Данилевский (Пародонтология)

		На нижней челюсти при опера¬
		ции в области передних зубов прово¬
		дят также инфильтрационную анес¬
		тезию, а в области премоляров и мо¬
		ляров — проводниковую. Анестетик
		вводят в месте вхождения нервно-со¬
		судистого пучка	в нижнечелюстной
		канал и дополнительно — по переход¬
		ной складке в области моляров для
		обезболивания	щечного	нерва
		(рис. 227).
		Для инфильтрационной и		про¬
		водниковой анестезии можно		при¬
Рис. 228. Безыгольный инъектор БИ-8:		менять различные анестетики. Их
		обычно подразделяют на две группы:
I - выходное отверстие;	2 - флакон для	сложные эфиры (новокаин, дикаин)
анестетика: 3 - спусковая	кнопка; 4 — ру¬	и амиды (лидокаин, тримекаин, ме-
коятка

пивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин). Анестетики группы сложных эфиров быстрее гидролизуются в тканях, поэтому их обезболивающий эффект короче. Препараты группы амидов медленнее инактивируются в организме, поэтому действуют более длительно.

Концентрации применяемых анестетиков различны: от 0,5% раствора — бупивакаин, 1-2% — новокаин, лидокаин, мепивакаин, до 4% раствора — артика¬ ин («Ультракаин», «Септанест»), Обычно анестетики применяют вместе с вазоконстрикторами - адреналином в концентрации 1:100 000 (норадреналином, вазопрессином, фелипрессином). Это обеспечивает надежную и длительную анестезию — от 30 до 180 мин. Наиболее сильное и продолжительное обезболи¬ вающие действие оказывает артикаин.

Для введения анестетика можно применять безыгольные инъекторы (ИМБ, БИ-8 и др.). При использовании инъектора дозу анестетика уменьша¬ ют в 4—5 раз, а обезболивающий эффект наступает практически мгновенно (рис. 228).

В последнее время для обезболивания все чаще используют одноразовые карпульные шприцы и специальные карпулы с анестетиками. Они очень удоб¬ ны для применения в стоматологии: надежно обеспечивают стерильность и точную дозировку анестетика. Каждая карпула состоит из цилиндра (стек¬ лянного или пластмассового) с резиновым поршнем с одного конца и резино¬ вой пробкой с металлическим кончиком с другого (рис. 229).

Местноанестезирующие препараты, выпускаемые в карпулах, представля¬ ют собой сложные буферные растворы, имеющие осмотическое давление, ана¬ логичное крови. Обычно в их состав входит анестетик, вазоконстриктор, бу¬ ферные вещества и консерванты. Карпулы для стоматологического примене¬ ния обычно содержат 2 мл анестезирующего раствора. Непосредственно перед

254

Рис. 229. Карпульные шприцы для инъекции и карпулы с анестетиками

применением резиновую пробку и металлический колпачок карпулы следует протереть марлей, смоченной в 70% этиловом спирте.

Карпульные шприцы имеют вид цилиндров, в которые вставляется карпула, на конце шприца фиксируется игла. В корпусе шприца свободно переме¬ щается шток, который обеспечивает подачу анестетика из карпулы при нажа¬ тии на него. Конец штока имеет форму кольца или упора для большого пальца руки. Карпульные шприцы обычно выпускаются двух типов: для традицион¬ ной и интралигаментарной анестезии. Инъекторы для интралигаментарной

255

анестезии имеют дополнительное устройство для дозированного введения ане¬ стетика и поворотную головку для изменения наклона иглы в пределах 180°. Наиболее распространенные карпульные шприцы «Citoject» («Bayer»), «Paroject» («Ronvig»), «Peripress» («LKB products»), «Ligmaject» («DH Australia»), «ИС-01-MID» (Россия) и многие другие.

Очень редко у неуравновешенных больных при проведении обширных пла¬ стических операций применяют общее (чаще внутривенное) обезболивание.

Местное лечение начинают с обильных полосканий и тщательной иррига¬ ции ротовой полости. Для полоскания используют щелочные растворы (натрия тетраборат, гидрокарбонат), для орошения - невысокой концентра¬ ции различные антисептики (этакридина лактат 1: 5000 или 1: 10 000, раствор перманганата калия 1:10 000), из лекарственных средств растительного проис¬ хождения — чистотел, ромашку, сок каланхое и др.

Предварительное полоскание и ирригация снижают содержание микро¬ флоры в полости рта, устраняют слизь, пылевые остатки, частично — зубной налет, улучшают гигиеническое состояние и практически являются своеобраз¬ ной подготовкой операционного поля.

УСТРАНЕНИЕ МЕСТНЫХ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ

В комплексном лечении различных заболеваний пародонта (воспалитель¬ ных, дистрофических, дистрофически-воспалительных) большой удельный вес составляют мероприятия, направленные на устранение повреждающих факторов.

