рода дефек¬ тов (рис. 308) используют переме¬ щение слизисто-надкостничного ло¬ скута на ножке (H.E.Grupe, R.F.Warren, 1956; H.E.Grupe, 1966).

Измененный край дефекта иссе¬ кают по глубине имеющегося карма¬ на, разрез должен захватывать при¬ мерно по 2—3 мм надкостницы по краю дефекта. Обрабатывают поверх¬ ность корня и окружающей дефект костной ткани. Латеральнее дефекта на расстоянии несколько больше ши¬ рины созданного ложа проводят вер¬ тикальный разрез и отслаивают

336

Рис. 305. Метод фенестрации:

1 — до операции: 2 — отсепарированный слизисто-надкостничныи лоскут; 3 — горизонтальный разрез по переходной складке; 4 — мобилизация и фиксация лоскута; 5 — после операции; 6 — 1 год спустя после операции

слизисто-надкостничный лоскут (он должен быть шире образованного после иссечения дефекта ложа). Лоскут перемещают на ножке медиально, закрывают дефект корня и фиксируют швами. Рану закрывают пародонтальной повязкой, образованный латеральный дефект заживает вторичным натяжением.

H.C.Sullivan, J.H.Atkins (1968), P.D.Miller (1982) используют для закрытия подобных дефектов свободные трансплантаты, вырезанные по форме образо¬ ванного ложа из слизистой оболочки других участков полости рта (наиболее часто для этого используется слизистая оболочка твердого нёба, поскольку она также, как и десна, покрыта ороговевающим эпителием).

Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих

регенерацию кости, в последнее время применяются все чаше. Это связано с изменением взглядов на репаративные возможности альвеолярной кости.

22.

337

Рис. 306. Метод свободных десневых трансплантатов (H.Bjorn, 1963):

I — до операции; 2 — подготовка места операции (ложа реципиента); 3 — взятие трансплантата со слизистой оболочки твердого нёба; 4 — фиксация трансплантата

Для усиления остеогенетических процессов в костных карманах их после кюретажа начали заполнять самыми разнообразными трансплантатами. В частно¬ сти, применяются следующие препараты: лиофилизированная костная мука, стружка, кость, хрящ, формалинизированная кость, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови, консервированная кровь, фибринный поро¬ шок, биопластмасса, биологически активные тампоны, тканевые транспланта¬ ты (склера глаз, твердая мозговая оболочка, ксеногенная брюшина) и многие другие (Н.А.Плотников, 1963; В.А.Киселев, 1970; Т.В.Никитина и соавт,, 1976; В.И.Лукьяненко, А.А.Шторм, 1977; Т.А.Солнцева, 1979; В.С.Иванов, В.П.Почивалин, 1981; В.Г.Татинцян и соавт., 1986; К.Е.Печковский, 1998; C.L.Nabers,TJ.O'Leary, 1965; W.H.Hiatt, R.G.Schallborn, 1973; B.S.Moskow и со¬ авт., 1976; D.H.Smith и соавт., 1980; R.M.Meffert и соавт., 1985; S.S.Stahl, SJ.Froum, 1987; E.B.Kermey и соавт., 1988, и др.). Помимо костных трансплан¬ татов применяется и ряд других на основе коллагена, гидроксиапатита, сорбентов, цианакрилатов и др.

В основе подобных хирургических вмешательств лежит методика лоскут¬ ных операций, отличие состоит в том, что после тщательного кюретажа пародонтальных карманов они заполняются тем или иным трансплантатом. Слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место, при этом необхо¬ димо следить, чтобы из-за избытка трансплантата не возникало значительного

338

/ класс

/ / класс

/// класс

IV класс

Рис. 307. Классификация вертикальной рецессии десны

330

1

2

Рис. 308. Латеральное перемещение лоскута:

1 - разрезы десны; 2 - отслоенный лоскут уложен на дефект корня

Рис. 309. Метод направленной тканевой регенерации:

1 — до лечения; 2 — после лечения общепринятым методом; 3 — мембрана, уложенная поверх обработанного дефекта кости; 4 — окончательный эффект лечения

натяжения лоскута, что может привести к его некрозу в этих участках. Рана за¬ шивается и закрывается пародонтальнои повязкой.

Применение хирургических методов лечения наглядно демонстрирует спо¬ собность тканей пародонта к восстановлению, но обычно костная ткань альве¬ олярного отростка регенерирует только в определенных пределах — не более какого-то среднего уровня ее атрофии. До последнего времени попытки повы¬ сить уровень, высоту восстанавливаемого альвеолярного гребня были не сов¬ сем успешными. Дело в том, что клетки мягких тканей десны регенерируют быстрее, заполняют имеющийся дефект и препятствуют врастанию в него костной ткани.