К раздражителям тканей пародонта относятся мягкие и твердые зубные от¬ ложения (зубная бляшка, зубной камень), травматическая окклюзия, окклюзионные нарушения при аномалиях зубов и челюстей, острые края кариозных зубов, неполноценные ортодонтические аппараты, отсутствие контактных пунктов между зубами, некачественные апроксимальные пломбы и др.

Зубные отложения оказывают на ткани пародонта разностороннее дей¬ ствие, поэтому важно уделять внимание организационным и лечебным вмеша¬ тельствам по профилактике и удалению зубного налета и зубного камня. Сис¬ тематически проводимый методически правильный уход за полостью рта явля¬ ется важнейшим индивидуальным средством по устранению зубных отложений.

Удаление мягких зубных отложений производят механическим путем с по¬ мощью обильных ирригаций полости рта, а также щеточками, крючками и экскаваторами. Межзубные промежутки тщательно очищают от налета, используя крючки, ватные турунды, зубные нити (дентальные флоссы).

Зубной налет удаляют с помощью тугих ватных тампонов, смоченных микроцидом, 0,02% раствором фурацилина или другими антибактериальными средствами. Для более эффективного отделения налета от твердых тканей зубов можно использовать протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин и др.). Их предварительно растворяют в соотношении 1 мг на 1 мл раствора в микроциде, изотоническом растворе хлорида натрия или

256

Рис. 230. Инструменты для удаления зубных отложений:

А- крючки, кюретки, долота, рашпили; Б— сменные инструменты; В — инструменты для полирования

буфере (ацетатном, нитратном) и накладывают в виде аппликаций на зубы об¬ рабатываемого участка пародонта. Учитывая, что протеолитические ферменты уменьшают плотность и других зубных отложений (например, зубного камня), аппликации ферментов целесообразно применять перед механическим их уда¬ лением. Для частичного растворения зубного налета можно использовать некоторые антисептики, например 3% раствор перекиси водорода. Эффектив¬ но удаление зубного налета из межзубных промежутков с помощью зубных нитей (дентальных флоссов) или специальных ершиков.

Удаление зубного камня. Это первоочередная задача при устранении основных причин, травмирующих пародонт. Нельзя лечить воспаление паро¬ донта, не удалив зубной камень.

Удаление зубных отложений должно быть тщательным и заканчиваться визуальным или инструментальным контролем. Недостаточно полное удале¬ ние зубного камня ведет к рецидивам: он вновь образуется, особенно в тех участках, где сохранились его остатки. Существует три метода удаления зубных отложений: механический (инструментальный), химический и ультразвуко¬ вой. При механическом методе зубной камень удаляют с помощью наборов специальных инструментов (рис. 230). В наборы входят крючки, экскаваторы, прямые долота, рашпили, кюретки и др. (рис. 231). Разнообразие инстру¬ ментов и их рабочих частей позволяет удалить зубной камень со всех поверх-

257

Рис. 231. Основные виды инструмен¬ тов для удаления зубного камня и обра¬ ботки поверхности корня:

1 - кюретка;	2 - серповидный крючок;
3 — напильник	(рашпиль); 4 — долото;

5 — крючок-«мотыга»

А Б В

Рис. 232. Инструменты для промывания и орошения тканей пародонта:

А - пустер; Б — шприц; В — водяной пистолет стоматологической установки

ностей зуба. Рабочие части инструментов должны быть острыми и соответст¬ вовать кривизне поверхности корня. Используют также инструментарий для антисептического орошения и механического вымывания остатков зубного камня, грануляций и др. (рис. 232).

При удалении зубного камня с различных групп зубов врач должен зани¬ мать по отношению к больному наиболее удобное положение. Во время удале¬ ния зубного камня с зубов верхней челюсти, вестибулярной поверхности пе-

258

редних и всех поверхностей премоляров и моляров нижней челюсти наиболее удобное положение врача — перед больным.

При удалении зубного камня с язычной поверхности нижних центральных зубов врачу удобнее находиться позади больного, голова которого несколько запрокинута назад.

Впроцессе работы врач соблюдает определенную последовательность.

1.Анализ рентгенограмм: оценка локализации, консистенции, количества поддесневого зубного камня, его топографо-анатомических связей с пародонтальными карманами, степени деструкции костной ткани альвеолы. Определе¬ ние объема работы в одно посещение.

2.Антисептическая обработка полости рта не раздражающими препарата¬ ми с помощью шприца или распыляющего устройства стоматологической установки. Особенно тщательно обрабатывают предполагаемую область вме¬ шательства и межзубные промежутки.

3.Обезболивание: анестетики и разновидность анестезии выбирают инди¬ видуально в зависимости от общего состояния больного, переносимости, характера и объема вмешательств.

4.Обработка десневого края и пришеечной области зубов йодсодержащим раствором. Кроме того, что интенсивно окрашенный зубной камень хорошо обозрим, он становится менее плотным, дополнительно дезинфицируется опе¬ рационное поле, определяются его границы и интенсивность воспаления. Раствор состоит из 12 г йодида цинка, 40 г кристаллического йода, 40 г дистил¬ лированной воды и 80 г глицерина.

Если зубные отложения довольно прочные, предварительно на участок их удаления можно положить аппликации с протеолитическими ферментами на 7-10 мин. После аппликации зубные отложения менее стойко фиксированы

кзубам (рис. 233).

Инструмент во время удаления следует прочно зафиксировать в руке в по¬ ложении писчего пера. Рабочая рука врача устанавливается на челюстях или зубах больного, а ее движения с инструментом дополнительно ограничивают¬ ся пальцами левой руки. Если зубы подвижны, их следует удерживать пальца¬ ми, противодействуя направлению силы давления рабочего инструмента, или фиксировать вдоль оси (рис. 234, 235).

Удалять зубной камень начинают с пришеечной области зуба, постепенно продвигаясь к верхушке. Для этого под камень подводят соответствующий ин¬ струмент и скользящими движениями отделяют его от твердых тканей зуба вверх или в стороны. Чтобы легче отколоть камень от зуба, иногда инструмент используют в качестве рычага, а точкой опоры служит палец (рис. 236). Снятие камня чередуют с антисептическим промыванием межзубных промежутков и пародонтальных карманов. При этом можно использовать аппарат для ваку- ум-кюретажа, с помощью которого удаляют из пародонтальных карманов мельчайшие частички зубного камня.

Зубной камень необходимо удалить со всех поверхностей зуба до тех пор, пока они не станут гладкими. При этом вместе с камнем снимаются поверхно-

17*

259

Рис. 233. Начальные этапы удаления зубного камня:

1 - фиксация зуба; II - промывание пародонтальных карманов; III — положение инструмента; IV - удаление зубного камня экскаватором; V - удаление зубного камня различными крючка¬ ми; а - направление движения инструмента; б - соотношение кривизны кюретки и зуба

260

стные слои пораженного цемента или даже дентина корня зуба (рис. 237). После удаления камня необходимо провести полирование твердых тканей зуба с помощью щеточек, резиновых чашечек и др., используя специальные пасты. Например, применяют пасту следующего состава: 10 г пемзы, 10 г глицерина, 5 капель 3% настойки йода. Можно использовать зубной порошок, мел, поро¬ шок фосфат-цемента и др. В настоящее время имеется много разновидностей профилактических паст для удаления зубных отложений и полирования поверхности корня. Полированные поверхности коронки, шейки и корня зуба необходимо покрыть фторсодержашим лаком или аппликациями реминерализующих растворов: 10% глюконата кальция, 2% натрия фторида.

Удалять камень следует очень осторожно, не травмируя дно и стенки паро¬ донтального кармана, а также слизистую оболочку десны. Несоблюдение этого

261

Рис. 235. Схема удаления наддеснево-	Рис. 236. Схема использования кюрет¬
го камня серповидным крючком	ки для удаления поддесневого камня
	и обработки поверхности корня

правила сопровождается обильным кровотечением, маскирующим операци¬ онное поле, затрудняющим дальнейшее выполнение манипуляций, и вызыва¬ ет обострение дистрофически-воспалительного процесса в пародонте.

Возникшее кровотечение можно остановить при помощи 3% раствора пе¬ рекиси водорода, гемостатической губки и других кровоостанавливающих средств.

После удаления зубных отложений проводят ревизию пародонтальных кар¬ манов, удаляют обломки камня, тщательно промывают карманы.

В зависимости от состояния пародонта на участок десны накладывают за¬ щитную пародонтальную медикаментозную повязку, которая может быть твер¬ деющей, нетвердеющей или на клеевой основе (рис. 238).

Существует также химический метод удаления зубных отложений, однако его на практике применяют редко, он сохраняет лишь свое историческое зна¬ чение. Для этих целей рекомендовали в основном невысокие концентрации (18—20%) органических кислот, которыми обрабатывали поверхность зубного камня. Возможно применение и официнальных препаратов, которые, размяг¬ чая зубные отложения, облегчают их удаление инструментами или при помощи ультразвука.

Все большее распространение получает удаление зубных отложений с по¬ мощью ультразвука. Его осуществляют специальными аппаратами, которые могут быть самостоятельными или входить в комплект универсальных стомато¬ логических установок. К. аппаратам прилагаются наборы соответствующих

262

Неправильно

Рис. 237. Рекомендуемая схема обработки поверхности корня кюреткой

263