Более успешным оказалось применение микропористых мембран — GORE-TEX, а сама методика получила название метода направленной ткане¬ вой регенерации (Guide Tissue Regeneration — GTR). Суть ее (рис. 309) состоит в том, что в ходе лоскутной операции после удаления патологически изменен¬ ных тканей образованный дефект кости вокруг зуба покрывается мембраной и, подобно фартуку, плотно привязывается к шейке (цит. по Ф.Ф.Лосеву, 1998). Мягкие ткани срастаются над мембраной, в то время как под ней беспрепят¬ ственно происходит восстановление альвеолярной кости. В настоящее время предлагаются два вида таких мембран: нерезорбируемые — GORETEX из поли¬ тетрафторэтилена и резорбируемые — RESOLUT из лактатных и гликогенных

340

полимеров. Резорбируемые мембраны рассасываются примерно через 7 нед после подсадки. Использование этого метода позволяет сохранить кость альве¬ олярного отростка и предотвратить его резорбцию.

После проведения того или иного вида хирургического лечения для полу¬ чения благоприятных результатов очень важен послеоперационный уход и ре¬ абилитация таких больных: гигиенический уход, медикаментозное, физиоте¬ рапевтическое и ортопедическое лечение. В целом, по данным различных авторов, получено обнадеживающее высокое количество благоприятных ре¬ зультатов, период стабилизации заболевания длится несколько лет практичес¬ ки без каких-либо симптомов заболевания. Наиболее благоприятные результа¬ ты получены при лечении трех- и четырехстеночных карманов.

ОПЕРАЦИИ, ФОРМИРУЮЩИЕ ПРЕДДВЕРИЕ ПОЛОСТИ РТА

Френулотомия - рассечение уздечки — применяется при укороченной уздечке языка. Проводится в грудном или раннем детском возрасте.

После анестезии уздечку рассекают на необходимую глубину режущим ин¬ струментом у основания самой уздечки на границе со слизистой оболочкой дна полости рта и нижней поверхности языка.

Френулэктомия - полное иссечение уздечки языка или губы с переме¬ щением ее. Показана при короткой уздечке, препятствующей нормальному развитию губы, способствующей образованию диастемы. Двумя полуовальны¬ ми вертикальными разрезами иссекают уздечку, между центральными резцами проводят компактостеотомию, слизистую оболочку вокруг разреза мобилизу¬ ют, отсепарировав ее тупым путем, края раны сближают и зашивают наглухо (рис. 310-312).

I.Glickman (цит. по F.A.Carranza, 1990) для удаления уздечки после анесте¬ зии предлагает захватить ее зажимом и иссечь двумя горизонтальными разре¬ зами, проведенными над и под браншами зажима. Образовавшийся дефект слизистой оболочки закрывается путем сведения краев раны в вертикальном положении и фиксируется швами.

При невозможности сближения краев раны (мелкое преддверие и др.) про¬ изводят пластику треугольными слизисто-надкостничными лоскутами по А.А.Лимбергу.

Углубление преддверия полости рта. При мелком преддверии рта и короткой уздечке проводят одновременно иссечение уздечки и углубление преддверия полости рта (рис. 113). После анестезии двумя сходящимися по¬ луовальными разрезами до надкостницы в области места прикрепления уз¬ дечки формируют и отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут по направлению к верхушке корня на необходимую глубину (8—10 мм), край подшивают у свода вновь образованного преддверия к надкостнице. На сли¬ зистую оболочку губы накладывают 1—2 направляющих шва. Затем отсекают от надкостницы мышцы нижней губы и вместе со слизистой оболочкой пе¬ ремешают и подшивают к надкостнице. На рану накладывают йодоформную

341

Рис. 310. Френулэктомия (схема):

А - иссечение уздечки встречными полулунными разрезами; Б - наложение швов

Рис. 311. Френулэктомия верхней губы (схема):

А - иссечение уздечки треугольным разрезом; Б- наложение швов

повязку, рана заживает вторичным натяжением, эпителизация наступает через 10—14 дней.

A.Edlan, B.Mejchar (1963) для углубления преддверия рта предлагают прово¬ дить вертикальные разрезы десны по краям оперируемого участка, простираю¬ щиеся примерно на 12 мм от маргинального края десны в сторону преддверия (рис. 314). Вертикальные разрезы соединяются горизонтальным. Отсепаровывается и поднимается вверх слизистый лоскут до обнажения надкостницы. От вер¬ шины альвеолярного гребня, сразу под поднятым лоскутом слизистой оболочки, отсепаровывается надкостница вместе с прикрепленными мышечными волок¬ нами и перемещается к губе. Лоскут слизистой оболочки опускается вниз, по¬ крывает отпрепарированную кость челюсти и фиксируется швами к внутренней части надкостницы. Свод преддверия формируется, таким образом, из соедине¬ ния слизистого лоскута и надкостницы, Верхний край надкостницы пришивает¬ ся к слизистой оболочке губы или преддверия, там, где был проведен горизон¬ тальный разрез. По утверждению авторов, надкостница покрывается эпителием в течение 7—10 дней, а слизистая оболочка присоединяется к кости через 2—3 нед.

Хирургические методы лечения заболеваний пародонта являются неотъ¬ емлемой частью их комплексного лечения. Своевременное и правильное

342

Рис. 312. Френулэктомия нижней губы (схема):

А — линии перемещения встречных треугольников; Б — наложение швов; В - до лечения; Г — после лечения

Рис. 313. Углубление преддверия рта с одновременным перемещением уздечки губы:

А — схема разрезов; Б — наложение швов

343